剖宮產(chǎn)術(shù)中出血臨床治療分析

李 莉，謝愛延，朱亞玲，李冬蓮,李愛明(.陜西省延安市中醫(yī)醫(yī)院 76000；.陜西省延安市人民醫(yī)院 76000)

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·臨床研究·

剖宮產(chǎn)術(shù)中出血臨床治療分析

李 莉1，謝愛延1，朱亞玲1，李冬蓮1,李愛明2(1.陜西省延安市中醫(yī)醫(yī)院 716000；2.陜西省延安市人民醫(yī)院 716000)

目的 對剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的原因及治療措施進行探討。方法 對婦產(chǎn)科2011年6月至2013年10月剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量不少于500 mL的72例產(chǎn)婦的臨床資料進行回顧性研究，根據(jù)病情需要采取藥物治療、子宮動脈上行支結(jié)扎止血、縫扎止血、宮腔紗條填塞、子宮切除等治療措施，分析剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的原因及相關(guān)治療措施的效果。結(jié)果 72例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出血主要原因包括子宮收縮無力、凝血障礙、胎盤因素、切口撕裂等。72例產(chǎn)婦中采用藥物聯(lián)合止血21例；縫針止血13例，子宮動脈上行支縫扎止血11例；紗條宮腔填塞止血23例；子宮切除止血4例。所有患者經(jīng)對癥處理后，生命體征平穩(wěn)，均無生命危險。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)中出血原因很多，手術(shù)中加大子宮收縮劑用量,及時縫合止血,壓迫止血,以及補充血容量可改變患者全身情況,減少子宮切除概率,降低產(chǎn)婦死亡風(fēng)險。

剖宮產(chǎn)； 術(shù)中出血； 治療

術(shù)中出血是剖宮產(chǎn)中最常見且影響最大的并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)需要在腹部一共切開7層組織，每層組織中都有豐富的血管[1]，出血量會比正常分娩的出血量要多得多。出血量過大或凝血功能差有可能會使產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性休克，這對產(chǎn)婦的循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)都會造成巨大的損害，嚴(yán)重者可能難以恢復(fù)，若處理不及時或措施不當(dāng)可能會危及產(chǎn)婦生命。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、人們觀念的變化和醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步，剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)日趨成熟，越來越多的產(chǎn)婦及家庭會選擇剖宮產(chǎn)[2]，但隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸提高，術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥數(shù)量也逐漸增多，以術(shù)中出血最為典型。因此，更應(yīng)重視對剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的原因及治療措施的研究，明確剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的原因，采取有效的預(yù)防措施盡量避免出血，對難以避免的術(shù)中出血采取有效的止血治療措施，以保證產(chǎn)婦的生命和安全。本文對2011～2013年剖宮產(chǎn)術(shù)中出血產(chǎn)婦進行回顧性分析，探討剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的原因及治療措施的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取延安市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科2011年6月至2013 年10月，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血大于或等于500 mL產(chǎn)婦72例，產(chǎn)婦年齡21～40歲，平均( 25.3±2.2) 歲；初產(chǎn)婦49例，占68.1%，經(jīng)產(chǎn)婦23例，占31.9%；單胎妊娠69例，占95.8%，雙胎妊娠3例，占4.2%；平均孕周(39±0.23)周；擇期剖宮產(chǎn)24例,急診剖宮產(chǎn)48例。產(chǎn)婦文化水平：大學(xué)(大專及以上)14例，占19.4%；中學(xué)(初中、高中及中專)39例，占54.2%；小學(xué)及以下19例，占26.4%。入院時常規(guī)婦科檢查結(jié)果顯示，72例產(chǎn)婦的體溫、血壓、尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能等均處于正常值范圍，且排除循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及其他器官重大原發(fā)性疾病和精神病史。

1.2 出血情況 72例產(chǎn)婦的剖腹手術(shù)均采用子宮下段橫切口,采用容積法、稱重法結(jié)合目測法測量出血量[3-4]，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量包括：手術(shù)過程中吸入出血瓶中的血量(不包括羊水)；術(shù)后壓宮底清理陰道內(nèi)的積血量。其中出血量小于1 000 mL 41例，1 000～2 000 mL 25例，>2 000 mL 6例；最大1例出血量為3 700 mL，平均出血量(989.4±31.5)mL。

1.3 止血措施 手術(shù)中根據(jù)產(chǎn)婦出血情況采取藥物治療、縫扎止血、子宮動脈上行支結(jié)扎止血、宮腔紗條填塞或子宮切除術(shù)止血等措施進行止血[5]。剖宮產(chǎn)術(shù)中出血一旦發(fā)生,最常規(guī)及較早采用的止血措施為藥物聯(lián)合止血。具體做法：在胎兒離開母體后，用催產(chǎn)素20 IU進行子宮肌層注射,然后再以20 IU靜脈滴注或靜脈注射。若出血較多,在產(chǎn)婦清醒的狀態(tài)下,可采用米索前列醇200 μg舌下含服或肛門塞入[6]。藥物聯(lián)合止血無效時采用縫針止血、子宮動脈上行支縫扎止血、紗條宮腔填塞止血等措施，萬不得已時采取子宮切除止血。所有產(chǎn)婦經(jīng)相應(yīng)對癥處理后，出血癥狀治愈或明顯改善，生命體征平穩(wěn)，均無生命危險。

2 結(jié) 果

本研究72例剖宮產(chǎn)術(shù)中出血產(chǎn)婦出血原因分析：因子宮宮縮乏力致術(shù)中出血22 例，占30.6%；凝血障礙致出血13例，占18.1%；胎盤因素致出血18例，占25.0%；切口撕裂致出血10例，占13.9%；子宮肌瘤致出血9例，占12.5%，部分產(chǎn)婦同時合并兩種及以上原因。所有出血產(chǎn)婦均根據(jù)出血原因和病情需要采取相應(yīng)止血措施，其中藥物聯(lián)合止血21例，占29.2%；縫針止血13例，占18.1%；子宮動脈上行支縫扎止血11例，占15.3%；紗條宮腔填塞止血23例，占31.9%；子宮切除止血4例，占5.6%。所有對癥采取的止血措施均達到良好的止血效果，配合綜合治療與護理措施，出血產(chǎn)婦的出血癥狀明顯緩解、生命體征平穩(wěn)，均無生命危險。

3 討 論

3.1 出血原因 術(shù)中出血是剖宮產(chǎn)術(shù)中最常見的并發(fā)癥，其原因有很多，常見的包括子宮收縮乏力、子宮切口撕裂、胎盤因素等，相關(guān)研究表明剖宮產(chǎn)術(shù)中出血原因以單純性子宮收縮乏力最多[7]。本研究中引起產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的原因主要包括子宮收縮乏力、凝血功能障礙、胎盤因素(包括前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入等)及子宮下段傷口撕裂等。(1)子宮收縮乏力是剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的最主要原因，本研究72例出血產(chǎn)婦中有22例是由于子宮收縮乏力引起，占30.6%。宮縮乏力往往與中重度妊娠高血壓綜合征、孕期子宮過度膨脹有關(guān)，如多胎妊娠、羊水過多、胎兒過大等均可使子宮肌層過度伸展,導(dǎo)致子宮肌肉收縮作用減弱,從而導(dǎo)致術(shù)中出血[8]。(2)胎盤因素也是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的一個主要原因，本研究中有18例產(chǎn)婦(25%)由于胎盤因素導(dǎo)致術(shù)中出血。流產(chǎn)史及盆腔炎等婦科疾病史可能導(dǎo)致前置胎盤、胎盤植入、胎盤粘連的發(fā)生率上升,特別是前置胎盤,由于胎盤附著面的子宮下段收縮差,往往致剖宮產(chǎn)術(shù)中出血[9]。多次人工流產(chǎn)或刮宮可能造成子宮內(nèi)膜炎、子宮蛻膜發(fā)育不良或子宮損傷從而造成剖宮產(chǎn)術(shù)中出血。(3)產(chǎn)婦凝血功能障礙及有出血傾向的產(chǎn)科并發(fā)癥也是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的重要原因,如重度妊娠高血壓綜合征、妊娠合并重癥肝炎等、妊娠合并膽汁淤積癥等[10]。本研究中有13例產(chǎn)婦由于有凝血功能障礙導(dǎo)致術(shù)中出血。(4)手術(shù)切口撕裂也是導(dǎo)致術(shù)中出血的一個重要因素。子宮切口過低、過小，胎頭過大導(dǎo)致分娩困難，產(chǎn)程延長，局部壓迫組織水腫，或者手術(shù)者用力不當(dāng)、手法粗暴等均容易造成切口撕裂，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)中出血[11]。

3.2 治療措施

3.2.1 藥物聯(lián)合止血 藥物聯(lián)合止血是剖宮產(chǎn)術(shù)中出血最常用的止血方法，本研究中有21例術(shù)中出血產(chǎn)婦采用藥物聯(lián)合止血法，具體做法：在胎兒分娩出后立即對宮體注射催產(chǎn)素20 IU,同時靜脈滴注20 IU以促進宮縮,盡量讓胎盤自然剝離減少出血。如仍有出血的產(chǎn)婦可壓迫雙側(cè)子宮動脈,按摩子宮并用鹽水紗布對子宮進行熱敷，必要時舌下含服或肛門內(nèi)放置米索前列醇片[12]。72例產(chǎn)婦中通過藥物聯(lián)合治療有29.2%的產(chǎn)婦出血得到有效控制。

3.2.2 縫扎止血 縫針止血主要適用于胎盤剝離面有廣泛滲血,術(shù)中直接切及胎盤,胎盤植入式粘連,以及胎盤剝離面廣泛滲血造成的出血[13]，經(jīng)使用藥物聯(lián)合止血措施無效的出血產(chǎn)婦。本研究對采用藥物聯(lián)合治療無效的13例產(chǎn)婦采取縫針止血措施。具體做法為采用1-0羊腸線自漿膜面進針漿膜面出針，深達子宮肌層,間斷1 cm，跨度約2～3 cm，在出血區(qū)域上下兩行進行間斷縫合。對采用上述方法仍無法止血的3例產(chǎn)婦，在距開始縫合外1～2 cm處平行交錯縫合[14-15]。縫針后產(chǎn)婦均予以抗生素預(yù)防感染，觀察術(shù)后1周體溫變化情況。本研究中的13例胎盤剝離面局部或大面積滲血產(chǎn)婦均在縫扎止血后顯效。

3.2.3 子宮動脈上行支縫扎止血 對難以控制的剖宮產(chǎn)術(shù)中出血產(chǎn)婦采用雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎止血[16-17]。具體做法：對B-Lynch縫合術(shù)稍加改良，在子宮切口右側(cè)3 cm的上緣處用1號可吸收腸線進針，采用間斷褥式縫合法沿子宮體側(cè)來縫合子宮漿膜層，注意縫合時不能穿透宮腔，需繞過宮底至后壁，從前壁子宮切口下緣部位的平行處進針，然后穿過子宮后壁至前方處打結(jié)，采用相同的方法在左側(cè)進行一次縫合，持續(xù)觀察15～20 min關(guān)腹，縫合時盡量多縫些子宮肌層以利止血，觀察子宮形狀和陰道流血情況。本研究中有11例產(chǎn)婦采用子宮動脈上行支縫扎止血，出血癥狀及時緩解，效果明顯。

3.2.4 紗條宮腔填塞止血 紗條宮腔填塞止血一般用于頑固性的剖宮產(chǎn)術(shù)中出血(指術(shù)中出血經(jīng)上述兩種措施均未能停止的出血)，這類出血多為子宮整體或局部收縮不良所引起。采用紗條宮腔填塞止血法對此類出血有較好的止血效果，且操作簡單、見效較快[18]。本研究中對經(jīng)藥物聯(lián)合止血和宮動脈上行支縫扎止血無效的23例產(chǎn)婦進行了紗條宮腔填塞止血。具體操作為：采用本院自制8 cm×3 m，厚6層的紗條經(jīng)0.2%甲硝唑浸透后填塞。紗條從宮底兩角部送入,順序折疊填塞宮腔直至下段子宮頸處,不留有空隙,紗條經(jīng)宮頸口送出陰道2～3 cm,嚴(yán)密觀察不良反應(yīng),24 h以后取出。23例產(chǎn)婦的術(shù)中出血均得到及時控制，效果較好。

3.2.5 子宮切除止血 對于上述方法均無法達到止血效果的產(chǎn)婦，在萬不得已的情況下進行子宮切除以止血。本研究中有4例產(chǎn)婦因胎盤粘連和胎盤植入引起的剖宮產(chǎn)出血且產(chǎn)婦存在凝血功能障礙，出血較為嚴(yán)重且采取以上幾種方法均未能起到止血效果，在征得產(chǎn)婦及家屬同意后切除子宮以達到止血目的。

綜上所述，術(shù)中出血是剖宮產(chǎn)最常見和最危險的并發(fā)癥，術(shù)中出血來勢兇猛、情況緊急，短時間內(nèi)可能使產(chǎn)婦因失血過多進入休克狀態(tài)[19]。導(dǎo)致剖宮產(chǎn)手術(shù)中出血的原因很多,主要為子宮收縮無力、子宮切口撕裂、胎盤因素及凝血功能障礙等。臨床中應(yīng)根據(jù)出血原因和病情需要，科學(xué)制訂止血方案。聯(lián)合藥物止血、縫針止血、子宮動脈上行支縫扎止血、紗條宮腔填塞止血等均是有效的止血治療措施，出血一旦發(fā)生,手術(shù)者應(yīng)沉著鎮(zhèn)靜,分析出血原因,結(jié)合病情快速制訂出止血方案，爭分奪秒進行迅速、有效止血,以減小產(chǎn)婦子宮切除的概率，充分保障產(chǎn)婦的生命和安全。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.01.042

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