胸椎黃韌帶骨化癥伴發(fā)其他原因壓迫的外科治療現(xiàn)狀

羅益濱，王新偉，袁文

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨科醫(yī)院脊柱外科，上海200003）

黃韌帶骨化（Ossification of the Ligmentum Flavum，OLF）是指由于各種原因?qū)е曼S韌帶產(chǎn)生肥厚增生鈣化直至骨化的病理過程，由此壓迫脊髓產(chǎn)生相應(yīng)癥狀稱為黃韌帶骨化癥[1]。脊柱各部位的黃韌帶都有可能發(fā)生骨化，很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，黃韌帶骨化的好發(fā)處主要以下胸椎（T9-12）為主，故文獻(xiàn)中多報(bào)道胸椎黃韌帶骨化（TOLF）的診治經(jīng)驗(yàn)[2-3]。關(guān)于TOLF的病因目前尚未闡明，由于在后縱韌帶骨化（Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament，OPLL）上積累的眾多經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)學(xué)者采用OPLL的研究方法去發(fā)掘TOLF的秘密[1]。目前認(rèn)為引起TOLF是多種原因共同作用的結(jié)果，主要的學(xué)說有機(jī)械刺激[4]、遺傳[5]、其他骨代謝疾病等因素，但沒有一種理論獲得廣泛的認(rèn)可。治療TOLF的方法主要是保守治療和手術(shù)治療，以后者為主，很多保守治療的患者最終因?yàn)檩p微的損傷導(dǎo)致截癱或神經(jīng)根癥狀[6]。幾乎所有針對(duì)TOLF的手術(shù)方法都是基于后路病灶清除減壓，這一方法已經(jīng)被許多脊柱外科醫(yī)師掌握，但合并有其他病損或壓迫的TOLF治療起來則復(fù)雜的多。以下就伴有合并癥的TOLF的外科治療進(jìn)展做一綜述如下，以備臨床醫(yī)師參考：

1 TOLF合并硬脊膜骨化

合并硬脊膜骨化（Dural Ossification，DO）TOLF的診治是目前該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率約為22%[8]。TOLF合并DO的診斷主要靠影像學(xué)檢查，尤其是CT三維重建，輔以X線片或者M(jìn)RI。如出現(xiàn)所謂的“雙軌征”、“逗點(diǎn)征”，對(duì)確診意義較大，但目前還沒有金標(biāo)準(zhǔn)[7，12]。有學(xué)者指出[7]，合并或不合并DO的TOLF患者術(shù)前、術(shù)后的JOA評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而指出硬脊膜骨化不是影響預(yù)后的因素。但可以預(yù)見的是，DO會(huì)增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)[9，10]，合并DO的病例中腦脊液漏的發(fā)生率可高達(dá)93%，不合并DO的病例出現(xiàn)腦脊液漏的概率為9%-32%。DO是胸椎黃韌帶骨化患者出現(xiàn)腦脊液漏的最主要的原因，也是增加手術(shù)時(shí)間、感染機(jī)會(huì)、術(shù)后住院天數(shù)的因素之一。在治療方法上，Sun等[11]介紹了兩種處理該合并癥的兩種手術(shù)方案：一種是將硬脊膜變細(xì)再切除骨化物，一種是用磨鉆將骨化的硬脊膜打薄然后使之漂浮起來，平均隨訪42個(gè)月，兩種方法都能起到很好的效果。具有進(jìn)一步研究?jī)r(jià)值并極具爭(zhēng)議的是，是否安裝內(nèi)固定及如何修補(bǔ)缺損的硬膜囊，因?yàn)槟X脊液漏是TOLF術(shù)后不得不重視的一個(gè)并發(fā)癥。有些作者認(rèn)為較大的缺損需要使用同種異體材料或其他人工合成材料修補(bǔ)，還有人支持不進(jìn)行內(nèi)固定。Yang等[12]做了26例的OLF合并DO的手術(shù)，并且沒有進(jìn)行椎弓根螺釘內(nèi)固定，硬膜囊缺損也沒有進(jìn)行修復(fù)，經(jīng)過兩年的隨訪，后凸畸形只增加了1.7±1.4°，硬膜囊缺損則通過嚴(yán)密縫合深部肌肉、筋膜及皮膚，術(shù)后放置引流管兩天來解決，取得了較好的預(yù)后。這些嘗試都很有意義，但最佳術(shù)式選擇仍需要更大樣本、設(shè)計(jì)更為嚴(yán)密的臨床試驗(yàn)進(jìn)行論證。

2 TOLF合并OPLL

TOLF合并OPLL的報(bào)道也不少，目前尚沒有大宗病歷回顧，關(guān)于這兩種韌帶骨化共存的手術(shù)方案沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)報(bào)道OPLL合并TOLF的比例為5.99%-7.36%[13]。由于TOLF的減壓本身就是脊柱外科的難點(diǎn)之一，兩種韌帶的骨化更是考驗(yàn)外科技術(shù)和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)以及器械的難題。同樣是減壓，但是兩種韌帶骨化對(duì)胸髓的壓迫程度要超過單一韌帶骨化，減壓時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)很大，術(shù)后并發(fā)癥也隨之大大增加。日本學(xué)者Onishi發(fā)現(xiàn)[14]，合并OPLL的TOLF多發(fā)于中段胸椎。國(guó)內(nèi)一些作者也發(fā)現(xiàn)了這一分布規(guī)律[15]，這有別于單純的TOLF好發(fā)于下胸椎的特點(diǎn)。不管采取何種手術(shù)方式，TOLF合并OPLL的患者預(yù)后較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，需要盡早手術(shù)。早些年，日本學(xué)者Takahata等[16]報(bào)道的一期后路環(huán)形減壓雖然有較好的神經(jīng)功能恢復(fù)，但并發(fā)癥較多，比如約有40%的患者出現(xiàn)了硬膜囊破裂。但他指出，多節(jié)段（≥5）的患者最好采用環(huán)形減壓4個(gè)節(jié)段。Li等[17]治療了31例合并OPLL的OLF，比較使用/不使用融合內(nèi)固定及是否采用胸椎后路環(huán)型減壓的方法。他指出，一期后路單純減壓融合內(nèi)固定術(shù)能帶來更好的手術(shù)效果，并發(fā)癥也少，尤其適用于術(shù)前嚴(yán)重神經(jīng)損害的患者，而且對(duì)于伴發(fā)的OPLL，作者也并沒有刻意去處理。還有脊柱外科醫(yī)師嘗試了后路減壓經(jīng)椎間孔椎間融合（PTTIF）治療兩種韌帶骨化的胸椎病，均取得了較好的效果[18，19]。同時(shí)Wang等[18]提出MRI髓內(nèi)高信號(hào)不是預(yù)后差的指標(biāo)，只有不可逆的持續(xù)信號(hào)增高可能導(dǎo)致不良結(jié)果?？傮w而言，TOLF合并胸椎OPLL的減壓仍是脊柱手術(shù)的中風(fēng)險(xiǎn)較大的一類，能夠獨(dú)立完成手術(shù)的術(shù)者不多，且治療方案爭(zhēng)議不斷，有待于進(jìn)一步的器械和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，以及治療理念的更新[17，24]。

3 TOLF合并后凸畸形

除了上述的兩種骨化合并癥，還有一些相對(duì)少見但棘手的情況，比如合并后突畸形的TOLF。單純胸椎后凸畸形常由特發(fā)性脊柱側(cè)彎等原因造成，矯正方法也不一而足，有薈萃分析顯示，后路混搭手術(shù)方式可能比單純椎弓根螺釘在矯正度方面稍占優(yōu)勢(shì)[20]，根據(jù)后凸畸形的程度，還可以選擇是否進(jìn)行截骨矯正[21]。而伴發(fā)TOLF的后凸畸形則要相對(duì)復(fù)雜，由于TOLF自身一般不會(huì)產(chǎn)生影響神經(jīng)功能的后凸畸形，通常是由其他疾病繼發(fā)后凸畸形，并和骨化的黃韌帶一起作用于胸髓，造成更大程度、更難恢復(fù)的神經(jīng)損害，外科手術(shù)難度也大大增加。早在1986年，日本學(xué)者就發(fā)現(xiàn)，TOLF發(fā)生率在脊柱后凸畸形的患者中比沒有后凸畸形的人要高[22]，他認(rèn)為后凸畸形帶來的機(jī)械刺激可能是導(dǎo)致TOLF高發(fā)的原因之一，但當(dāng)時(shí)并沒有提出診治方案。對(duì)于是否矯正后凸畸形，不同作者存在分歧，Chen等[23]報(bào)道了幾例由脊柱結(jié)核導(dǎo)致的后凸畸形相關(guān)的TOLF。他們的診治經(jīng)驗(yàn)是，和追求矯正后凸畸形相比，OLF的減壓對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)更為重要，并且復(fù)習(xí)了大量文獻(xiàn)佐證這種觀點(diǎn)。而與之有所不同的是，Zhang等[24]強(qiáng)調(diào)后路減壓聯(lián)合后凸畸形矯正對(duì)合并OPLL的OLF，其神經(jīng)功能恢復(fù)能得到相當(dāng)大的改善?？梢姡M管不同作者對(duì)于是否矯正畸形存在爭(zhēng)議，神經(jīng)減壓是伴有后凸畸形的TOLF的主線。在充分減壓的基礎(chǔ)上，再?zèng)Q定是否進(jìn)行截骨以及畸形矯正。臨床診治該類疾病時(shí)，要視具體情況而定，通常取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和患者的訴求。

4 TOLF合并其他壓迫

還有一些散見于報(bào)道的TOLF合并其他壓迫的案例，較上述幾種合并癥少見，比如胸椎間盤突出，DISH等，臨床診治經(jīng)驗(yàn)更為缺乏。不同作者進(jìn)行了為數(shù)不多的成功的外科治療，現(xiàn)將他們的經(jīng)驗(yàn)綜述如下。

4.1 TOLF合并胸椎間盤突出

胸椎間盤突出（Thoracic Disk Herniation，TDH）引起的胸髓損傷多為胸椎創(chuàng)傷、所致，臨床報(bào)道少見。單純TDH的治療方法，有微創(chuàng)、單純減壓、減壓融合內(nèi)固定等，TOLF合并TDH并不多見，根據(jù)Takenaka等[25]回顧的資料表明，合并TDH的TOLF的比例只有1.5%（3/205），而且這兩種合并疾病容易導(dǎo)致下腰痛、足下垂及反射減退，其預(yù)后也不理想。手術(shù)方式仍以后路對(duì)骨化的黃韌帶進(jìn)行減壓。對(duì)胸髓前方突出的胸椎間盤進(jìn)行摘除，摘除可以通過胸腔鏡等方式，優(yōu)選何種方式爭(zhēng)議較大[26]。值得注意的是，術(shù)前壓迫持續(xù)時(shí)間短以及神經(jīng)癥狀較輕的患者，手術(shù)效果相對(duì)較好[27]?；诖耍ㄗh合并TDH的TOLF患者盡早就醫(yī)。

4.2 TOLF合并彌漫性特發(fā)性骨肥厚

彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥（Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis，DISH），又叫Forestier綜合征，是一種特發(fā)性風(fēng)濕性的全身韌帶過度骨化病。其特征性的好發(fā)部位是脊柱前外側(cè)的韌帶骨化，除了椎間盤和關(guān)節(jié)間隙[28]。DISH和OLF之間的聯(lián)系：約有21%的OLF患者合并DISH，具體資料尚缺乏更多的深入研究[29]。Guo等[30]人報(bào)道了合并DISH和OPLL的TOLF診治情況。他們的外科手術(shù)方法是對(duì)T1-2部位進(jìn)行后路椎板減壓術(shù)，并妥善處理了因?yàn)橛材つ艺尺B引起的腦脊液漏。隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者恢復(fù)的情況比較理想。由于處理該類疾病的經(jīng)驗(yàn)較少，是否對(duì)合并處理完骨化灶的節(jié)段進(jìn)行融合或固定，仍是有爭(zhēng)議的地方。

綜上所述，TOLF的治療是脊柱外科退變性疾病的診治難點(diǎn)之一，多在大型三甲醫(yī)院的脊柱外科才能開展，目前單純TOLF的手術(shù)方案已經(jīng)日趨成熟，文獻(xiàn)中不乏鼓舞人心的報(bào)道。但合并其他壓迫的TOLF仍然較困難，如TOLF合并DO、OPLL、TDH、后凸畸形、DISH等。根據(jù)筆者所在醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)以及文獻(xiàn)回顧，術(shù)前診斷明確、精心設(shè)計(jì)手術(shù)入路和方案，都對(duì)手術(shù)及預(yù)后至關(guān)重要。為了獲得滿意的療效，還建議早期進(jìn)行診治，以免神經(jīng)產(chǎn)生不可逆的嚴(yán)重?fù)p傷。此外，嚴(yán)密防治并發(fā)癥的發(fā)生，比如腦脊液漏、術(shù)后感染、畸形矯正等和手術(shù)本身一樣，不容忽視，新的治療理念和策略有待于進(jìn)一步的研究。

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