腫瘤患者回輸輻照自體血的研究*

周煒鑫,許凱強 綜述,黃遠帥 審校

(1.四川醫(yī)科大學檢驗系，四川瀘州 646000;2.四川醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，四川瀘州 646000;3.四川醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院輸血科，四川瀘州 646000)

?

·綜 述·

腫瘤患者回輸輻照自體血的研究*

周煒鑫1,許凱強2綜述,黃遠帥3△審校

(1.四川醫(yī)科大學檢驗系，四川瀘州 646000;2.四川醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，四川瀘州 646000;3.四川醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院輸血科，四川瀘州 646000)

輻照； 腫瘤； 腫瘤細胞； 自體輸血

輸血是臨床上搶救患者的重要措施之一，對某些疾病治療起著無可替代的作用。但是現(xiàn)在越來越多的人擔心通過異體輸血引起發(fā)熱反應、免疫抑制、疾病傳播等不良輸血反應，使人們漸漸意識到自體輸血的重要性。自體輸血不僅提高了血液的利用率，節(jié)約了寶貴資源，還能夠降低免疫抑制的風險，減少傳染病傳播，同時刺激紅細胞的產生及增加血液供應，是臨床上推廣的輸血首選方案[1]。但有研究稱，腫瘤患者自體輸血，由于血液中含有腫瘤細胞可能會導致腫瘤的血行傳播，因此自體輸血在腫瘤患者中的應用受到限制。經過γ射線輻照后可以滅活血液中的腫瘤細胞，進而為腫瘤患者自體輸血提供了可能性。因此，本文對腫瘤患者的自體血經過輻照滅活腫瘤細胞后進行自體回輸的可行性進行分析，綜述如下。

1 自體輸血的發(fā)展

自身輸血自1886年首次報道，到1921年用于臨床至今，已有200多年的歷史。1914年有人收集宮外孕破裂的血液回輸患者；1921年Grant報道，腦外科擇期手術患者術前采血儲存以備術中使用。然而據文獻報道，等容稀釋性自體輸血用于臨床，最先見于1964年美國鹽湖城Llovekom的報道，但真正開始受到重視并作為臨床常規(guī)治療技術，是在20世紀80年代艾滋病出現(xiàn)后，有些國家成立了自體輸血專業(yè)組織及自體輸血血庫[2]。但在我國，自體輸血仍處于起步階段，即使在某些大型三甲醫(yī)院，自體輸血比例仍然很低，而在美國等西方發(fā)達國家自體輸血卻占據重要地位。

相對異體輸血而言，自體輸血具有以下優(yōu)點：(1)增加血液供應[1]。(2)安全，避免疾病的傳播；(3)避免免疫抑制，提高自身免疫力；(4)促進造血，可以刺激紅細胞生成；(5)節(jié)約寶貴的資源，減少患者住院費用[2]。而同種異體輸血會抑制特異性及非特異性免疫，也會引起輸血相關性移植物抗宿主病，并且導致死亡[3]。同時對于血液制劑的檢測，由于試劑靈敏度、窗口期、病毒變異、靜默感染等原因，可能造成乙肝、艾滋病、梅毒等病原體漏檢，因此經過常規(guī)檢測的血液仍存在傳播這些病原體的殘余風險[4]。因此，自體輸血的發(fā)展成為當今輸血的重要手段。

2 腫瘤患者與輸血

2.1 腫瘤患者輸血的必要性 惡性腫瘤常伴隨的癥狀之一就是惡性腫瘤相關性貧血，主要是指腫瘤患者在其疾病的發(fā)展過程中及治療過程中發(fā)生的貧血[5]。造成貧血的原因大概有以下幾點：(1)腫瘤細胞血供比較豐富，在手術過程中易導致大量出血使血紅蛋白驟降，造成貧血；(2)放、化療導致骨髓抑制，紅細胞生成減少，造成貧血；(3)缺乏營養(yǎng)，造血原料攝入不足，各種原因引起的溶血等其他因素。Ludwig等[6]牽頭歐洲癌癥貧血調查組的一個前瞻性研究，在24個國家超過15 000例患者調查后發(fā)現(xiàn)，貧血的發(fā)生率為39.3%，經過放、化療治療的貧血發(fā)生率為53.7%，經過6個月的跟蹤調查，有68%的患者伴有貧血。此類患者有貧血癥狀且符合輸血條件都應進行血液制品輸注。其次，腫瘤患者若進行手術治療，常常導致大量失血，也需要血液制品來補充血容量。因此，在臨床工作中，當患者出現(xiàn)危及生命的情況時，異體輸血對于臨床腫瘤患者來說是必不可少的支持療法。

2.2 腫瘤患者異體輸血的弊端 隨著血液檢測技術的提高，雖然血液中大部分的病毒、病原微生物可以及時被檢測出來，但畢竟沒有任何一種方法可以100%檢測出血液中的污染源，因此輸血始終存在風險。比如輸注血液制劑可能會帶來傳染性和非傳染性危害及腫瘤傳播[7]。傳染性危害包括艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等的傳播，還有一些稀有病毒，如西尼羅病毒和寄生蟲[8-9]。非傳染性危害主要包括輸血錯誤導致的死亡及成人呼吸窘迫綜合征、體溫過低、心律失常、低鈣低鎂血癥等，以及輸血引起的急性和遲發(fā)性溶血反應、發(fā)熱反應、過敏反應等[10]。既然異體輸血對大部分患者都存在上面提到的不良反應，那么對于腫瘤患者來講，異體輸血的弊端到底有多大呢？有研究稱，腫瘤患者異體輸血會導致免疫抑制，從而引起腫瘤復發(fā)率增加及術后感染率增加[11-13]。異體輸血會增加腫瘤復發(fā)最早是于1981年由Gantt提出，隨后同種異體輸血所致的免疫抑制而引起的腫瘤復發(fā)在1982年首次被報道，其機制為異體輸血使自然殺傷細胞功能減弱，T細胞數量減少，淋巴細胞比率降低和抗原呈遞細胞缺陷，最終導致免疫抑制，引起腫瘤復發(fā)[14-16]。張清平等[17]研究結果發(fā)現(xiàn)，濃縮紅細胞輸注使腦膜瘤患者術后感染率明顯高于未輸血組，且與輸注紅細胞的量密切相關。在肺癌中，Tartter等[18]觀察到圍術期輸血可導致腫瘤的復發(fā)和轉移。Wang等[19]報道，肺癌患者手術后同種異體輸血會增加腫瘤的復發(fā)率和降低生存率，所以異體輸血在腫瘤患者身上的應用受到限制。但是對于腫瘤患者來說，避免血液制品幾乎不可能，因此拒絕異體輸血，接受自體輸血是明智的選擇。

2.3 腫瘤患者自體輸血的研究 對于腫瘤患者來講，自體輸血具有重要意義。除了能提供與患者完全相符的同型血液，還能緩解血源緊張,杜絕了異體輸血后的免疫抑制、腫瘤復發(fā)等諸多并發(fā)癥，同時還為患者減輕了經濟負擔。但是目前有學者認為，腫瘤患者的血液里可能含有腫瘤細胞，自體輸血會引起腫瘤的血行傳播，導致腫瘤復發(fā)或者轉移。Yaw等[20]的報道中稱，1975年，有位肺癌患者在肺切除后進行自體輸血，導致4周后肺癌擴散死亡。盡管如此，自體輸血會引起腫瘤的血行傳播這一說法仍然存在爭議。許多學者做了這方面的相關研究，Nagarsheth等[21]對3例婦科腫瘤患者進行自體輸血，其中2例并未發(fā)現(xiàn)血行轉移，有1例是在自體輸血前就證實有肝轉移。2012年，Raval等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，前列腺癌患者術中自體血回收不會增加腫瘤的轉移和5年病死率。而且Engle等[23]的研究表明，對于子宮切除的宮頸癌患者來講，自體輸血是安全有效的。還有研究證明，循環(huán)血液中只有0.01%～0.000 001%的腫瘤細胞可能成為潛在的轉移病灶[24-26]。因此，就目前而言，大量研究報道還是支持腫瘤患者自體輸血的，至少現(xiàn)在還沒有報道明確指出自體輸血可以引起腫瘤的血行傳播。但在這個爭議的問題上，若能利用某種方法，比如輻照來殺死腫瘤細胞后再進行自體回輸便可以消除這個顧慮。

3 血液輻照與腫瘤細胞

腫瘤患者自體輸血最大的顧慮就是血液中的腫瘤細胞，因其具有轉移性、侵襲性、惡性，需要一種方法將其去除。有研究表明，在25～30 Gy的γ射線輻照后的紅細胞制品中,其中的腫瘤細胞失去活性，是因為有絲分裂受到破壞[27-28]。Poli等[27]研究前列腺癌患者的自體血經過輻照后，通過檢測血液中一種特異性轉移酶(該酶存在于超過90%的前列腺腫瘤細胞中)，來驗證腫瘤細胞經過輻照后是否失去活性，結果發(fā)現(xiàn)通過輻照的方式消除腫瘤細胞是可行的。Hansen等[28]對腫瘤患者的血液經過50 Gy的γ射線輻照，密度梯度離心后通過細胞集落形成試驗來檢測腫瘤細胞的活性，結果表明經過50 Gy射線輻照后，腫瘤細胞的DNA失去了分裂能力，腫瘤細胞失去了增殖能力。既然輻照可以殺死腫瘤細胞，那么血液輻照后會對紅細胞產生不良影響嗎？有學者研究認為，血液輻照以后，2,3-二磷酸甘油酸和三磷酸腺苷水平沒有改變，紅細胞保持了完整的流變性，并沒有發(fā)生溶血，只是保質期從42 d減少到了28 d。因此，臨床上腫瘤患者血液輻照后自體輸血是安全、高效、可行的。

綜上所述，對腫瘤患者而言，自體輸血是最適合的選擇。同時將自體血液經過適當處理，比如通過第3代白細胞濾器，不僅可以去除99.9%的白細胞，還可以將血液中的細菌、微生物、碎片和微栓濾除，這樣既降低了肺微血管栓塞，又降低了腫瘤復發(fā)[29]。為了更安全，提倡對自體血進行白細胞過濾，再進行血液輻照滅活腫瘤細胞后自體回輸[30]。因此，做好自體輸血的前期準備工作，比如采集預存血液、用白細胞濾器或者輻照處理血液等，才能保證腫瘤患者回輸的血液是安全有效的，才能進一步降低腫瘤患者術后感染率和復發(fā)率，消除腫瘤血行傳播的顧慮，提高腫瘤患者的生存質量。

[1]嚴仲文,梁兵,田兆嵩.貯存式自身輸血[J].中國輸血雜志,2006,19(4):335-338.

[2]賴福才,王梁平,汪傳喜.試論自體輸血在我國的應用與推廣策略[J].中國輸血雜志，2013，26(8)：687-689.

[3]Douglas SD，F(xiàn)udenberg HH.Graft versus host reaction in Wiskott Aldrich syndrome：anlemortem diagnosis of human GVH in an immunologic deficiency disease[J].Vox Sang，1969，16(3)：172-178.

[4]韓婷婷,劉魚.輸血傳染性殘余風險評估方法研究進展[J].中國輸血雜志,2014,27(10):1061-1064.

[5]趙贇博.惡性腫瘤相關性貧血臨床治療進展[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2012,18(10):593-597.

[6]Ludwig H,Van Belle S,Barrett-Lee P,et al.The European Cancer Anemia Survey(ECAS):a large multinational prospective survey defining the prevalence incidence and treatment of anemia in cancer patients[J].Eur J Cancer,2004,40(15):2293-2306.

[7]Simou M,Thomakos N,Zagouri F,et al.Non-blood medical care in gynecologic oncology:a review and update of blood conservation management schemes[J].World J Surg Oncol,2011,3(9):142-148.

[8]Dodd RY.Current safety of the blood supply in the United States[J].Int J Hematol,2004,80(4):301-305.

[9]Goodnough LT,Brecher ME,Kanter MH,et al.Transfusion medicine.First of two parts-blood transfusion[J].N Engl J Med,1999,340(6):438-447.

[10]Santoso JT,Lin DW,Miller DS.Transfusion medicine in obstetrics and gynecology[J].Obstet Gynecol Surv,1995,50(6):470-481.

[11]Dresner SM,Lamb PJ,Shenfine J,et al.Prognostic significance of peri-operative blood transfusion following radical resection for oesophageal carcinoma[J].Eur J Surg Oncol,2000,26(5):492-497.

[12]Taniguchi Y,Okura M.Prognostic significance of perioperative blood transfusion in oral cavity squamous cell carcinoma[J].Head Neck,2003,25(11):931-936.

[13]Szakmany T,Dodd M,Dempsey GA,et al.The influence of allogenic blood transfusion in patients having free-flap primary surgery for oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma[J].Br J Cancer,2006,94(5):647-653.

[14]張獻清.對腫瘤患者輸血的思考[J].醫(yī)學與哲學：臨床決策論壇版,2006,27(7):29-30.

[15]Burrows L,Tartter P.Effect of blood transfusions on colonic malignancy recurrent rate[J].Lancet,1982,2(8299):662-669.

[16]Trudeau JD,Waters T,Chipperfield K.Should intraoperative cell-salvaged blood be used in patients with suspected or known malignancy[J].Can J Anaesth,2012,59(11):1058-1070.

[17]張清平，穆士杰，張獻清，等.濃縮紅細胞輸注對腦膜瘤患者術后感染率的影響[J].第四軍醫(yī)大學學報，2002,23(18)：1724-1725.

[18]Tartter PI,Burrows L,Kirschner P.Perioperative blood transfusion adversely affects prognosis after resection of Stage I (subset N0) non-oat cell lung cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1984，88(5 Pt 1):659-662.

[19]Wang T,Luo L,Huang H,et al.Perioperative blood transfusion is associated with worse clinical outcomes in resected lung cancer[J].Ann Thorac Surg,2014,97(5):1827-1837.

[20]Yaw PB,Sentany M,Link WJ,et al.Tumor cells carried through autotransfusion.Contraindication to intraoperative blood recovery[J].JAMA,1975,231(5):490-491.

[21]Nagarsheth NP,Sharma T,Shander A,et al.Blood salvage use in gynecologic oncology[J].Transfusion,2009,49(10):2048-2053.

[22]Raval JS,Nelson JB,Woldemichael E,et al.Intraoperative cell salvage in radical prostatectomy does not appear to increase long-term biochemical recurrence,metastases,or mortality[J].Transfusion,2012,52(12):2590-2593.

[23]Engle DB,Connor JP,Morris PC,et al.Intraoperative autologous blood transfusion use during radical hysterectomy for cervical cancer:long-term follow-up of a prospective trial[J].Arch Gynecol Obstet,2012,286(3):717-721.

[24]Esper SA,Waters JH.Intra-operative cell salvage:a fresh look at the indications and contraindications[J].Blood Transfus,2011,9(2):139-147.

[25]Trudeau JD,Waters T,Chipperfield K.Should intraoperative cell-salvaged blood be used in patients with suspected or known malignancy[J].Can J Anaesth,2012,59(11):1058-1070.

[26]Waters JH,Donnenberg AD.Blood salvage and cancer surgery:should we do it[J].Transfusion,2009,49(10):2016-2018.

[27]Poli M,Camargo A,Villa L,et al.Intraoperative autologous blood recovery in prostate cancer surgery:in vivo validation using a tumour marker[J].Vox Sang,2008,95(4):308-312.

[28]Hansen E,Knuechel R,Altmeppen J,et al.Blood irradiation for intraoperative autotransfusion in cancer surgery:demonstration of efficient elimination of contaminating tumor cells[J].Transfusion,1999,39(6):608-615.

[29]林武存.應用輸血新技術 提高輸血安全性[J].重慶醫(yī)學，2007，36(24):2471-2472.

[30]Schneider SO,Rensing H,Hartmann L,et al.Impact of intraoperatively salvaged and washed blood on stimulated cytokine release in vitro[J].Transfusion,2014,54(10 Pt 2):2782-2790.

四川省衛(wèi)生廳課題資助項目(120336)。△

，E-mail:hys@1ive.cn。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.24.067

A

1672-9455(2015)24-3769-03

2015-04-25

2015-07-20)