溫病四大家學(xué)術(shù)特色思想在婦科臨床運(yùn)用探討

彭衛(wèi)東謝秀超劉曉玲

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都610075）

溫病四大家學(xué)術(shù)特色思想在婦科臨床運(yùn)用探討

彭衛(wèi)東1謝秀超1劉曉玲2

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都610075）

溫病四大家學(xué)術(shù)思想對(duì)中醫(yī)婦科學(xué)的發(fā)展有深厚的影響，其論治婦科疾病特色思想主要概括為：葉氏重視肝腎，從奇經(jīng)辨證論治婦科諸??；薛氏重視濕熱為患，從脾胃論治婦科諸證；吳氏通補(bǔ)結(jié)合，巧用劑型論治婦科雜證；王氏強(qiáng)調(diào)藥用清靈，藥食兩用調(diào)理婦科諸證。選擇溫病四大家特色學(xué)術(shù)思想作為研究對(duì)象，一方面因?yàn)閭鹘y(tǒng)中醫(yī)大家不會(huì)局限于某一科、某一病的治療，更符合中醫(yī)整體觀、辨證論治的思維；另一方面其特色學(xué)術(shù)思想廣泛適用于婦科臨床，為婦科的診療提供了新思路，值得后世醫(yī)家好好繼承。

溫病學(xué)家 婦科疾病 中醫(yī)藥療法 中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)掘

葉天士、薛雪、吳鞠通、王孟英被后世譽(yù)為“溫病四大家”，其學(xué)術(shù)成就絕不僅限于論治溫病，而是博采眾長(zhǎng)，識(shí)見(jiàn)超群，內(nèi)、外、婦、兒各科齊擅，外感、內(nèi)傷皆精。筆者仔細(xì)研讀其傳世之作，結(jié)合其臨床醫(yī)案，體會(huì)其學(xué)術(shù)思想，同時(shí)結(jié)合筆者在婦科臨床運(yùn)用的經(jīng)驗(yàn)，將其學(xué)術(shù)特色思想總結(jié)如下，希望能繼承經(jīng)典，并運(yùn)用于臨床。

1 葉氏重視肝腎，從奇經(jīng)辨證論治婦科諸病

葉氏認(rèn)為奇經(jīng)八脈與婦女的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)功能關(guān)系密切，又八脈隸于肝腎，當(dāng)肝腎虛損，精血耗乏，必然累及奇經(jīng)，即“下元之損，必累及八脈”、“肝血腎精受戕，致奇經(jīng)八脈中乏運(yùn)用之力”[1]，可認(rèn)為肝腎失調(diào)、奇經(jīng)受損，則女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)失調(diào)，所以婦科的辨證要重視肝腎、從奇經(jīng)辨證。他認(rèn)為女子正常的月經(jīng)生理需要“肝腎健”、“任脈為之擔(dān)任，帶脈為之約束，剛維蹻脈之擁護(hù)，督脈以總督其統(tǒng)攝”才能從血海而下；而當(dāng)肝腎虧虛、奇經(jīng)受損失去自我約束功能則致崩漏、月經(jīng)先后不定期、閉經(jīng)等證；另外他認(rèn)為產(chǎn)后諸癥亦與肝腎虧虛、奇經(jīng)八脈受損密切相關(guān)，如“肝腎陰虧”、“奇脈不固”、“沖脈逆，則諸脈皆動(dòng)”、“沖任督帶傷損，致陰陽(yáng)維蹻不用”等皆導(dǎo)致產(chǎn)后惡露不盡、郁冒、發(fā)熱等證。再如其論道女子帶下、癥瘕亦與肝腎、奇脈密切相關(guān)，其曰:“淋帶瘕泄，奇脈空虛……女子以肝為先天，醫(yī)人不知八脈之理。”總結(jié)起來(lái)，葉氏重視肝腎、從奇經(jīng)辨證，他認(rèn)為女子的生理、病理與肝腎、奇經(jīng)八脈的功能密切相關(guān)，可認(rèn)為奇經(jīng)為“脈海”，具有“擔(dān)任”、“約束”、“總督”、“維續(xù)”、“護(hù)衛(wèi)”、“包舉”全身陰陽(yáng)氣血的功能，既是婦女的生理重點(diǎn)，又是病變的總因。

關(guān)于肝腎失調(diào)，奇經(jīng)為病，葉氏總體將其治法概括為“陽(yáng)宜通，陰宜固，包舉形骸，和養(yǎng)脈絡(luò)”。臨床運(yùn)用原則為:“奇脈之結(jié)實(shí)者，古人必用苦辛和芳香以通脈絡(luò)，其虛者必辛甘溫補(bǔ)佐以流行脈絡(luò)，務(wù)在氣血和調(diào)，病必痊愈。”具體用法則在醫(yī)案中多有體現(xiàn)，如其在《臨證指南醫(yī)案》中，針對(duì)奇經(jīng)陽(yáng)虛所致月經(jīng)失調(diào)、產(chǎn)后諸病者，常用辛甘溫潤(rùn)的血肉有情之品補(bǔ)養(yǎng)肝腎來(lái)達(dá)到“血肉充養(yǎng)”、“通補(bǔ)奇經(jīng)”的目的，正如其論道:“精血皆有形，以草木無(wú)情之物為補(bǔ)益，聲氣必不相應(yīng)……且血肉有情，栽培人身精血”；而針對(duì)奇經(jīng)不固、下焦陰虧所致的崩漏、產(chǎn)后虛勞諸證，則多用填髓充液，靜養(yǎng)肝腎之陰法；針對(duì)奇經(jīng)陰陽(yáng)俱損，則采用滋陰與補(bǔ)陽(yáng)同用調(diào)理肝腎，以達(dá)到督任同補(bǔ)的目的，用藥則柔陽(yáng)與清潤(rùn)同進(jìn)；針對(duì)氣滯血瘀，奇經(jīng)失暢所致月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)諸證，則以疏肝理氣、宣通奇脈為主[2]。綜上所述，葉氏重視肝腎、從奇經(jīng)辨證論治婦科疾病，是其學(xué)術(shù)思想的一大特色，并且這一思想為后世廣泛運(yùn)用于臨床，影響深遠(yuǎn)。

2 薛氏重視濕熱為患，從脾胃論治婦科諸證

薛氏認(rèn)為濕熱為患所致諸病最廣，正如朱丹溪所云:“濕熱為患，十之八九”，不僅包括溫病濕溫證，也包括內(nèi)傷雜病諸證，尤其是在南方地區(qū)，如《醫(yī)方考》云:“東南卑下之區(qū)，十病九濕”，所以薛氏認(rèn)識(shí)到濕熱為病的特點(diǎn)，總結(jié)出中醫(yī)歷史上唯一一部以濕熱為患的專著《濕熱論》，故深入研習(xí)研究薛氏之作，頗有臨床價(jià)值[3]。雖然薛氏有關(guān)“濕熱”的思想多運(yùn)用于外感濕熱病中，但借鑒其思想，對(duì)中醫(yī)婦科的診療亦具有重要意義。尤其是針對(duì)四川盆地的婦科醫(yī)生，一則因?yàn)闈駸峋哂小巴愊嗾佟币赘袐D女的特性；另則是因?yàn)閶D女多有因經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的生理，易失于調(diào)理，導(dǎo)致脾胃受損，正如薛氏論道:“濕熱病屬陽(yáng)明太陰經(jīng)者居多”、“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”；又謂“或先因于濕，再因饑飽勞役而病者，亦屬內(nèi)傷挾濕，標(biāo)本同病”，所以四川盆地婦女易感濕熱病，臨床主要見(jiàn)帶下病、月經(jīng)病、婦人腹痛、癥瘕等病中，臨床癥狀主要表現(xiàn)為帶下黃臭、月經(jīng)淋漓不盡、小腹墜痛、附件囊腫等，所以在婦科臨床中常常需要重視濕熱為患。

對(duì)于婦科濕熱證，臨床治法則多尊崇薛氏之法，從脾胃論治，具體治法首先要辨濕熱孰輕孰重，針對(duì)濕重于熱之證，常需辛散開(kāi)達(dá)氣機(jī)，用藥多以桂枝、厚樸、半夏、菖蒲、草果等，使氣機(jī)得行，濕邪得化，則濕熱自去；針對(duì)熱重于濕之證，則宜清胃降逆，如蘇葉、黃連、梔子、芒硝、大黃之類，則濕熱外出而解；針對(duì)濕熱并重之證，則清利并用，如用蔻仁、半夏、干菖蒲、六一散等化利濕熱，增連翹、綠豆衣清熱之功，使?jié)駜山?；而針?duì)濕熱后期對(duì)濕邪余邪未凈，脘中微悶，知饑不食諸證，則選用薛氏五葉蘆根湯，輕清宣上，化濕利下?？傊κ弦云⑽笧闈駸嶂∽冎行?，因?yàn)闈裥跋矀?，致運(yùn)化失司，熱多傷肺胃之津，久之則脾胃氣陰兩傷，故治療濕熱證要時(shí)刻兼顧脾胃的特色思想，這一特色思想被廣泛運(yùn)用于婦科臨床，尤其是在治療纏綿難愈的盆腔炎性疾病中。

3 吳氏通補(bǔ)結(jié)合，巧用劑型論治婦科雜證

吳氏強(qiáng)調(diào)“通補(bǔ)結(jié)合”、“巧用劑型”的思想在其著作中廣泛被體現(xiàn)，其認(rèn)為在補(bǔ)之前需要看有無(wú)實(shí)邪，先加以通，因?yàn)橥転a濁、通能祛邪，如其論道“虛損有應(yīng)補(bǔ)者，先查有無(wú)實(shí)癥，礙手與否。如有實(shí)癥礙手，必當(dāng)先去除其實(shí)。不然，虛未能補(bǔ)，而實(shí)癥滋長(zhǎng)矣?！?/p>

而在婦科的治法中，常常涉及到“補(bǔ)法”，如“補(bǔ)氣血”、“補(bǔ)肝腎”、“補(bǔ)沖任”等，這時(shí)就需要運(yùn)用到吳氏的思想。具體臨床治法，如其在《醫(yī)醫(yī)病書(shū)》中論道:“時(shí)人悉以黃芪、地黃等呆笨之藥為補(bǔ)，少涉流動(dòng)之品便謂之消導(dǎo)。不知補(bǔ)五臟補(bǔ)以守，補(bǔ)六腑補(bǔ)以通，補(bǔ)經(jīng)絡(luò)、筋經(jīng)亦補(bǔ)以通也，補(bǔ)九竅亦補(bǔ)以通”，多強(qiáng)調(diào)通補(bǔ)結(jié)合的思想。具體臨床治療中，如其在治療婦科痛經(jīng)、癥瘕、月經(jīng)不調(diào)病中，多先用香附、青皮、川楝子、旋覆花、吳茱萸、小茴香、當(dāng)歸、降香、琥珀等調(diào)氣活血通絡(luò)，再用鹿茸、沙蒺藜、肉蓯蓉、小茴香、補(bǔ)骨脂、川萆薢、當(dāng)歸、炙龜版、紫石英、枸杞子、烏賊骨、桑螵蛸、牡蠣、杜仲炭等補(bǔ)益肝腎，達(dá)到“通補(bǔ)兼施”之目的[4]。

在婦科臨床診療中，因病情的不同，常需要運(yùn)用不同的劑型治療，這一點(diǎn)上吳氏的思想值得推廣，如其在治療婦科諸證中，常根據(jù)病情選擇劑型，如治療婦科癥瘕則選丸劑以緩緩磨之；治療婦科久病、虛損不足諸證，則多選用膏劑，從緩治，如其論道:“專翕取乾坤之靜，多用血肉之品，熬膏為丸，從緩治”；而針對(duì)新病、重急癥則多采用湯劑，其論道:“蓋湯者，蕩也，其力甚猛，宜新病，不宜久病?！笨傊?，吳氏強(qiáng)調(diào)通補(bǔ)結(jié)合、巧用劑型的思想是符合中醫(yī)婦科臨床的，應(yīng)被廣泛運(yùn)用，一者因?yàn)椤巴ㄑa(bǔ)結(jié)合”的思想更適合于當(dāng)今婦女普遍營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的社會(huì)，另一方面根據(jù)不同的病情選擇不同的劑型，更有利于中醫(yī)藥的發(fā)展，節(jié)約中醫(yī)藥資源。

4 王氏強(qiáng)調(diào)藥用清靈，藥食兩用調(diào)理婦科諸證

王氏臨床立方遣藥，繼承了溫?zé)釋W(xué)派貴在輕靈的用藥思想，多以輕清平淡之劑治療，中病即止，反對(duì)過(guò)用升散溫補(bǔ)香燥之劑，體現(xiàn)出“輕能祛濁”的特色。這一思想被廣泛運(yùn)用于婦科臨床，他強(qiáng)調(diào)調(diào)理重在恢復(fù)機(jī)體的氣機(jī)，其論曰“氣貴流通，而邪氣擾之則周行窒滯，失其清虛靈動(dòng)之機(jī)，反覺(jué)實(shí)矣。惟劑以清靈，則正氣宣布，邪氣潛消，而窒滯自通，誤投重藥，不但已過(guò)病所，病不能去，而無(wú)病之地，反無(wú)遣克伐”，體現(xiàn)出清靈的特性；另外他臨床反對(duì)過(guò)用溫補(bǔ)之劑，所謂“藥惟對(duì)證，乃克愈病，病未去而補(bǔ)之，是助桀也。病日加而補(bǔ)益峻，是速死也……世故先熟，不須辨證，補(bǔ)可媚人，病家雖死不怨……所謂藥貴對(duì)證，而重病有輕取之法……”；同時(shí)他亦強(qiáng)調(diào)中病即止，過(guò)用藥物必耗損正氣的特點(diǎn)[5]。以上思想在其醫(yī)案中被一一體現(xiàn)。具體臨床遣方用藥則別具匠心，首先選方藥味較少、藥量較輕，用藥多用沙參、石斛、生地、白芍、百合、麥冬、花粉、菖蒲、枸杞等清靈之劑為基礎(chǔ)，隨證加減。

另外，王氏在臨床治療中，強(qiáng)調(diào)藥食兩用，因?yàn)槭澄镉小靶宰钇胶?，味不惡劣”的?yōu)勢(shì)，常?！八庉p食重”、“以食帶藥”、“食為藥引”，如其在《隨息居飲食譜》中不僅論述了食療的理論，還列舉了一系列食療方，如其著名的 “天生甘露飲”、“天生復(fù)脈湯”、“天生白虎湯”、“加味三豆飲”等；在婦科疾病診療中，如久病胃虛不納藥者，以陳倉(cāng)米湯煎藥為引；治療婦科失血血虛者，用羊肉湯煎藥；針對(duì)陰虛夾濕者，以生藕汁煎藥，其充分將藥食結(jié)合起來(lái)運(yùn)用，取其長(zhǎng)而避其短，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)；另外強(qiáng)調(diào)藥用輕而食用重的特點(diǎn)，如藥取幾分、數(shù)錢，而食常用一兩到數(shù)兩，常是藥物的幾十倍，充分體現(xiàn)其重視機(jī)體自身調(diào)理的特點(diǎn)?？傊跏嫌盟幥遢p，既可防其滋膩，又可祛邪外達(dá)，體現(xiàn)出了其“輕可去沉疾”的思想，再則藥食兩用，既可防減少藥物的偏性，又可固護(hù)正氣，尤其適用于婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的特殊時(shí)期，所以王氏學(xué)術(shù)思想被廣泛運(yùn)用于婦科臨床。

5 結(jié)語(yǔ)

經(jīng)過(guò)上述論述，筆者將“溫病四大家”論治婦科疾病特色思想總結(jié)為以上幾個(gè)方面，然而只是其學(xué)術(shù)思想的冰山一角而已，其作為溫病學(xué)派的大家，不僅擅長(zhǎng)溫病，而且也對(duì)其他內(nèi)、外、婦、兒科有獨(dú)特的見(jiàn)解。筆者選擇其作為研究對(duì)象，一方面是因?yàn)閭鹘y(tǒng)中醫(yī)大家不會(huì)局限于某一科、某一病的治療，更符合中醫(yī)整體觀、辨證論治的思維；另一方面其特色學(xué)術(shù)思想廣泛適用于婦科臨床，為婦科的診療提供了新思路，值得后世醫(yī)家好好繼承。

[1] 王繼明，倪世秋.葉天士奇經(jīng)病證用藥特色探析.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2005，11（10）：776

[2] 黃英志.葉天士醫(yī)學(xué)全書(shū).北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：267

[3] 王輝武.略談《濕熱病篇》的學(xué)術(shù)特點(diǎn).成都中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1982，2：16

[4] 彭衛(wèi)東，謝秀超，劉曉玲.吳鞠通論治婦科疾病特色思想探析.四川中醫(yī)，2014，32（10）：20

[5] 謝秀超，彭衛(wèi)東.王孟英婦科調(diào)經(jīng)學(xué)術(shù)思想探討.江蘇中醫(yī)藥，2014，46（2）：6

編輯：傅如海

R271.1

A

1672-397X（2015）05-0015-03

彭衛(wèi)東（1967—），男，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)婦科炎性疾病。pengweidong 514@sina.com

2014-12-12