LASIK術后干眼癥的中西醫(yī)治療進展

★ 盧玉燕 易昀敏 洪亮 (．江西中醫(yī)藥大學03級碩士研究生 南昌330006 ．江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌330006)

近視激光矯治手術自誕生之日起，便受到了許多人的青睞。隨著技術的不斷發(fā)展，近視激光手術也在不斷進步。其中準分子激光原位角膜磨鑲術(LASIK)的出現(xiàn)讓更多近視眼患者通過近視激光術摘掉了眼鏡的機會。但是LASIK術后造成的眼表組織損傷、角膜神經(jīng)的受損和淚膜穩(wěn)定性的改變及使用糖皮質(zhì)激素滴眼液對淚膜的損害，使術后早期干眼患者明顯增多［1］，此類患者常主訴眼部干燥、有異物感、燒灼感、畏光、視物模糊、視疲勞等不適，是術后常見的并發(fā)癥之一。

中醫(yī)學將干眼癥可歸屬“神水將枯”“燥癥”等范疇，又稱“白澀癥”。《審視瑤函·卷五》謂:“干干澀澀不爽快，渺渺蒸蒸不自在，奈因水少津液衰，莫待枯干光損害”。隋·巢元方《諸病源候論》專設“目澀候”分析了其致病原因:“目，肝之外候也……上液之道……其液竭者，則目澀?！惫手嗅t(yī)學認為干眼癥的基本病機是津液的生成不足與津液輸布的異常。目失淚水濡養(yǎng)而生燥，導致干眼癥的發(fā)生。

現(xiàn)將LASIK術后干眼癥近幾年的治療概況報告如下。

1 中醫(yī)治療

1．1 辨證治療 曾自明等［2］將行準分子激光原位角膜磨鑲術術后肝郁化火型干眼癥患者106例212眼患者隨機分為2組。對照組49例98眼使用淚然(右旋糖酐羥丙甲纖維素滴眼液)，每天滴眼3次;瀟萊威(羧甲基纖維素鈉滴眼液)，每天睡前滴眼1次。治療組57例114眼在治療組的基礎上口服清肝解郁、養(yǎng)血活血、滋陰潤目中藥顆粒劑(牡丹皮、梔子、柴胡、當歸、白芍、茯苓、白術、薄荷、菊花、密蒙花各10g，生地黃15g，紅花、甘草各6g)，每天分早晚2次口服。2組均治療2周。結果治療組SIt、BUT、FL值改善較對照組更顯著(P＜0．05)。治療組療效優(yōu)于對照組。

1．2 專方治療 賽自金等［3］采用除風益損湯(當歸、川芎、生地黃、赤芍、白芍、防風、木賊、前胡、藁本、車前子)治療LASIK術后的干眼癥，該方能夠促進近視眼手術后角膜傷口修復及角膜上皮的愈合，有利于減輕干眼癥的發(fā)生，具有除風益損、明目益視的作用，結果治療組總有效率96．67%，對照組79.37 %。

1．3 中藥濕熱敷 郭晟金等［4］對86例LASIK術后干眼癥患者予中藥濕熱敷，將處方(野菊花、黃芩、薄荷、桑葉、紅花、構杞子、玄參、麥冬、生地黃、薄荷后下)水煎成藥汁，將紗布浸入藥汁后敷于患者眼瞼表面，用蒸汽噴霧器蒸汽噴于雙眼紗布表面，持續(xù)20min，每日1次．治療期間仍按常規(guī)滴用玻璃酸鈉眼液．結果86例患者經(jīng)治療均痊愈，63例治療2次而愈，21例治療3次而愈，2例治療1周而愈，平均療程2．3天。

1．4 藥物熏蒸 宋立等［5］將55例干眼癥確診患者分為治療組(中藥超聲涼霧組)和對照組(玻璃酸鈉滴眼液組)，對照組用玻璃酸鈉滴眼液治療，點雙眼，每天3次。治療組用中藥超聲涼霧法治療，將自擬方(麥冬、石斛、白芍、北沙參、冰片)煎湯取汁200ml，放入超聲霧化器，利用其產(chǎn)生的蒸汽薰眼，雙眼交替熏治20min，每只眼睛10min，每天1次。結果在中醫(yī)西醫(yī)癥候總體療效方面，治療組的療效優(yōu)于對照組。曾自明等［6］將49例(98眼)LASIK術1個月后確診為干眼癥且經(jīng)中西藥物常規(guī)治療臨床療效不滿意的患者分為對照組22例(44眼)和治療組27例(54眼)，對照組采用羥糖甘滴眼液，每日3次，羧甲基纖維素鈉滴眼液，每日睡前1次，治療組采用中藥熏眼結合內(nèi)服中藥配方顆粒治療，將中藥飲片菊花、麥門冬、薄荷、葛根、金銀花、玄參、密蒙花、紅花、沸水沖泡，熏蒸雙眼和淚腺部位，每日3次，每次15min，同時服用中藥配方顆粒(生地黃、當歸、白芍、天門冬、麥冬、地骨皮、知母、牡丹皮、紅花、人參、甘草、菊花、薄荷)口服，每日一劑。結果治療組總有效率為64．8%，對照組為38．6%。

2 中西醫(yī)結合治療

2．1 西醫(yī)結合中藥治療 曾自明等［7］將辨證為肺陰不足型的準分子激光原位角膜磨鑲術后干眼患者207例414眼，隨機分為治療組和對照組各106例212眼和101例202眼，對照組用羥丙基甲基纖維素滴眼液和羧甲基纖維素鈉滴眼液，羥丙基甲基纖維素滴眼液每日滴眼3次，同時羧甲基纖維素鈉滴眼液每日睡前滴眼1次，治療組在對照組的基礎上口服中藥配方顆粒劑(生地、當歸、白芍、天冬、麥冬、地骨皮、知母、丹皮、紅花、人參、甘草、菊花、薄荷)溫開水沖服，每日分早晚2次，治療2周，結果治療組總有效率為86．79%，對照組總有效率58.41%。

2．2 西醫(yī)結合針刺治療 曾自明等［8］將LASIK術后干眼癥患者56例104眼隨機分為治療組和對照組，對照組24例48眼單用人工淚液滴眼，同時使用淚然和羧甲基纖維納兩種，淚然每天雙眼滴3次，羧甲基纖維納每天睡前滴雙眼1次，治療組在對照組的基礎上采用針刺治療，主穴取瞳子髎、睛明、迎香、攢竹、四白、太陽，配穴取三陰交、太溪、足三里、血海。10天后，記錄患者治療前后干眼自覺癥狀，裂隙燈下觀察淚膜破裂時間(BUT)、淚液分泌試驗(SIt)、熒光素染色(FL)情況，結果，總有效率治療組為62．5%，對照組為33．3%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)．高衛(wèi)萍等［9］將干眼癥患者56例分為針刺組、西藥組各28例。針刺組采用睛明、攢竹、絲竹空、瞳子髎、太陽穴眼周穴位針刺治療，日治療1次，每周6次，周日休息，共治療4周。西藥組給予右旋糖酐70羥丙甲纖維素滴眼液，外用滴眼，每次1～2滴，每日3次，共治療4周。結果針刺組在改善淚膜破裂時間、淚液流量、眼部癥狀積分方面優(yōu)于西藥組(均P＜0．01)。

3 西醫(yī)治療

3．1 藥物治療

3．1．1 單純?nèi)斯I液治療 譚業(yè)雙等［10］認為聚乙二醇滴眼液治療LASIK術后干眼癥具有良好的臨床療效，聚乙二醇滴眼液可促進LASIK術后淚膜的恢復，顯著緩解其干眼癥狀。其能針對干眼癥患者淚膜不同程度的酸堿值調(diào)整為凝露狀，持久地覆蓋在受損角膜表皮細胞，讓兩者結合而形成“持久保護膜”。從而促進受損細胞自行修補、生長、復原。張幼梅［11］將LASIK術后干眼癥患者114例(228眼)隨機分為治療組和對照組各57例(114眼)，對照組給予0．1%玻璃酸鈉滴眼液點雙眼，每日4次，觀察組給予聚乙二醇滴眼液進行治療，每日4次，觀察兩組的淚膜破裂時間和淚液分泌試驗的變化，結果觀察組臨床總有效率為96．49%，對照組的臨床總有效率81．85%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。觀察組治療后的淚膜破裂時間和淚液分泌試驗增加更為明顯。

3．1．2 人工淚液結合凝膠治療 鄒廣程等［12］將LASIK手術后發(fā)生干眼癥的單純近視及近視散光患者76例(152只眼)，采用自身對照法，每例隨機選取一只眼為治療組給予小牛血去蛋白提取物眼用凝膠滴眼，每天4次，另一只眼為對照組給予0．1%玻璃酸鈉滴眼液滴眼，每天4次，共12周，結果治療組的眼部不適主訴、熒光素染色分級明顯低于對照組，淚膜破裂時間明顯高于對照組。賈驥等［13］將進行LASIK治療的近視110例患者，排除干眼癥。隨機分為實驗組和對照組，每組55例，除外其他正常給藥外，術前3天到術后1個月實驗組給予貝復舒加玻璃酸鈉滴眼液，4次/日點眼。對照組只給予玻璃酸鈉滴眼液4次/日點眼。術后2周復查，實驗組出現(xiàn)上皮熒光著色的只有1例，而對照組出現(xiàn)9例。實驗組的有效率為98．1%，對照組的有效率為83．6%。陸巖等［14］對466例(932只眼)擬行LASIK治療的近視患者，通過篩查，術前對輕、中度干眼(155)患者給予圍手術期維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠點眼，每日4次，用藥2周后實行手術，術后第1天起常規(guī)雙眼用0．1%氟米龍滴眼液滴眼，4次/d，每周遞減1次，可樂必妥滴眼液點眼，4次/d，連續(xù)1周;維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠點眼，4次/d，用藥1個月，結果術后7d及1、3、6個月做淚膜相關檢查并診斷為干眼癥的眼數(shù)分別為69只眼、52只眼、26只眼、7只眼，說明維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠可以有效預防及治療LASIK術后干眼癥。吳陽［15］將干眼癥患者72例(144只眼)隨機分為治療組和對照組，每組各36例，對照組用玻璃酸鈉眼液滴眼，治療組在對照組的基礎上加用維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠聯(lián)合治療，治療組每日給予維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠滴眼，每日3次;玻璃酸鈉眼液滴眼，每日3次．對照組36例應用玻璃酸鈉眼液滴眼，每日3次．觀察用藥前及用藥后1個月患者主觀癥狀積分、淚液分泌試驗、淚膜破裂時間、角膜熒光素染色等檢查。結果治療組有效率為100%，對照組有效率為43%。韋志偉等［16］對LASIK術后干眼癥患者80例(160只眼)，隨機分為觀察組和對照組，每組40例(80眼)，對照組采用常規(guī)治療加用玻璃酸鈉滴眼液滴眼，觀察組加用羥糖甘滴眼液和重組牛堿性成纖維生長因子眼用凝膠滴眼，均治療30d，結果治療后兩組淚膜破裂時間(TBUT)、淚液分泌試驗(SIt)測定值均較治療前明顯改善，觀察組改善更為明顯(P＜0．05);觀察組自覺癥狀療效及BUT、SIt、熒光素角膜染色(FL)評價療效均明顯優(yōu)于對照組(P＜0．05)。

3．1．3 非甾體抗炎藥治療 馬玲等［17］對進行LASIK手術的66例(132眼)患者，在術后常規(guī)用藥基礎上，左眼只使用人工淚液，右眼加用1g/L普拉洛芬滴眼液，進行自身對照研究，結果得出LASIK術后聯(lián)合使用人工淚液和非甾體類抗炎藥有藥物的協(xié)同作用，對于LASIK術后干眼的發(fā)生比單純使用人工淚液者在癥狀、體征和淚液分泌試驗等指標上有明顯的改善，能切實提高患者的術后視覺質(zhì)量及生存質(zhì)量。但長期應用1g/L普拉洛芬滴眼液對角膜上皮存在毒性作用，不宜長期使用，通常為術后1個月。

3．1．4 激素治療 張志華［18］將60例均為男性LASIK術后干眼癥患者隨機分為對照組和治療組各30例，對照組患者應用玻璃酸鈉滴眼液進行治療，4～6次/d;治療組在對照組的基礎上增加0．02%氟米龍滴眼液治療，玻璃酸鈉滴眼液4～6次/d，氟米龍滴眼液3次/d，觀察對比兩組患者經(jīng)治療4周后的療效，結果研究組患者顯效22例，有效7例，無效者1例，總有效率96．7%;對照組患者顯效10例，有效6例，無效14例，總有效率為53．3%。

3．1．5 復方制劑治療 姜紅曉等［19］將接受LASIK術的近視患者56例112眼，隨機分為試驗(30例60眼)，對照組(26例52眼)，術后兩組患者除使用相同劑量的糖皮質(zhì)激素滴眼液外，試驗組術后1d起滴用術后滴用施圖倫眼液，對照組術后滴愛麗眼液，均為每日3次，治療周期為1個月，結果證實可有效的改善角膜上皮病變，增加淚膜破裂時間，保持角膜的濕潤。

3．2 手術治療 劉睿等［20］采用23例(46只眼)擬行LASIK手術且術前伴有輕到中度干眼患者，術后應用VisiPlug淚道栓進行淚道栓塞。術后患者干眼癥狀明顯減輕，SIt和BUT明顯增加和延長，人工淚液使用頻次下降。洪穎等［21］將行LASIK術治療，術前伴輕、中度干眼癥的患者41例82眼．采用自身對照法患者的兩眼隨機分組，術前一眼采用單純藥物治療(對照組)，另一眼采用可吸收上、下淚小點栓塞結合藥物治療(試驗組)，結果發(fā)現(xiàn)術后1周時，試驗組的淚液分泌量和角膜熒光素染色情況均優(yōu)于對照組，淚小點栓塞保存了淚液，減少了LASIK手術對淚腺、眼表功能單位的影響。陶愛平等［22］選取LASIK術后2～4周時，確診為干眼癥患者40例(80眼)，隨機分成2組，治療組20例40眼使用VisiPlug栓塞雙側下淚小管，并根據(jù)患者干眼癥狀酌情使用人工淚液，對照組20例40眼僅使用人工淚液，結果發(fā)現(xiàn)所有淚小管栓塞術后的患者干眼癥狀和體征均明顯減輕，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，淚小管栓塞能有效地改善LASIK術后患者的干眼癥狀，提高患者的視覺質(zhì)量。

3．3 其他治療 唐九豐等［23］將72例行LASIK術式患者隨機分為A，B，C三組，每組24例術后進行治療，A組手術后不進行抗干眼癥處理，B組給予貝復舒滴眼液，C組術后給予超聲霧化甲鈷胺治療，結果C組的淚膜破裂時間，淚液分泌量，角膜中央?yún)^(qū)新生神經(jīng)纖維面積明顯優(yōu)于其他兩組。

4 結論與展望

由于LASIK術后造成的干眼癥主要是由于術中角膜受到損傷和術后用藥的副作用造成，包括角膜的神經(jīng)叢完整性收到破壞，角膜的上皮微絨毛收到損傷，淚膜的涂布障礙、眼瞼的結構破壞以及瞬目功能異常、圍手術期不恰當?shù)挠盟幖又匕Y狀和體征。目前西醫(yī)治療由近視激光LASIK術后造成的干眼癥主要以人工淚液為主。中醫(yī)通過辨病與辯證結合，可調(diào)節(jié)機體免疫力，刺激淚液的分泌，減輕術后炎性反應，同時，中西結合治療可縮短LASIK術后干眼癥病程。并能減少復發(fā)，達到標本兼顧的目的。然而，中藥通過何種機理促進淚液分泌還有待進一步研究，而且臨床上仍存在診療標準與療效判斷標準不統(tǒng)一，不便于相互對比和客觀指標少等問題，今后應重點制定統(tǒng)一的診斷標準，深入探討中藥與免疫的聯(lián)系，針對不同體質(zhì)、病因病機確定最佳的治療方案，以更好地應用于臨床。

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