重癥肺部感染的中西醫(yī)治療

重癥肺部感染的中西醫(yī)治療

鄭癑，奚肇慶*

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029)

摘要：重癥肺炎發(fā)病主要由于病原體感染及免疫損害。中醫(yī)認(rèn)為，重癥肺炎的病因病機(jī)為正虛邪盛痰結(jié)。治療方面西醫(yī)主要以抗感染、呼吸支持、纖支鏡、營養(yǎng)支持、激素治療為主，中醫(yī)治療主要以滌痰泄熱、升清降濁、泄熱通腑、扶正祛痰為主。近年來中西醫(yī)結(jié)合治療重癥肺部感染多結(jié)合中醫(yī)的增強(qiáng)患者正氣以抗邪，西醫(yī)抗生素、呼吸支持等優(yōu)勢(shì)方法共同治療重癥肺炎,有效降低了重癥肺部感染患者的病死率及入住ICU時(shí)長。但中醫(yī)針對(duì)重癥肺炎的辨證思路仍眾說紛紜,未來需要更多的高質(zhì)量對(duì)照研究來指導(dǎo)臨床。

關(guān)鍵詞：重癥肺部感染;抗感染;激素;呼吸支持;滌痰泄熱;升清降濁;扶正祛痰

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.05.007

中圖分類號(hào)：R256.19文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

文章編號(hào)：1003-5699(2015)05-0456-04

基金項(xiàng)目:國家中醫(yī)藥行業(yè)重大科研專項(xiàng)(200807041)。

作者簡介:鄭癑(1990-)，女，碩士研究生，主要從事中醫(yī)急癥學(xué)研究。

收稿日期:(責(zé)任編輯：張曄2014-10-20)

*通信作者:奚肇慶，電話-13851775746，電子信箱-xzq@163.com

Traditional Chinese and western medicine treatment for severe pulmonary infection

ZHENG Yue,XI Zhaoqing*

(Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China)

Abstract：The incidence of severe pneumonia is mainly due to two aspects:pathogen infection and immune damage.According to TCM,the etiology and pathogenesis of severe pneumonia is the deficient Qi and strong pathogenic factors.Treatment methods such as anti infection,respiratory support,bronchoscopy,nutritional support,hormone therapy should be adopted.TCM treatment methods such aspurging phlegm and heat,ascending the clear and descending the turbid,relievingheat and purgation,strengthening the body resistance and eliminating phlegm should be used.In recent years,there are more articles on traditional Chinese and Western medicine treatment of severe pulmonary infection.Most of them deal with the combination of TCM on strengthening the body resistance and western medicine of antibiotics and respiratory support.Such therapies can effectively reduce mortality and ICU admission of patients with severe pulmonary infection.However,syndrome differentiation of TCM for severe pneumonia is still controversial.We need more control studies of high quality to guide clinic in the future.

Keywords:severe pulmonary infection;anti-infection;hormone;respiratory support;purging phlegm and heat;ascending the clear and descending the turbid;strengthening the body resistance and eliminating phlegm

近年來，隨著人口老齡化，慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、心腦血管疾病、糖尿病等基礎(chǔ)病的發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)，肺部重癥感染的發(fā)生率越來越高。肺部重癥感染的臨床表現(xiàn)：難以控制的發(fā)熱、咳嗽，咳大量黃或綠色黏稠痰，甚至咯血；伴或不伴有低血壓、意識(shí)障礙；肺部難以消失的痰鳴音、濕羅音，或伴有肺通氣功能障礙，Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭需呼吸機(jī)輔助呼吸；常規(guī)抗感染治療后復(fù)查肺部陰影無明顯吸收。本病嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，給家庭及社會(huì)帶來了巨大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1發(fā)病機(jī)制

中醫(yī)學(xué)有“肺炎”或“肺炎喘嗽”的記載，而無重癥肺炎病名。古代醫(yī)家將其概括為病發(fā)于表的“新感引發(fā)”和病發(fā)于里的“伏邪自發(fā)”兩大類型。發(fā)病機(jī)制主要由于人體正氣不足，臟腑虛弱，宿患咳逆，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，防御機(jī)能減退，感受風(fēng)熱病邪或伏寒化溫，邪淫太過，以致痰濁相互搏結(jié)，痰熱壅盛，阻遏肺氣而發(fā)病。吳釗[1]認(rèn)為，肺部感染過程中局部肺組織的變性滲出增生，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、血象升高等，與中醫(yī)理論之熱毒相同。熱毒，其性暴烈，傳變迅速，好入血分，易煉痰夾瘀，傷及臟腑正氣。正氣虛不勝邪，則正更虛而邪更盛。

重癥肺炎(severe pneumonia，SP)又稱中毒性肺炎或暴發(fā)性肺炎，是由各種病原體所致的肺實(shí)質(zhì)性炎癥，造成嚴(yán)重菌血癥或毒血癥，進(jìn)而引起血壓下降、休克、神志模糊、煩躁不安及昏迷。

正常的呼吸道免疫防御機(jī)制(支氣管內(nèi)黏液—纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、肺泡巨噬細(xì)胞等細(xì)胞的完整性等)使氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌。是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素:病原體和宿主。如果病原體數(shù)量多，毒力強(qiáng)和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎。病原體直接抵達(dá)下呼吸道后，孳生繁殖，引起毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤。

2治療原則

譚邦華[2]認(rèn)為，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)重癥肺部感染的辨治應(yīng)分為3期來進(jìn)行：初期—清熱解毒，宣肺豁痰，開竅醒神。中期—健脾和胃，理氣寬中，調(diào)和肝脾。消散期—益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，扶正驅(qū)邪。

中醫(yī)認(rèn)為，痰與瘀是危急重癥之源，又有“痰瘀同源”之說，故滌痰逐瘀多貫穿中醫(yī)治療之始終。清·張聿青說：“欲降肺氣，莫若治痰。”朱丹溪博采眾長，形成“痰瘀并存，痰瘀同治”的理論。董小波[3]將其總結(jié)為“治痰要活血，血活則痰化”。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，抗感染治療是重癥肺部感染的最主要環(huán)節(jié)。首先，應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥，而后根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物；其次是支持治療，如糾正低蛋白血癥，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡及心肺功能支持等。

3臨床治療

3.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

3.1.1抗感染

3.1.1.1細(xì)菌感染銅綠假單胞菌(PA)肺部感染是醫(yī)院獲得性肺炎最常見的一種[4]，對(duì)多種抗生素呈現(xiàn)很高的耐藥性。但對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦相對(duì)比較敏感，其耐藥率12.36%，臨床嚴(yán)重感染時(shí)可作為首選用藥。研究[5]表明,亞胺培南/西司他丁抗菌譜廣，對(duì)大多數(shù)革蘭氏陽性、革蘭氏陰性的需氧和厭氧菌均有效。對(duì)其他抗生素不敏感或多重耐藥，包括綠膿桿菌、金葡菌、糞鏈球菌和脆弱擬桿菌均有強(qiáng)大的抗菌作用。有實(shí)驗(yàn)[6]表明，ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南最為敏感，故臨床建議使用碳青霉烯類、頭霉烯類或加酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺酶類及其他敏感的抗生素。利奈唑胺是第一個(gè)臨床推廣應(yīng)用的唑烷酮類抗菌藥[7],其有效率高于萬古霉素，不良反應(yīng)少，患者耐受性好,可作為老年重癥肺炎患者治療的首選藥物。有研究[8]表明，莫西沙星聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦是目前臨床治療重癥肺炎的理想藥物。

3.1.1.2真菌感染肺部真菌感染患者中，白色念珠菌仍是主要的病原菌，其次是熱帶念珠菌、近平滑念珠菌,與國內(nèi)有關(guān)報(bào)道類似[9]。由于傳統(tǒng)的抗真菌藥物兩性霉素B、制菌霉素其使用量少，耐藥率低，對(duì)臨床常見酵母樣真菌仍具有較強(qiáng)的抗菌活性,不失為臨床治療耐藥性真菌感染的首選。另有研究[10]表明，卡泊芬凈是治療重癥侵襲性肺部真菌感染(IPFI)安全、有效的藥物選擇，且搶先治療能提高療效。但卡泊芬凈治療療效與療程相關(guān)，療程>7 d有效率高，而療程≤7 d有效率低。

3.1.2呼吸支持機(jī)械通氣在治療危重肺炎患者[11]時(shí)可采用低呼吸頻率、低潮氣量及相對(duì)高的通氣流速，保持壓力在35 cm H2O以下。同時(shí)使用PEEP可減少對(duì)肺泡的過度牽拉，進(jìn)一步增加氧和，有利于糾正缺氧。

3.1.3纖維支氣管鏡與常規(guī)內(nèi)科治療相比,纖支鏡支氣管肺泡灌洗[12]治療具有較多優(yōu)勢(shì)：1)針對(duì)性強(qiáng)，減少了傳統(tǒng)吸痰引起的氣管黏膜損傷；2)灌洗時(shí)形成的局部刺激能促進(jìn)分泌物排出；3)抗生素可直接灌注到病灶或鄰近支氣管，能顯著提高病灶局部的抗生素濃度和抗菌活性，有利于局部炎癥的吸收和病變支氣管及肺泡的愈合，是治療重癥肺部感染的有效手段。

3.1.4營養(yǎng)支持對(duì)于可能存在營養(yǎng)不良或有發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的重癥肺部感染患者,谷氨酰胺聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療是可選擇的方法[13]，這對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，增加治愈率，減少有創(chuàng)通氣率，降低醫(yī)療費(fèi)用，減少院內(nèi)感染等都具有重要意義。

3.1.5激素治療近幾年來，通過大量的臨床觀察[14]發(fā)現(xiàn):存在或潛在腎上腺皮質(zhì)功能不全的肺部感染患者，應(yīng)用小劑量激素治療能夠獲益。小劑量激素對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)有效，但改善氧合需要稍高劑量(甲潑尼松120～360 mg/d)。

3.1.6肺炎危險(xiǎn)的評(píng)價(jià)與預(yù)測(cè)肺炎嚴(yán)重指1997年Fine等建立了肺炎嚴(yán)重指數(shù)[15](pneumonia severity index,PSI)。根據(jù)肺炎嚴(yán)重指數(shù)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ～Ⅲ級(jí)為低危險(xiǎn)，病死率為1%～3%；第Ⅳ級(jí)危險(xiǎn)增加到8%，第Ⅴ級(jí)危險(xiǎn)高達(dá)30%。當(dāng)分值≤90時(shí),病人可以在社區(qū)或門診治療，分值≥91時(shí)，說明病情嚴(yán)重，必須住院治療。

3.2傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)高熱昏迷屬危急重癥，在迅速降溫、催醒、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護(hù)腦細(xì)胞、抗感染支持治療的同時(shí)，張文曦等[16]根據(jù)病人神昏、壯熱、脈洪大等臨床表現(xiàn)，辨證為痰熱蒙竅證，予中藥滌痰泄熱開竅之劑，次日下午，患者神志轉(zhuǎn)清，體溫基本正常。從而證明，中藥滌痰泄熱開竅之劑可迅速改善患者神志異常及高熱情況，在短期內(nèi)使患者病情得以控制，提高了搶救成功率。劉蘭林等[17]運(yùn)用升清降濁活血法，以升清降濁活血方為主方(升降散加牡丹皮、桃仁)治療風(fēng)溫肺熱病風(fēng)熱犯肺者，取得了較好的效果。結(jié)果顯示有效率為88.89%,可有效地退熱。蔡蕊等[18]使用麻杏石甘湯加減治療人感染H7N9禽流感,濃煎,2劑/d，服藥后2 d，患者體溫即降至38 ℃以下,并能間斷脫離呼吸機(jī)。王春宇[19]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，肺部真菌感染證型以氣陰兩虛、肺腎虧虛最為多見。重癥肺部感染治療中廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、中心靜脈導(dǎo)管造成的醫(yī)源性免疫抑制，也進(jìn)一步給真菌感染的發(fā)生提供了機(jī)會(huì)。呂曉峰[20]研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)主要通過抑制真菌生長和提高機(jī)體免疫來治療真菌感染。葉焰[21]辨證治療211例繼發(fā)深部真菌感染患者。1)痰濁阻肺，治療以陳夏六君湯加減。2)肺燥津傷，治療以麥門冬湯加減。3)肺腎兩虛，水氣凌心,治療上以金匱腎氣丸加減。有陽虛水泛者合用苓桂術(shù)甘湯。治愈124例，占58.8%,好轉(zhuǎn)68例，占32.2%，總有效率91%。有研究[22]證明，大承氣湯通過促進(jìn)患者早期排氣、排便減輕了腹腔壓力，從而減弱對(duì)膈肌的機(jī)械刺激，減少了細(xì)菌及毒素移位，減輕肺臟的損害，減少炎性介質(zhì)產(chǎn)生，穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)環(huán)境，減輕肺間質(zhì)水腫、微血栓形成等病理改變，最終減輕肺損傷，這與祖國醫(yī)學(xué)“肺與大腸相表里”的理論相符。陳華堯[23]通過加用小承氣湯口服治療2組重癥肺炎患者。該研究證明，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，加用小承氣湯可以使重癥肺炎患者的CPIS評(píng)分和Marshall評(píng)分進(jìn)一步下降，改善患者的病情。吳昊等[24]通過設(shè)計(jì)臨床對(duì)照，證明痰熱清注射液是一種安全有效的治療重癥肺炎的輔助用藥。李游等[25]利用中藥注射劑痰熱清和參附注射液治療重癥肺部感染100例,治療組在基礎(chǔ)治療上加以痰熱清、參附注射液靜脈滴注。2組治療7 d體溫均有所下降，WBC，SaO2，PaO2/FiO均明顯改善,但治療組改善的程度更明顯。據(jù)臨床觀察證明[26]，在充分抗感染和及時(shí)的對(duì)癥處理基礎(chǔ)上，辨證給予中藥可提高肺炎的療效，降低治療費(fèi)用。數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者起效時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間和住院時(shí)間均明顯縮短，痊愈率和顯效率均明顯提高。提示辨證給予中藥可有效縮短病程，改善患者預(yù)后，值得深入研究。奚肇慶教授在中醫(yī)肺系疾病、中醫(yī)急診、腦血管疾病、外感發(fā)熱病等方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)與獨(dú)到的見解[27]。奚肇慶教授還通過臨床驗(yàn)證表明：復(fù)方薤白膠囊是瓜蔞薤白半夏湯、小陷胸湯兩經(jīng)方的研制，對(duì)肺部感染有明顯的清熱化痰、止咳平喘和抗菌抗炎、改善微循環(huán)的作用。

4小結(jié)

在重癥肺部感染的治療方面，雖然目前西醫(yī)治療較中醫(yī)更為廣泛，但隨著細(xì)菌耐藥性的增強(qiáng)，西醫(yī)在治療重癥肺部感染方面的劣勢(shì)逐漸體現(xiàn)出來。此外，西醫(yī)治療的費(fèi)用之高，更是使得眾多患者望而卻步。與此同時(shí)，隨著對(duì)中藥改善免疫功能，抑菌抗病毒，改善血液流變學(xué)，改善植物神經(jīng)、內(nèi)分泌功能等多途徑作用機(jī)制的揭示[28]，中醫(yī)治療肺系疾病的優(yōu)勢(shì)愈加顯現(xiàn)。

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