舌診在慢性胃炎診治中的應用*

舌診在慢性胃炎診治中的應用*

★鄧露露丁成華*孫悅鄭紹勇李偉張偉陳鈴

(江西中醫(yī)藥大學南昌 330004)

摘要：闡述慢性胃炎舌象變化在臨床診治中的作用。認為舌象變化與慢性胃炎的分型辨證、病情的輕重、預后的吉兇關聯(lián)密切，舌診對慢性胃炎診治有重要臨床參考價值，值得深入研究與探索。

關鍵詞：舌象；慢性胃炎；胃黏膜相；幽門螺旋桿菌感染；實驗研究

舌診是中醫(yī)獨具特色的診察方法,是辨證論治的重要依據(jù)[1]。中醫(yī)學認為“舌為脾胃之外候”“苔乃胃之明證”，舌象與脾胃功能密切相關。故脾胃生理、病理的變化皆可在舌象上迅速、靈敏地反映出來，成為臨床診治的重要依據(jù)。慢性胃炎是臨床發(fā)病率較高的消化系統(tǒng)疾病之一，舌象變化是本病“司外揣內(nèi)”重要的臨床表征和客觀依據(jù)。

1 舌象與慢性胃炎西醫(yī)分型

不同類型的慢性胃炎在其舌象上的反應有所不同。俞亞琴等[2]研究178 例慢性胃炎患者發(fā)現(xiàn)，淺表性胃炎以淡白、淡紅舌，白膩、薄白苔為主，萎縮性胃炎多見紅、暗紅舌，少苔、無苔，而膽汁反流性胃炎以青紫、暗紅舌，厚膩苔居多。李萍等[3]研究657例慢性淺表性胃炎患者發(fā)現(xiàn)，單純型淺表性胃炎患者舌質(zhì)以紅舌比例最高，舌苔以黃厚苔最高，而淡舌及薄黃苔占比例均最低。王長洪等[4]臨床觀察10216例胃病患者舌象變化，得出慢性淺表性胃炎舌質(zhì)以暗紅舌出現(xiàn)率最高，其次為紅舌，舌苔多為薄黃苔、黃膩苔，慢性萎縮性胃炎舌質(zhì)以淡舌為主，舌苔以薄黃苔出現(xiàn)最多，糜爛性胃炎以紅舌，黃膩苔、薄黃苔出現(xiàn)率最高。張志明[5]亦發(fā)現(xiàn)，糜爛性胃炎患者以舌紅苔黃的實熱證居多，依次為舌淡苔黃的寒熱夾雜證，舌淡苔白滑的虛寒證，以及舌質(zhì)紫暗的瘀血證和舌紅少苔的陰虛證。

2 舌象與慢性胃炎中醫(yī)辨證

2003年中國中西醫(yī)結(jié)合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會在重慶制定的《慢性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合診治方案》[6]將其證型分為五型，其中不同證型舌象分別為：脾胃虛弱型的舌質(zhì)淡紅，苔薄白或白，或有齒痕；肝胃不和型的舌質(zhì)淡紅，苔薄白或白厚；脾胃濕熱型的舌質(zhì)紅，邊尖深紅，苔黃厚或膩；胃陰不足型的舌紅少津或有裂紋；胃絡瘀血型的舌質(zhì)暗紅或紫暗，或有瘀斑。許家佗等[7]觀察166例慢性胃炎患者舌象，發(fā)現(xiàn)各證型不僅有《慢性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合診治方案》中的舌象表現(xiàn)，其中脾胃虛弱型還有一定數(shù)量濕滑苔表現(xiàn)；胃陰不足型也有少量的黃、白苔表現(xiàn)；肝胃不和型亦有一定的燥糙苔；脾胃濕熱型可有部分白苔；胃絡瘀血型還出現(xiàn)淡白舌，舌下瘀血，苔白厚膩，質(zhì)地濕滑。徐姍[8]將慢性胃炎分為虛實辨證，虛證中脾胃氣虛或脾胃陽虛，舌象為淡白或淡嫩舌，苔薄白潤；胃陰虛，舌紅嫩或紅絳，少苔或中剝；氣陰兩虛，舌淡紅或紅而胖嫩，邊有齒痕，苔少。實證中的濕濁，舌苔為白膩、黃膩、灰黑膩；瘀血，舌質(zhì)為色紫，有瘀點、瘀斑，舌下絡脈瘀紫。

3 舌象與慢性胃炎胃鏡象

中醫(yī)學認為舌為胃之鏡，而胃鏡檢查可視為中醫(yī)望診的延伸。葉文亭[9]通過比較分析16800例消化疾病患者的中醫(yī)舌、脈象特點與規(guī)律, 制定參考指標，給予初步模擬內(nèi)鏡診斷，發(fā)現(xiàn)與消化內(nèi)鏡下診斷完全一致占74.5%，基本一致占20.7%，總準確率為95.2%。

辛芳[10]研究208例非萎縮性胃炎發(fā)現(xiàn)，胃鏡象以黏膜紅斑為主者,舌質(zhì)以淡紅舌，薄白苔為主;胃鏡象以黏膜水腫為主,舌質(zhì)則以淡白舌為主;黏膜血點或糜爛以及黏膜粗糙為主要表現(xiàn)者,舌質(zhì)多為紅絳舌或紫暗舌，舌苔多為薄黃苔及黃厚苔；胃鏡象以黏膜充血為主,舌苔則以白厚苔為主。高偉偉[11]在170 例慢性胃炎患者中發(fā)現(xiàn)，胃鏡象以糜爛為主者，舌苔以黃厚苔為主，占本組的 53.84%；胃鏡象以黏膜充血為主，舌苔則以薄黃苔為主。張氏[12]觀察發(fā)現(xiàn)，單純淺表性胃炎組其舌質(zhì)以紅舌和淡紅舌為主；慢性淺表性胃炎(CSG)伴反流組紅舌、黯紫舌比例最高；CSG伴糜爛組絳紅舌比例最高；CSG組絳紅舌、黯紫舌比例最低，舌苔分布以白苔、厚苔所占比例為多。其中CSG伴反流組薄苔比例最高，CSG組最低。張志明等[13]認為，萎縮性胃炎以正常的淡紅舌多見，在舌質(zhì)胖嫩上較其他類型低，具有舌形瘦小的特征。劉興山等[14]研究發(fā)現(xiàn)，慢性萎縮性胃炎(CAG)以紅、暗紅舌為主，說明胃黏膜損傷程度較重，病情較重，病程相對長。然而本課題組[15]認為，舌淡苔薄或剝脫亦為慢性萎縮性胃炎的舌診特征。其胃鏡象多表現(xiàn)黏膜局灶性蒼白區(qū)，黏膜下血管透見，且以黏膜變薄、皺襞變淺，分泌物減少為特征，這與淡舌的表現(xiàn)及薄苔剝脫苔多見相一致。

慢性胃炎病勢、病情不僅可從舌苔的顏色、厚薄推斷，還可從舌質(zhì)判斷。許氏[16]認為，慢性胃炎患者舌質(zhì)正?；蛏嗟?，苔薄白或苔薄黃膩者多為輕癥；舌紅苔黃厚膩者多為重癥。且舌苔黃厚與胃部的炎癥成正比，胃炎轉(zhuǎn)為萎縮性時，舌苔逐漸消退而轉(zhuǎn)白、光剝或中剝。汪金貴[17]研究發(fā)現(xiàn)，慢性胃炎患者痊愈者其胃鏡象黏膜潮紅、血管顯露均消失，黏性分泌物減少、稀薄，舌象皆由紅舌黃膩苔或白厚膩苔轉(zhuǎn)變?yōu)榈t舌、薄白苔。其中治療顯效或有效者其胃鏡象黏膜潮紅、血管顯露、分泌物增多現(xiàn)象較入院時明顯減輕，舌象亦由黃膩苔或白厚膩苔轉(zhuǎn)變?yōu)楸∧佁Γ蛉嗄佁D(zhuǎn)為部分薄膩苔。張志明[12]發(fā)現(xiàn)，在慢性淺表性胃炎、慢性糜爛性胃炎與慢性出血性胃炎病情演變過程中，隨著苔厚指數(shù)的增大，充血指數(shù)也相應增加，胃炎程度一般由輕變重而演變成萎縮性胃炎。

本課題組[15]研究認為，慢性胃炎病勢、病情可從舌象判斷。其中慢性萎縮性胃炎患者中若病邪入里、由輕變重，病勢發(fā)展，其苔色可從白轉(zhuǎn)黃、黃轉(zhuǎn)為灰黑，苔質(zhì)由薄轉(zhuǎn)厚、潤轉(zhuǎn)燥；病邪漸退，病情好轉(zhuǎn)，多由黃轉(zhuǎn)白、燥轉(zhuǎn)潤；若邪熱入營血，有傷陰、血瘀之勢，其舌色可從淡紅轉(zhuǎn)為紅、紅絳或紫，或舌面有芒刺、裂紋；若陽氣受傷，病情由輕轉(zhuǎn)重，病進，則淡紅舌轉(zhuǎn)為淡白，舌體胖嫩有齒痕。以上提示舌象對判斷慢性胃炎療效及病情的進退變化有一定的臨床參考價值。

4 舌象與慢性胃炎幽門螺桿菌(Hp)感染

脾胃濕熱、正氣不足是Hp感染的重要病理基礎[18-19]，而中醫(yī)的舌象變化與幽門螺桿菌感染聯(lián)系密切,故慢性胃炎 Hp 感染舌象可多見于淡紅舌或淡白舌、黃膩苔。有研究[20-21]發(fā)現(xiàn)，慢性胃炎 Hp 感染率由高到低的舌苔類型依次為黃膩>薄黃>白膩>剝脫>薄白，其中薄黃和黃膩苔與薄白苔 Hp 感染率對比有統(tǒng)計學意義。黃銘涵等[22]研究發(fā)現(xiàn)，慢性淺表性胃炎患者Hp感染舌質(zhì)以淡紅舌居多，舌苔多見于薄白和薄黃苔。其中Hp感染率順序依次為紫黯舌>紅舌>淡白舌>淡紅舌；黃膩苔>白膩苔>薄黃苔>薄白苔。說明慢性胃炎 Hp感染與濕熱密切相關。其中紫黯舌Hp感染率高,但在CSG患者出現(xiàn)率僅占3.3%。而淡白舌的Hp感染率達57.1%,與總樣本 Hp 感染率比較有統(tǒng)計學意義，顯示正氣不足、脾胃虛弱也是Hp感染與存活的重要因素之一。也有研究[23]認為，慢性胃炎Hp感染與黃膩苔、齒痕舌無顯著相關性,而與淡舌有一定相關性。然而謝氏[24]認為，慢性胃炎患者淡白舌Hp陰性率明顯大于陽性率。

5 舌象與慢性胃炎生化實驗

舌苔上皮細胞化分學成分可作為慢性胃炎臨床辨證的客觀參考指標之一。郭氏等[25]發(fā)現(xiàn)，慢性胃炎脾氣虛弱組、濕濁中阻組、濕濁中阻合并脾氣虛弱組中葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-ZPDH)、琥珀酸脫氫酶(SDH)活性降低，脾氣虛弱組糖原(PAS)最高,肝郁氣滯合并肝胃郁熱組PAS最低。這可能與脾氣虛弱,運化不健,氣血生化不足；水濕內(nèi)停,遏阻脾氣,脾不升清,不得輸布精微物質(zhì),引起細胞營養(yǎng)物質(zhì)來源匱乏、酶蛋白合成不足及線粒體結(jié)構(gòu)異常、數(shù)目減少相關。又因脾氣虛弱脾胃運化功能低下、能量消耗減少,PAS分解利用顯著降低, PAS高。其中肝胃郁熱兼肝郁氣滯組因肝胃郁熱,納化亢進,能量消耗增加, PAS低。

周凡等[26-27]認為，慢性淺表性胃炎舌苔的形成與脫落細胞周期的變化密切相關。其中脾胃濕熱證患者的舌苔脫落細胞周期中，以DNA合成期(S期)細胞最多，中藥清化飲治療后 S期細胞減少，DNA合成前期、后期加細胞分裂期時則細胞增加。且舌苔的厚度因細胞增殖與凋亡相關基因表達的變化發(fā)生明顯改變。如細胞增殖占優(yōu)勢細胞凋亡和分化較弱時，舌上皮細胞增多而舌苔變厚。說明舌象對中醫(yī)診治胃病有一定的參考價值。還有研究[28]顯示，慢性胃炎患者舌上皮細胞凋亡基因相關蛋白表達不僅與舌苔顏色和厚度有關, 而且與舌色有關。其中慢性淺表性胃炎脾胃濕熱證患者舌印片脫落細胞成熟指數(shù) (MI)、成熟價值 (MV)變化以紅舌和黃膩苔最明顯；胃黏膜細胞凋亡指數(shù) (AI)和舌上皮AI分別以淡白舌與白厚苔為最高。且舌象能反映脾胃虛實證候,有助于臨床胃病辨證論治。

綜上所述，舌象猶如觀察人體內(nèi)臟的窗口，人體臟腑的虛實，氣血的盛衰，病邪的性質(zhì)，病情的輕重，預后的吉兇，均可在舌象上反映出來?？v觀上述文獻與課題研究，發(fā)現(xiàn)不同類型的慢性胃炎舌象各有特點，舌象與胃鏡象具有高度一致性，并可推斷慢性胃炎病勢、病情。從舌象論證脾胃濕熱、正氣不足是Hp感染的重要病理基礎。舌上皮細胞也對慢性胃炎有一定臨床診斷價值。因此，觀察研究舌象變化對慢性胃炎的診斷、辨證、治療、療效評價及預后判斷等方面具有重要意義。且舌診方便快捷,簡單易行,無創(chuàng)傷，依從性好，便于廣泛開展，既可免除患者反復胃鏡檢查及Hp檢測的痛苦，又可減輕患者經(jīng)濟負擔。舌象與慢性胃炎的相關性研究已取得一定成果，但仍需多層次、全方位進行深入研究，使其更具科學性和客觀性，為臨床診治提供依據(jù)。

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收稿日期：(2015-06-22)編輯：萬崇毅

中圖分類號：R259

文獻標識碼：A

通信作者：丁成華，女，教授，博士生導師。研究方向：中醫(yī)診斷學。Tel: 0791-87118925，E-mail: chenghuading@ 163．com。

基金項目：國家自然科學基金項目(81260527)；江西省高水平學科專項(20130329)。