軍隊(duì)療養(yǎng)院質(zhì)量管理體系構(gòu)建

祝 宏，鄭守虎

(南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院醫(yī)務(wù)部質(zhì)量管理科，杭州 310007)

醫(yī)療質(zhì)量管理是療養(yǎng)院管理的核心和永恒主題，質(zhì)量管理體系構(gòu)建是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心，對(duì)保證和提高療養(yǎng)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)療養(yǎng)員身心健康，維護(hù)和提高軍事作業(yè)能力具有重要意義。本院通過完善質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、推進(jìn)信息化管理、優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)、重視環(huán)節(jié)質(zhì)量建設(shè)和機(jī)制創(chuàng)新等，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理體系的構(gòu)建進(jìn)行有益探索，提高醫(yī)療質(zhì)量控制的效能。

1 建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系

健全的質(zhì)控組織網(wǎng)絡(luò)是醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)踐的基礎(chǔ)和組織保障。質(zhì)量管理理論不會(huì)自動(dòng)發(fā)揮作用，只有通過組織機(jī)構(gòu)縱橫聯(lián)動(dòng)抓落實(shí)、人機(jī)結(jié)合做分析，才能帶領(lǐng)從事醫(yī)療活動(dòng)的團(tuán)隊(duì)遵循正確的理論并付諸正確的實(shí)踐［1］。療養(yǎng)院建立三級(jí)質(zhì)量管理組織，完善四級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，分別為杭療(院級(jí))——療區(qū)(區(qū)級(jí))——科室三級(jí)質(zhì)量管理組織，以及療區(qū)——機(jī)關(guān)職能部門——業(yè)務(wù)科室(質(zhì)控小組)——獨(dú)立個(gè)體(質(zhì)控主體)四級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)［2］，在院、區(qū)兩級(jí)機(jī)關(guān)設(shè)立職能部門，明確各級(jí)質(zhì)控組織的工作制度及職責(zé)分工。

各級(jí)質(zhì)控組織在強(qiáng)化基礎(chǔ)質(zhì)量建設(shè)的同時(shí)，以環(huán)節(jié)質(zhì)量控制為主，環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控相結(jié)合，實(shí)行“四全監(jiān)控”機(jī)制，即全員、全崗、全項(xiàng)、全程監(jiān)控，確保質(zhì)量管理無盲區(qū)、無斷點(diǎn)。建立自上而下的質(zhì)量監(jiān)控和自下而上的質(zhì)量反饋控制網(wǎng)絡(luò)［3］。通過雙向運(yùn)行反饋機(jī)制促進(jìn)院區(qū)領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和業(yè)務(wù)科室及獨(dú)立個(gè)體之間的溝通和互動(dòng)，在全院上下形成層級(jí)管理和全面質(zhì)量管理的格局。

2 采用信息化手段優(yōu)化技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系

信息化質(zhì)控建設(shè)過程本身就是一個(gè)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)流程、改進(jìn)質(zhì)量管理模式、提高質(zhì)控工作效率的過程。利用療養(yǎng)院信息管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控也是療養(yǎng)院信息化建設(shè)發(fā)展的趨勢(shì)。隨著新版軍隊(duì)療養(yǎng)院信息管理系統(tǒng)的運(yùn)行，以電子療案系統(tǒng)、PACS(Picture Archiving and Communications Systems，區(qū)域醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng))、LIS(Laboratory Information Systen，實(shí)驗(yàn)室管理信息系統(tǒng))為數(shù)據(jù)源，構(gòu)建集療案質(zhì)控、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、診療支持及警示幫助、療養(yǎng)管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)于一體的動(dòng)態(tài)有序質(zhì)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控互補(bǔ)、實(shí)時(shí)缺陷監(jiān)控與動(dòng)態(tài)糾偏反饋互動(dòng)，科室質(zhì)控與個(gè)體質(zhì)控互促，從而保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)［4］。把技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系融入信息系統(tǒng)建設(shè)中，搭建科學(xué)、規(guī)范、高效的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控平臺(tái)，使療養(yǎng)院質(zhì)量管理實(shí)現(xiàn)信息化、網(wǎng)絡(luò)化、平臺(tái)化，提高質(zhì)控的效率與水平。

2．1 規(guī)范療養(yǎng)醫(yī)療文書書寫 依據(jù)原國家衛(wèi)生部編寫的《病歷書寫規(guī)范》、總后衛(wèi)生部編寫的《軍隊(duì)療養(yǎng)院療養(yǎng)工作手冊(cè)》《軍隊(duì)療養(yǎng)院療養(yǎng)記錄檔案格式》和《療養(yǎng)技術(shù)常規(guī)》中有關(guān)療案書寫要求，修訂和調(diào)整療案管理制度及標(biāo)準(zhǔn)，制定符合本院實(shí)際情況的《療養(yǎng)醫(yī)療文書書寫規(guī)范和管理規(guī)定》《運(yùn)行療案考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》等，對(duì)電子療案的模式進(jìn)行統(tǒng)一和規(guī)范，并根據(jù)相關(guān)制度設(shè)定質(zhì)控規(guī)則和權(quán)限，嵌入電子療案系統(tǒng)，通過系統(tǒng)警示確保療案書寫規(guī)范性、及時(shí)性。

2．2 加強(qiáng)質(zhì)量設(shè)計(jì)和操作環(huán)節(jié)質(zhì)控 根據(jù)現(xiàn)代療養(yǎng)需求新特點(diǎn)，對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)全流程進(jìn)行優(yōu)化再造，為每個(gè)操作單元建立醫(yī)療缺陷監(jiān)控及環(huán)節(jié)質(zhì)量警示分析系統(tǒng)——質(zhì)量控制信息系統(tǒng)，對(duì)質(zhì)控信息化系統(tǒng)各模塊功能不斷開發(fā)拓展，隨時(shí)準(zhǔn)確地捕捉和報(bào)告相關(guān)醫(yī)療服務(wù)過程，加強(qiáng)各醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷的防范［4］。①醫(yī)療文書質(zhì)控功能。在電子療案系統(tǒng)中建立具有診療標(biāo)準(zhǔn)、信息反饋和統(tǒng)計(jì)分析功能的實(shí)時(shí)監(jiān)控網(wǎng)，采取直接抽取和定點(diǎn)抽樣相結(jié)合的方式，對(duì)療案系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)控，找出存在的問題和缺陷，自動(dòng)記錄與反饋，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行及時(shí)改正和完善［5］。②診療支持及自動(dòng)提示功能。系統(tǒng)設(shè)置強(qiáng)制性的質(zhì)控節(jié)點(diǎn)，對(duì)醫(yī)師的操作流程進(jìn)行規(guī)范。如對(duì)特勤療養(yǎng)航空醫(yī)學(xué)訓(xùn)練項(xiàng)目、內(nèi)容和結(jié)果評(píng)定等進(jìn)行必要規(guī)定;對(duì)不正常的檢查報(bào)告、藥物的配伍禁忌及設(shè)定的使用時(shí)間和方式等，予以菜單式提醒與警示;幫助醫(yī)師及時(shí)完善關(guān)鍵工作，確保療養(yǎng)質(zhì)量。③環(huán)節(jié)質(zhì)量管控功能。重點(diǎn)是對(duì)入院體檢、保健療養(yǎng)和康復(fù)矯治、健康鑒定結(jié)論三個(gè)階段環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理。主要體現(xiàn)在個(gè)性化療養(yǎng)計(jì)劃制定、體檢項(xiàng)目落實(shí)及結(jié)果反饋，以及診斷確定后療養(yǎng)方法的實(shí)施過程及療效評(píng)估等環(huán)節(jié)的管控。④醫(yī)師權(quán)限控制功能。對(duì)各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行權(quán)限設(shè)定，落實(shí)醫(yī)療活動(dòng)的三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制和醫(yī)學(xué)訓(xùn)練?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師履行指導(dǎo)和監(jiān)督的職責(zé)，如一般處方權(quán)、運(yùn)動(dòng)處方權(quán)、醫(yī)學(xué)訓(xùn)練及測(cè)評(píng)權(quán)限、療案審簽權(quán)限等。⑤療養(yǎng)管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)。通過數(shù)據(jù)庫信息集成，自動(dòng)生成包括工作效率、體檢與診斷質(zhì)量、療養(yǎng)效果、療養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量和療養(yǎng)管理質(zhì)量等所需的質(zhì)量管理指標(biāo)，取代以往手工統(tǒng)計(jì)分析，提高系統(tǒng)管理效率和準(zhǔn)確率。同時(shí)，將質(zhì)量管理延伸至每一個(gè)工作者個(gè)體，提高質(zhì)量管理的精細(xì)度，整體水平大幅提高。

3 開展療養(yǎng)臨床路徑管理

臨床路徑管理是兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和病種管理的現(xiàn)代醫(yī)療管理重要手段，國外對(duì)于臨床路徑的運(yùn)用已很成熟，病種已經(jīng)從急性病向慢性病，從單一臨床管理向醫(yī)院管理擴(kuò)展［6］。本院在干部療養(yǎng)區(qū)選擇高血壓、冠心病、糖尿病等療養(yǎng)員常見病、多發(fā)?。?－8］，特勤療養(yǎng)區(qū)選擇特殊療養(yǎng)群體即軍隊(duì)特勤人員，率先開展有療養(yǎng)特色的臨床路徑管理模式——療養(yǎng)路徑［9］。療養(yǎng)院成立臨床路徑委員會(huì)和質(zhì)量管理辦公室，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)組和專家組，療養(yǎng)科室建立臨床路徑實(shí)踐小組，由科主任和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，帶領(lǐng)科室人員按臨床路徑模式落實(shí)療養(yǎng)計(jì)劃，按計(jì)劃準(zhǔn)備、方案設(shè)計(jì)、臨床應(yīng)用、總結(jié)評(píng)估四個(gè)階段具體實(shí)施［10］。

療養(yǎng)路徑的實(shí)施規(guī)范了療養(yǎng)流程、醫(yī)療行為和全程管理，更直觀地將質(zhì)量評(píng)價(jià)落實(shí)到療養(yǎng)的全流程中，加強(qiáng)了療養(yǎng)各環(huán)節(jié)的銜接，增強(qiáng)了醫(yī)療和訓(xùn)練等活動(dòng)的計(jì)劃性和合理性，避免“過度醫(yī)療”或“醫(yī)療不足”的雙重現(xiàn)象。與傳統(tǒng)臨床路徑具有共同點(diǎn)但又有其自身的特性，既可以具體到對(duì)某一疾病的病種管理，又能寬泛地針對(duì)某一特定人群或狀態(tài)的療養(yǎng)管理。開展療養(yǎng)路徑管理，實(shí)現(xiàn)由粗放管理向精確管理、定性管理向定量管理、經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理的轉(zhuǎn)變，提升療養(yǎng)院全面質(zhì)量管理理念和能力。

4 培育質(zhì)量文化

4．1 注重質(zhì)量意識(shí)養(yǎng)成 營造質(zhì)量文化氛圍 建立“三生一員”即畢業(yè)生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生和新調(diào)入人員的崗前培訓(xùn)制度［11］，組織學(xué)習(xí)國家和軍隊(duì)各項(xiàng)衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)章制度、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等;定期開展對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行系統(tǒng)的“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”授課和訓(xùn)練，達(dá)到“三基”再培訓(xùn)覆蓋率100%、考核通過率100%。通過質(zhì)量教育、宣傳和培訓(xùn)，增強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和法規(guī)意識(shí)，提高從業(yè)人員的職業(yè)素養(yǎng)，在全院營造一種人人重視質(zhì)量的文化氛圍。

4．2 強(qiáng)化質(zhì)量管控力度 促進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 開展形式多樣的質(zhì)量檢查，保持質(zhì)量檢查講評(píng)高壓態(tài)勢(shì)，提高各級(jí)質(zhì)控意識(shí)和能力。①利用院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，在網(wǎng)上進(jìn)行質(zhì)量缺陷實(shí)例講評(píng)，做到有的放矢;②結(jié)合大項(xiàng)療養(yǎng)任務(wù)，不定期查找薄弱環(huán)節(jié)，解決現(xiàn)實(shí)難題;③每季度出版一期《杭療質(zhì)量管理》刊物，通報(bào)共性問題和突出個(gè)性問題，講評(píng)質(zhì)控難點(diǎn)和熱點(diǎn)問題，介紹質(zhì)控經(jīng)驗(yàn)和最新質(zhì)量管理方法;④每年組織兩次年度醫(yī)療質(zhì)量大檢查，開展專家現(xiàn)場(chǎng)講評(píng)和網(wǎng)絡(luò)視頻質(zhì)量講評(píng)。靈活多樣的質(zhì)量缺陷實(shí)例講評(píng)，觸動(dòng)大、效果好，克服人犯我亦犯且屢犯不止的頑疾，達(dá)到及時(shí)整改、自覺整改和不斷提高的目的。

4．3 借助獎(jiǎng)懲措施 把握質(zhì)控方向 把環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量?jī)?yōu)劣與科室、個(gè)人績(jī)效相結(jié)合，除一定的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲外，還與年終科室、個(gè)人的達(dá)標(biāo)、評(píng)優(yōu)、評(píng)獎(jiǎng)直接掛鉤，作為事前預(yù)防警示和事后教育管理的補(bǔ)充措施，引導(dǎo)各級(jí)工作人員從日常要我質(zhì)控轉(zhuǎn)換為我要質(zhì)控、相互質(zhì)控的主動(dòng)質(zhì)控，從而形成科室間相互比優(yōu)、科室內(nèi)人人參與的質(zhì)量管理良性機(jī)制。

5 建立臨床危急值報(bào)告制度

為確保臨床醫(yī)師及時(shí)獲取臨床“危急值”，規(guī)范危、急情況處理流程，保障醫(yī)療安全和質(zhì)量，療養(yǎng)院建立了《臨床“危急值”報(bào)告制度》。確定臨床“危急值”項(xiàng)目及范圍，即生化檢驗(yàn)、臨檢、微生物檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、超聲、心電圖和病理檢查七部分。醫(yī)技科室在檢查過程中一旦發(fā)現(xiàn)臨床“危急值”，經(jīng)審核確定后立即電話通知相關(guān)科室經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師，雙方同時(shí)做好電話記錄，信息系統(tǒng)同步發(fā)送提醒短信至開立醫(yī)囑的醫(yī)師手機(jī)上，并通過電子療案的警示系統(tǒng)告知該醫(yī)師，同時(shí)還將警示信息轉(zhuǎn)發(fā)至院級(jí)質(zhì)控部門工作站，質(zhì)控人員通過電子療案系統(tǒng)查看經(jīng)管醫(yī)師是否對(duì)臨床“危急值”進(jìn)行處理，是否將處理措施記錄在療程記錄中。通過嚴(yán)格落實(shí)臨床“危急值”報(bào)告制度，監(jiān)督和追蹤相關(guān)事項(xiàng)的實(shí)時(shí)處理，強(qiáng)化對(duì)危急重癥病例的安全管理，消除安全隱患，提高醫(yī)療質(zhì)量和救治水平。

6 實(shí)施臨床合理用藥與合理膳食療養(yǎng)的干預(yù)管理

6．1 開展處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作 每周對(duì)門診處方和住院醫(yī)囑進(jìn)行抽樣點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理用藥及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。對(duì)不合理處方和醫(yī)囑所涉及的科室和當(dāng)事人通過院周會(huì)、科主任例會(huì)、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)等多種形式進(jìn)行通報(bào)。對(duì)多次出現(xiàn)質(zhì)量缺陷或情節(jié)嚴(yán)重者予以暫停處方權(quán)，實(shí)行離崗再培訓(xùn)，待考核通過后再次申請(qǐng)報(bào)批。經(jīng)過持續(xù)的點(diǎn)評(píng)分析、跟蹤問效、警示教育，全院各科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)安全、合理、經(jīng)濟(jì)使用藥品的認(rèn)識(shí)不斷加強(qiáng)，臨床用藥得到了規(guī)范。

6．2 推行“臨床藥師和臨床營養(yǎng)師”工作機(jī)制 打破傳統(tǒng)藥師和營養(yǎng)師工作習(xí)慣，明確臨床藥師和營養(yǎng)師作為臨床科室療養(yǎng)工作團(tuán)隊(duì)一員，定期參與臨床科室主任查房、病例討論和科室會(huì)診。對(duì)藥療和食療實(shí)施指導(dǎo)，與醫(yī)師協(xié)商優(yōu)化個(gè)性化療養(yǎng)方案。建立“臨床藥師和營養(yǎng)師工作站”，并通過工作站審核醫(yī)囑，與科室形成雙向互動(dòng)，及時(shí)向臨床提出專業(yè)建議。

通過實(shí)施臨床藥師和臨床營養(yǎng)師干預(yù)工作模式，臨床藥師、臨床營養(yǎng)師和醫(yī)師三者之間，以及與療養(yǎng)員之間都增進(jìn)交流與溝通，對(duì)促進(jìn)合理用藥、合理膳食，提高療養(yǎng)質(zhì)量具有重要作用。

醫(yī)療質(zhì)量是療養(yǎng)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，是軍隊(duì)療養(yǎng)員維護(hù)健康，延長(zhǎng)和提高軍事作業(yè)能力的根本保障?？梢灶A(yù)見，隨著軍隊(duì)研究型療養(yǎng)院發(fā)展的深入實(shí)施，將會(huì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量提出更高的要求，構(gòu)建療養(yǎng)院質(zhì)量管理體系，健全質(zhì)量指標(biāo)體系及考核評(píng)價(jià)體系，創(chuàng)新質(zhì)量管理運(yùn)行機(jī)制，將在推進(jìn)療養(yǎng)醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升、療養(yǎng)院可持續(xù)性發(fā)展中發(fā)揮重要作用。

［1］ 許紅民．醫(yī)療質(zhì)量“士”型管理初探［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(2):120 －121．

［2］ 祝 宏，鄭守虎．加強(qiáng)療養(yǎng)檔案管理的實(shí)踐［J］．東南國防醫(yī)藥，2010，12(5):460 －461．

［3］ 趙永光．軍隊(duì)療養(yǎng)院建設(shè)思考與實(shí)踐［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:75－76．

［4］ 祝 宏，鄭守虎．軍隊(duì)療養(yǎng)院質(zhì)量控制系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2015，22(3):228 －229．

［5］ 龍仕柏．醫(yī)院信息化在精細(xì)化管理中的作用思考［J］．中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2010(6):3－4．

［6］ Topal B，Peeter G，Verbert A，et al．Outpatient laparoscopiccholecystectomy:clinical pathway implementation is efficient andcost effective and increase hospital bed capacity［J］．Surg Endose，2007，21(7):1142 －1146．

［7］ 孫清華，董曉敏．臨床路徑在高血壓專病療養(yǎng)中的應(yīng)用［J］．中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2009，11(1):43 －45．

［8］ 孫清華，董曉敏，許秀娟．臨床路徑在糖尿病專病療養(yǎng)中實(shí)施效果分析［J］．中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2010，12(1):55 －57．

［9］ 祝 宏，鄭守虎，黃廣杰．療養(yǎng)路徑在療養(yǎng)院質(zhì)量管理中的實(shí)踐效果與思考［J］．中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2011，20(4):309 －310．

［10］董茂生，孫清華．軍隊(duì)療養(yǎng)院實(shí)施臨床路徑促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的效果及意義［J］．東南國防醫(yī)藥，2010，12(4):357 －359．

［11］祝 宏，黃廣杰，鄭守虎．電子病案書寫質(zhì)量管理做法［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18(6):599 －600．