宮頸癌根治術后反射性尿閉1例報告并文獻復習

張靜文，鄭連文，常笑語，劉永正，高利偉，付璐璐，徐 影

（吉林大學第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 長春 130041）

反射性尿閉 （reflex anuria）最早是在1957年由Sirota等［1］提出，用來描述輸尿管插管后輸尿管水腫所致無尿。此后該定義一直備受爭議。直至1980年，Hull等［2］給予其準確的定義，即一側腎臟或輸尿管在遭受某種損傷或刺激后、或在其他器官產(chǎn)生劇烈疼痛的情況下，由體內(nèi)某種反射性機制引起的雙側腎臟排尿同時停止。反射性尿閉臨床上少見，多發(fā)生于大型外傷或手術后，國內(nèi)外相關文獻報道均較少，極易誤診，一般要在排除輸尿管結石、急性輸尿管壞死、腎小血管閉塞和感染等之后才可確診，一旦確診應立即給予補液、利尿和解痙治療。本院收治宮頸癌根治術后反射性尿閉患者1例，現(xiàn)結合文獻復習報道如下。

1 臨床資料

患者，女性，66歲，絕經(jīng)10余年，因陰道不規(guī)則流血半年就診。于門診行宮頸活檢后病理診斷為宮頸中分化鱗狀細胞癌，臨床分期為宮頸癌ⅡA1期。根據(jù)病情需要先行新輔助化療2次。予以TP方案：紫杉醇 （護佑）210mg（135～175mg·m－2）＋順鉑90mg （75mg·m－2）。2次化療間隔21d，化療前后檢測血和尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血清離子、血糖、心電圖和雙腎彩超等，各項檢測結果均在正常范圍內(nèi)。第2次化療后第21天，經(jīng)術前安全評估后行宮頸癌根治術 （全麻下廣泛全子宮切除術、雙側附件切除術和盆腔淋巴結切除術）。術前為保護輸尿管行膀胱鏡下雙側輸尿管插管術。術程順利，術中出血約500mL，術中輸同型紅細胞懸液2U、血漿400mL，輸液2000mL，留置導尿通暢，尿袋內(nèi)約有200mL淡紅色尿液，輸尿管導管引流袋內(nèi)引流淡紅色尿液20mL。術終完整取出雙側輸尿管導管，常規(guī)留置導尿。術后1.5h尿袋內(nèi)僅引流淡紅色尿液20mL，因手術當日患者補液3000mL（術中補液不計入在內(nèi)），遂給予呋塞米10mg入壺，繼續(xù)觀察尿量，未見增加。術后第4小時又入壺呋塞米20mg，仍無尿液分泌。急行床旁泌尿系彩超示：雙腎輕度積水、雙腎輸尿管輕度擴張，腹腔積液。請腎內(nèi)科醫(yī)生會診后，給予補液容擴 （術后第14～26小時共補液3200mL）、利尿 （呋塞米40mg泵入，速度為5mg·h－1）和支持治療，仍然未見尿液排出。術后第38小時，血肌酐升至414.2μmol·L－1。術后第50小時，患者下肢及顏面部出現(xiàn)輕度凹陷性水腫，此時行盆腔CT亦無輸尿管機械性梗阻的影像學表現(xiàn)。術后第52小時急診行輸尿管鏡下雙側輸尿管支架植入術，術中左側輸尿管支架順利植入，右側因膀胱及輸尿管組織水腫未成功植入支架。同時根據(jù)腎內(nèi)科醫(yī)生會診建議，減少補液量，并給予地塞米松10mg入壺減輕水腫。輸尿管鏡下輸尿管支架植入后10h（宮頸癌術后62h）仍無尿，但患者雙下肢及顏面部水腫開始減輕，此時患者血肌酐已高達620.7μmol·L－1，且 血 壓 高 達220／100mmHg。再次請腎內(nèi)科醫(yī)生會診后建議給予0.9%氯化鈉40mL＋呋塞米40mg／24h靜注，并隨時準備血液凈化治療。同時應用心內(nèi)科醫(yī)生建議的降壓方案：0.9%氯化鈉40mL＋硝酸甘油10mg緩慢靜點，硝苯地平片10mg舌下含服，硝苯地平控釋片 （拜新同）30mg，每日1次口服。隨后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。于宮頸癌根治術后第69小時有尿液流出，之后18h內(nèi)共引流出2300mL尿液，尿色正常。血壓恢復至140／80mmHg，雙下肢及顏面部水腫消失。之后患者每日尿量保持在2500mL左右。每日檢測肝腎功能、血清離子，并及時給予患者補液、補白蛋白及糾正離子紊亂治療。直至各項檢查結果完全恢復正常。腎內(nèi)科及泌尿外科醫(yī)生診斷為 “反射性尿閉”?；颊叱鲈汉?個月取出左側輸尿管支架，排尿通暢，腎功能完全正常。同時繼續(xù)行宮頸癌術后輔助放療。

2 討 論

2.1 病因及發(fā)病機制 國內(nèi)外文獻［2－6］報道：多數(shù)反射性尿閉的原因是單側上尿路結石引起的腎絞痛所致。另外，腎臟外傷、手術創(chuàng)傷和其他器官的疼痛等刺激也是誘發(fā)反射性尿閉的主要因素［7］。謝華等［8］亦報道過由于腎或輸尿管手術、腹部外傷及臟器疼痛引起的兒童反射性尿閉的病例。一般來說，僅存在單側輸尿管梗阻不會影響對側腎臟和輸尿管的正常功能，所以也不會出現(xiàn)泌尿停止的情況。但有極少數(shù)的病例，在一側輸尿管梗阻后可以引起對側腎－輸尿管反射性尿閉及急性腎衰［9］。

反射性尿閉的具體發(fā)生機制至今尚未十分明確。國內(nèi)外學者目前較為認可的機制為：①反射性彌漫性腎內(nèi)動脈痙攣。腎臟或輸尿管受到刺激后，通過神經(jīng)血管反射，使腎內(nèi)小血管彌漫性收縮，導致 腎 小 球 的 濾 過 功 能 部 分 或 完 全 喪 失［2，10］。Francisco等［11］在實驗狗中發(fā)現(xiàn)：完全閉合一側輸尿管可引起對側腎血管收縮，并使該側腎小球濾過率下降20%；實驗中還發(fā)現(xiàn)單側輸尿管受到刺激后，同側的傳入神經(jīng)及對側的傳出神經(jīng)活性增強，阻斷兩腎的任一神經(jīng)傳導，對側血管停止收縮。由此可見，血管神經(jīng)反射在反射性無尿中發(fā)揮了重要作用。②雙側輸尿管痙攣。當外界刺激引起一側輸尿管痙攣或梗阻后，即使對側輸尿管尚未發(fā)生機械性梗阻，神經(jīng)反射亦可導致對側輸尿管痙攣，引起雙腎盂壓力驟升進而使腎內(nèi)小動脈強烈攣縮，最終造成腎小球率過濾嚴重降低甚至完全停止泌尿。③抗利尿激素分泌增多。人體在大手術或外界創(chuàng)傷引發(fā)的失血、休克和劇烈疼痛等情況下極易引起抗利尿激素升高，從而加強了腎小管對水的重吸收能力，減少尿液的排出［12］。

2.2 診 斷 復習國內(nèi)外文獻報道以及相關病例后，本文作者認為反射性尿閉的診斷應當包括以下要點：①一側腎或輸尿管病變或創(chuàng)傷 （如腎囊腫栓塞術、上尿路結石和腎切除術）［13－14］；②其他器官的疼痛［15－17］（如經(jīng)T型管逆行膽道造影術后、肝切除術后和子宮切除術后）；③24h尿量小于100mL，或完全無尿；④內(nèi)科對癥治療后病情無明顯好轉(zhuǎn)，血肌酐和尿素氮進行性升高；⑤排除腎前、腎后因素或腎臟本身器質(zhì)性病變所致無尿；⑥在患側腎臟的原發(fā)病得到治療后，尚無器質(zhì)性病變的對側腎臟能夠迅速恢復正常功能［17］；⑦正常側腎臟雖然可出現(xiàn)暫時性無尿，但其病理過程不會引起功能喪失。

眾所周知，腎前性急性腎損傷主要是由全身血容量不足引起腎血流降低所致。腎后性腎損傷因素主要為輸尿管機械性梗阻，如輸尿管結石、輸尿管結核、泌尿系腫瘤、輸尿管結扎和盆腔腫瘤壓迫輸尿管等。本例患者術中出血不多、血壓監(jiān)測過程中未出現(xiàn)血壓降低的情況，術后亦無腹瀉、脫水、低血壓和心力衰竭等臨床表現(xiàn)，且術前術后給予充分補液，病程中亦無輸尿管機械性梗阻的證據(jù)，患者既往無高血壓、心臟病及其他系統(tǒng)疾病病史。術前1周行雙腎彩超無異常，腎功能、尿常規(guī)及尿常規(guī)均正常。所以可排除腎前性、腎后性及腎臟本身疾病引起的急性腎損傷?；颊咝g前化療2次，化療期間，每日靜脈滴注2500～3000mL的液體，連續(xù)水化3d，且患者于用藥前12h及6h分別口服地塞米松片20mg。在應用化療藥物前及用藥后21d內(nèi)定期檢測腎功能及尿量均正常。王峰等［18］在動物實驗中發(fā)現(xiàn)：與正常小鼠比較，單次腹腔注射順鉑 （7mL·kg－1）的小鼠的血肌酐及尿素氮于注射后第1、3、5和7天明顯升高。第3天最高，從第5天起呈遞減趨勢。另有研究［19－20］表明：化療過程中，通過大量飲水及靜脈補液等水化利尿的方法，可以降低化療藥物的血漿濃度、稀釋腎小管液中的藥物濃度、減少化療藥物在腎小管內(nèi)的蓄積量，從而起到減輕化療藥物的腎臟毒性的作用；同時，在應用順鉑前后給予糖皮質(zhì)激素，可明顯降低順鉑對腎臟的損傷幾率。本文作者認為在本次化療過程中，藥物引起本次急性腎損傷的可能性不大。

綜上所述，排除眾多可能性因素后，根據(jù)本案例中患者的發(fā)病及診療情況，最終參考腎內(nèi)科及泌尿外科醫(yī)生會診意見，診斷為反射性尿閉。

2.3 治療及預后 無尿是反射性尿閉最典型的臨床表現(xiàn)。綜合國內(nèi)外文獻報道，對于本病可行內(nèi)科治療和外科治療。①內(nèi)科治療：早期通過利尿、解痙、鎮(zhèn)痛及應用激素或擴張腎血管等方法，可使部分患者恢復正常排尿。據(jù)文獻［4］報道：利尿劑多應用呋塞米，不建議使用甘露醇利尿。因為甘露醇滲透性利尿的作用對于由輸尿管或腎內(nèi)血管痙攣引起的反射性尿閉無顯著效果。另有學者［4－5］認為：血管活性類藥物 （如多巴胺、酚妥拉明）可以通過緩解彌漫性腎內(nèi)動脈痙攣來解決反射性尿閉的癥狀。小劑量多巴胺 （5～10μg·kg－1·min－1）可增加腎血流量，擴張腎血管，使尿量增加。②外科治療：經(jīng)積極內(nèi)科治療后，癥狀如果仍無明顯緩解，則應立即行輸尿管鏡下雙側輸尿管支架植入術，必要時行超聲引導下腎臟穿刺引流。而阻滯腰交感神經(jīng)可以在一定程度上舒張腎小動脈，使其痙攣得以緩解，同時還能降低內(nèi)臟牽拉反射的反應性，最終使無尿的癥狀得以改善。江先漢等［5］認為：對于因單側輸尿管結石引發(fā)腎絞痛導致的反射性尿閉的患者，解除梗阻的簡單方法為予以輸尿管鏡下碎石取石后，再急診植入雙側輸尿管支架引流尿液，患者在解除輸尿管梗阻后，病情得以緩解，隨后腎功能可很快恢復正常。有研究者［7，21］認為：對于患有反射性尿閉的兒童，治療方法與成人相似。可見消除血管神經(jīng)反射、緩解腎內(nèi)小動脈及輸尿管痙攣、恢復腎小球率過濾是診治反射性尿閉的關鍵。在患者排尿恢復后，進入多尿期，為及時預防過多的尿液排出引起的患者體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂，應予以適量補液。這一疾病雖少見、易誤診，但若及時得以診治，可迅速恢復腎功能，多預后良好。

本例患者痊愈之前并未明確診斷為反射性尿閉。該診斷是在患者病情好轉(zhuǎn)、排除其他因素之后才得以確定。該患者在無尿期間，根據(jù)各科室會診意見積極治療，先行內(nèi)科補液利尿?qū)ΠY治療，然后予以輸尿管逆行插管引流，同時給予地塞米松消除水腫，后因血壓驟升應用硝酸甘油等藥物降低血壓。仔細分析患者的整個病程，考慮患者術后無尿的原因可能是宮頸癌根治術引起的盆腔疼痛及右側輸尿管水腫 （考慮為婦科手術所致）共同誘發(fā)雙側腎小動脈及輸尿管痙攣所致。在積極的內(nèi)科治療、輸尿管支架植入術后均未緩解病情的情況下，應用地塞米松減輕水腫［22］、靜脈滴注具有舒張全身血管作用的硝酸甘油降低血壓［23］，考慮可能在降壓的過程中，解除了的腎小血管和輸尿管痙攣因素，使尿液得以排出。

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