超聲檢查技術(shù)在多囊卵巢綜合征診治中的應(yīng)用*

王萌影,王萌瑞,胡海燕,周 穎 綜述，楊新鳴 審校(.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，哈爾濱 50040；.江蘇省丹陽(yáng)市中醫(yī)院婦產(chǎn)科 300；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科一科，哈爾濱 50040)

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超聲檢查技術(shù)在多囊卵巢綜合征診治中的應(yīng)用*

王萌影1,王萌瑞2,胡海燕1,周 穎1綜述，楊新鳴3△審校(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，哈爾濱 150040；2.江蘇省丹陽(yáng)市中醫(yī)院婦產(chǎn)科 212300；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科一科，哈爾濱 150040)

多囊卵巢綜合征; 二維超聲； 三維超聲; 彩色多普勒超聲

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種臨床常見的女性內(nèi)分泌紊亂和代謝障礙綜合征。其發(fā)病多因性，臨床表現(xiàn)呈多樣性的特點(diǎn)阻礙了對(duì)此病的早期、準(zhǔn)確診斷。自20世紀(jì)70年代以來(lái)，二維和三維超聲相繼應(yīng)用于PCOS的診斷，使臨床醫(yī)生及研究者對(duì)PCOS有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。多年來(lái)，PCOS的診治一度成為研究熱點(diǎn)，現(xiàn)將近年學(xué)者關(guān)于超聲檢查技術(shù)在PCOS診治中的應(yīng)用價(jià)值研究綜述如下。

1 歷史沿革

PCOS在臨床上主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、肥胖、痤瘡及多毛等，并以高雄激素血癥、無(wú)排卵及胰島素抵抗為特征。因臨床表現(xiàn)為復(fù)雜多樣的內(nèi)分泌紊亂癥候群，很難制訂統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。PCOS為1935 年由Stein 和 Leventhal 首次報(bào)道，將其術(shù)中所見描述為雙側(cè)卵巢對(duì)稱性增大，包膜增厚，表面呈灰白色，卵巢包膜下多個(gè)大小不等的小囊腫[1]。PCOS之所以可以利用超聲檢查技術(shù)幫助診斷，是因?yàn)榛颊呗殉菜哂械奶卣餍愿淖?。盡管如此，利用超聲技術(shù)診斷PCOS仍經(jīng)歷了一段較長(zhǎng)的時(shí)期。1990年第一屆國(guó)際PCOS專家會(huì)上美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH) 專家會(huì)議組制定NIH標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)時(shí)超聲檢查卵巢的多囊性改變雖已在多機(jī)構(gòu)執(zhí)行，但并未被納入NIH標(biāo)準(zhǔn)中。直到2003年，鹿特丹PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)才肯定了超聲檢查在診斷超聲下卵巢呈現(xiàn)多囊樣改變的客觀價(jià)值，新標(biāo)準(zhǔn)中已經(jīng)確定的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為卵巢內(nèi)見12個(gè)或12個(gè)以上的卵泡，直徑在2～9 mm；增大的卵巢體積超過(guò)10 cm3。超聲檢查需在卵巢靜止期進(jìn)行，比如月經(jīng)周期的早卵泡期，如果有卵泡直徑超過(guò)10 mm應(yīng)重復(fù)檢查。這與1985年Adams等[2]最初提出的超聲特征不同，卵泡的分布和卵泡間質(zhì)改變并沒有包括在修正后的鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)中，并且單一的卵巢多囊改變便足以診斷[3]。雖然至今仍然有一些超聲診斷方面的局限性需要商榷，亦應(yīng)首先肯定其在PCOS診治中的應(yīng)用價(jià)值。

2 超聲技術(shù)在PCOS診斷中的應(yīng)用

2.1 PCOS在二維超聲中的聲像圖表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為卵巢包膜增厚、雙側(cè)卵巢體積增大、回聲增強(qiáng)，卵巢間質(zhì)增生，表面回聲增強(qiáng)，周圍似有一薄高回聲環(huán)，卵巢皮質(zhì)內(nèi)可見數(shù)目超過(guò)12個(gè)、直徑小于10 mm(2～9 mm)的小卵泡，小卵泡集中在卵巢的周圍，中間是間質(zhì)，或彌散分布在卵巢內(nèi)。之前的學(xué)者多應(yīng)用卵巢內(nèi)小卵泡的數(shù)量及卵巢面積等形態(tài)學(xué)改變來(lái)診斷PCOS，而近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)其假陽(yáng)性率很高。根據(jù)之前國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究表明，正常卵巢也可能會(huì)有多囊樣卵巢相似的表現(xiàn)，所以只注重竇狀卵泡的數(shù)量和分布較易導(dǎo)致誤診。由于二維超聲只能顯示二維的斷面圖像，很難準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)卵泡數(shù)量；且因?yàn)榉直媛实牟煌?，即使二維超聲可以有利于診斷，也可能無(wú)法清晰地顯示PCOS卵巢所有的變化，尤其是卵巢血流特征方面存在的改變；另一方面，因?yàn)橛?jì)算容積方法的不同及卵巢形態(tài)的不規(guī)則，測(cè)量出來(lái)的卵巢體積也可能因此有失精準(zhǔn)度[4]。

相對(duì)于二維超聲來(lái)說(shuō)，三維超聲除了能夠顯示卵泡、卵巢的立體結(jié)構(gòu)外，更可以定量測(cè)量卵泡、間質(zhì)和卵巢的容積，結(jié)合彩色多普勒血流顯示特點(diǎn)，能有效增加超聲診斷PCOS的客觀定量指標(biāo)；實(shí)踐中將二維和三維超聲結(jié)果相互參照可為臨床的診斷和治療提供更可靠的依據(jù)。

2.2 三維超聲下PCOS的特征性改變

2.2.1 卵泡數(shù)目增多，卵巢體積增大，間質(zhì)增厚 在二維超聲的基礎(chǔ)上，三維超聲可以通過(guò)其所獲得的卵巢的12個(gè)切面計(jì)算卵巢體積，并通過(guò)估算卵巢總體積再減去卵泡體積而得到卵巢間質(zhì)容積；已有文獻(xiàn)得出如下結(jié)論：當(dāng)卵巢間質(zhì)與卵巢整體面積比(S/A)>0.34時(shí)，診斷PCOS靈敏度和特異度可達(dá)100%，S/A現(xiàn)已成為PCOS超聲診斷的新標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2.2.2 三維超聲量化卵巢血流 每側(cè)卵巢的功能狀態(tài)決定著卵巢的血液供應(yīng)情況，并隨著月經(jīng)周期有相應(yīng)變化，而PCOS患者卵巢間質(zhì)內(nèi)血流卻沒有周期性改變。如在正常女性的排卵期，其卵巢內(nèi)顯示為一個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡被一支較清晰且血流豐富的血管所包繞；在應(yīng)用彩色多普勒對(duì)PCOS患者進(jìn)行檢查的研究中發(fā)現(xiàn)PCOS患者的卵巢間質(zhì)內(nèi)血管的顯示具有一定的特征性。因此可以利用三維超聲觀察卵泡發(fā)育期、排卵期、黃體期等不同時(shí)相子宮及卵巢的血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行診斷及鑒別，最后再綜合臨床和內(nèi)分泌等相關(guān)的檢驗(yàn)結(jié)果來(lái)診斷。Lam等[6]的研究結(jié)果顯示：超聲下PCOS患者的卵巢可見清晰、豐富、呈棒狀或星狀的血流，無(wú)周期性；血流頻譜顯示的波形為收縮期上升較快、波峰圓鈍、下降較慢，且多數(shù)情況下可以見到一支較粗的“Y”型血管貫穿整個(gè)卵巢。另有學(xué)者的研究結(jié)果表明PCOS患者卵巢間質(zhì)內(nèi)血流阻力指數(shù)(RI)明顯偏低，且血流相對(duì)豐富[7-9]。利用三維超聲的直方圖分析功能可以準(zhǔn)確計(jì)算卵巢間質(zhì)的血管指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)及血管血流指數(shù)(VFI)，量化卵巢血流。

2.3 PCOS三維超聲特點(diǎn)與生化指標(biāo)的相關(guān)性 經(jīng)過(guò)大量的臨床觀察研究，研究者們發(fā)現(xiàn)多囊卵巢的超聲特點(diǎn)與生化指標(biāo)之間存在相關(guān)性，就近年被研究較多的相關(guān)指標(biāo)舉例如下：卵巢卵泡數(shù)與黃體生成素(LH)/卵泡刺激素(FSH) 比值(LH/FSH) 呈正相關(guān)；S/A與LH/FSH 呈正相關(guān)[10]；與游離睪酮(FT)濃度呈正相關(guān)；卵巢體積與 LH/FSH、空腹血糖(FPG)濃度和胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)呈正相關(guān)[11]；抗苗勒氏管激素(AMH)與卵巢體積呈正相關(guān)[12-14]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，卵巢間質(zhì)動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)與LH水平呈正相關(guān)，卵巢間質(zhì)動(dòng)脈的RI與睪酮水平及LH/FSH呈負(fù)相關(guān)；卵巢間質(zhì)與S/A、雄激素水平相關(guān)[15]。

3 超聲技術(shù)在PCOS治療過(guò)程中的應(yīng)用

3.1 卵泡監(jiān)測(cè) 在PCOS所致的無(wú)排卵性不孕的治療過(guò)程中，尤其在自然周期和促排卵周期中，利用超聲技術(shù)檢測(cè)卵泡數(shù)目和大小以確定促排卵藥物的用藥時(shí)間，劑量調(diào)整，用來(lái)指導(dǎo)合房或輔助生殖操作的取卵時(shí)間[16]。

3.2 內(nèi)膜厚度與著床率的預(yù)測(cè) 國(guó)內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)研究得出如下結(jié)論：子宮內(nèi)膜厚度和類型是影響妊娠結(jié)局的獨(dú)立因素；子宮內(nèi)膜厚度預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局具有高靈敏度和特異性。研究者根據(jù)觀察子宮內(nèi)膜的超聲表現(xiàn)將其分為A、B、C 3種類型，A型是由高回聲的中心線及環(huán)繞其周圍的兩條低回聲線組成的三線征；B型是與肌層回聲相近的中心線不明顯的中等回聲型；C型是均質(zhì)強(qiáng)回聲內(nèi)膜型；A型子宮內(nèi)膜受孕率和著床率高于B、C型。結(jié)合子宮內(nèi)膜厚度和類型分析：具有典型三線征內(nèi)膜即A型內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜厚度為7～14 mm時(shí)，有利于胚胎著床；當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度小于7 mm或大于14 mm時(shí)，無(wú)法預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局[17-19]。故在 PCOS誘導(dǎo)排卵治療過(guò)程中，經(jīng)陰道超聲動(dòng)態(tài)觀察卵泡發(fā)育與子宮內(nèi)膜厚度等情況，為臨床使用促排卵藥物的時(shí)機(jī)與劑量提供指導(dǎo)，可明顯提高受孕率。

3.3 用于促排卵后卵巢扭轉(zhuǎn)的診斷 促排卵藥物在促進(jìn)多個(gè)卵泡發(fā)育以增加受孕率的同時(shí)，也不可避免地引起并發(fā)癥，其中備受重視的就是卵巢扭轉(zhuǎn)，這種并發(fā)癥雖然少見，但其后果非常嚴(yán)重。而彩色多普勒超聲對(duì)卵巢扭轉(zhuǎn)診斷準(zhǔn)確率高，在臨床應(yīng)用上有很高的價(jià)值。

3.4 避免卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生 OHSS在PCOS患者促排卵治療過(guò)程中及試管嬰兒治療過(guò)程中較易發(fā)生，臨床癥狀表現(xiàn)為少尿、電解質(zhì)紊亂、血液的高凝狀態(tài)、血液濃縮、卵巢腫大、腹水、腹膜刺激征、胸腔積液等，這是因?yàn)閷?duì)促性腺激素刺激高應(yīng)答，PCOS患者罹患嚴(yán)重OHSS的風(fēng)險(xiǎn)亦增加；有專家提出，卵巢高刺激是導(dǎo)致卵巢增加血流數(shù)諸多原因中的一種。大量臨床實(shí)踐證實(shí)，想要有效減少或避免OHSS，利用超聲監(jiān)測(cè)卵巢的形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)改變行之有效，且隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，于超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道行未成熟卵泡抽吸術(shù)，亦可明顯降低中、重度PCOS不孕患者發(fā)生OHSS的風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。

3.5 藥物治療效果評(píng)價(jià) 臨床上利用彩色多普勒超聲可以發(fā)現(xiàn)接受雄激素拮抗劑治療患者的子宮動(dòng)脈的PI明顯降低，并且血清脫氫表雄酮(DHEA)的濃度也下降，說(shuō)明療效很好。宋倩[22]研究后得出：超聲與生化指標(biāo)在監(jiān)測(cè)PCOS治療效果的評(píng)價(jià)中雖均能提供客觀的依據(jù)，相對(duì)而言，生化指標(biāo)較敏感，而超聲圖像則相對(duì)穩(wěn)定。

3.6 相關(guān)疾病的排除 (1)在診斷PCOS時(shí)，根據(jù)卵巢功能及形態(tài)的異常，可以排除一些如先天性腎上腺皮質(zhì)增殖癥、庫(kù)欣綜合征、卵泡膜細(xì)胞增殖癥和卵巢雄激素瘤等出現(xiàn)上述卵巢改變的疾病。(2)多卵泡卵巢的超聲特點(diǎn)：①卵泡數(shù)量6～10個(gè)，直徑4～10 mm，亦有的卵泡直徑可達(dá)10～20 mm。②卵泡分布在卵巢的中央及周邊。③卵巢總體積比較小，基質(zhì)回聲正常。④在青春期和下丘腦性閉經(jīng)治療后處于恢復(fù)期的女性中常見，提示卵泡正在恢復(fù)生長(zhǎng)但尚缺少優(yōu)勢(shì)化[23-24]。

4 討 論

通過(guò)利用二維及三維超聲檢查技術(shù)能夠明確卵巢的外部特征、大小以及內(nèi)部結(jié)構(gòu)；可以測(cè)量并比較 PCOS 患者卵巢的卵泡數(shù)目、卵巢體積；測(cè)量卵巢間質(zhì)動(dòng)脈RI、卵巢間質(zhì)動(dòng)脈PI等，通過(guò)測(cè)量以上超聲參數(shù)可以幫助診斷并指導(dǎo)治療，需注意的是診斷中應(yīng)結(jié)合多項(xiàng)超聲參數(shù)分析以提高臨床診斷的準(zhǔn)確性。在實(shí)際操作中，臨床工作者發(fā)現(xiàn)，與腹部超聲相比，經(jīng)腔內(nèi)超聲因其探頭放置位置更接近卵巢，加之其分辨率好，探頭頻率高，可以明顯提高PCOS診斷的準(zhǔn)確性和敏感性，其優(yōu)勢(shì)更體現(xiàn)于觀察卵巢內(nèi)部的細(xì)微結(jié)構(gòu)和血流灌注等方面的情況；相比之下兩種檢測(cè)途徑均存在不足，如腔內(nèi)探頭掃查深度受限，掃查區(qū)域較小，若患者卵巢位置偏高或因病導(dǎo)致卵巢增大，則超出了腔內(nèi)探頭的掃查范圍；對(duì)于腹部探頭檢測(cè)而言，其測(cè)量卵巢徑線的可靠性也可能因?yàn)槟c道氣體干擾、膀胱充盈不滿意、肥胖等因素而降低。因此在檢查中提倡腔內(nèi)超聲與腹部超聲聯(lián)合應(yīng)用，可更為全面地了解卵巢形態(tài)特征，并能提高超聲對(duì)PCOS的診斷價(jià)值。

近年來(lái)出現(xiàn)的可以直觀、立體、動(dòng)態(tài)展示組織及器官整體血流灌注情況的新型多普勒技術(shù)是由三維成像與能量多普勒結(jié)合而成，具有高敏感性和可重復(fù)性，可以發(fā)現(xiàn)低速度血流和微小血管，能夠立體地顯示實(shí)質(zhì)器官的血管分布、密度等信息，而且受檢測(cè)角度的影響較小。

因此，超聲檢查對(duì)PCOS具有重要的診斷價(jià)值。三維超聲是評(píng)估和研究PCOS更適合的工具，因?yàn)槠湓谀撤N程度上有利于量化總卵巢和間質(zhì)回聲，體積和血流量，完善了對(duì)多囊卵巢患者的診斷方法。而為PCOS的鑒別提供了更多的有效依據(jù)，提高臨床診斷的準(zhǔn)確率和成功率，這是二維超聲與三維彩色多普勒超聲相結(jié)合所表現(xiàn)出來(lái)的作用。對(duì)疑為PCOS患者同時(shí)做經(jīng)腹和經(jīng)腔內(nèi)超聲檢查并綜合臨床表現(xiàn)、激素水平測(cè)定等檢測(cè)結(jié)果，從而對(duì)臨床癥狀不明顯的患者達(dá)到早診斷、早治療的目的，對(duì)于臨床診斷明確的患者則可通過(guò)超聲檢查監(jiān)測(cè)病情變化，以指導(dǎo)臨床用藥、評(píng)估療效以期提升患者生存質(zhì)量，最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金資助項(xiàng)目(81102723)；高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金(新教師類)(20112327120008)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.01.047

A

1672-9455(2015)01-0113-03

2014-03-22

2014-06-22)

△通訊作者，E-mail:xinmingyang@foxmail.com。