腰椎間盤(pán)突出癥伴馬尾神經(jīng)損傷患者的經(jīng)皮內(nèi)窺鏡治療

胡帥 孔清泉 徐練 李曉龍 左云周 曾建成 宋躍明

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腰椎間盤(pán)突出癥伴馬尾神經(jīng)損傷患者的經(jīng)皮內(nèi)窺鏡治療

胡帥 孔清泉 徐練 李曉龍 左云周 曾建成 宋躍明

【摘要】目的 評(píng)價(jià)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)伴馬尾神經(jīng)損傷的可行性和臨床療效。方法 回顧性分析 2011 年 1 月至 2013 年 8 月，華西醫(yī)院收治的 LDH 合并馬尾神經(jīng)損傷患者 96 例。采用經(jīng)皮內(nèi)窺治療 69 例，于術(shù)前及術(shù)后末次隨訪(fǎng)時(shí)，進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)，末次隨訪(fǎng)按 Nakano 等的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果 術(shù)后隨訪(fǎng) 66 例，其中男 38 例，女 28 例，平均隨訪(fǎng)時(shí)間 16(9～36)個(gè)月，腿痛 VAS 評(píng)分術(shù)前(7.68±1.12)分，術(shù)后末次隨訪(fǎng)(1.01±0.81)分，腰痛 VAS 評(píng)分術(shù)前(7.51±1.21)分，術(shù)后末次隨訪(fǎng)(1.63±1.42)分，腿痛與腰痛 VAS 評(píng)分術(shù)前與術(shù)后末次隨訪(fǎng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后末次隨訪(fǎng)按 Nakano 評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)定：優(yōu) 23 例，良 21 例，可 18 例，差4 例。術(shù)后 3 個(gè)月隨訪(fǎng) MRI 均見(jiàn)受壓迫的神經(jīng)減壓良好、突出的髓核摘除徹底。結(jié)論 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡對(duì) LDH 伴馬尾神經(jīng)損傷治療是一種可行的微創(chuàng)技術(shù)，能夠徹底摘除突出的椎間盤(pán)組織，可以取得滿(mǎn)意的臨床效果。

【關(guān)鍵詞】腰椎；椎間盤(pán)移位；脊髓疾??；外科手術(shù), 微創(chuàng)性

大部分臨床研究結(jié)果均支持腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)合并馬尾神經(jīng)損傷是絕對(duì)手術(shù)指征，并提示手術(shù)時(shí)機(jī)是影響預(yù)后的主要因素之一[1-2]，目前，手術(shù)治療方式有多種，如經(jīng)后路全椎板或半椎板切除、髓核摘除術(shù)，椎板間開(kāi)窗椎間盤(pán)摘除術(shù)以及減壓固定融合術(shù)。隨著微創(chuàng)觀念的普及和技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于治療腰椎退變性疾患，并且顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)技術(shù)已經(jīng)成為治療 LDH 的主流方式[3-4]。但目前為止，尚無(wú) PELD治療 LDH 合并馬尾神經(jīng)損傷的相關(guān)報(bào)道，2011 年1 月至 2013 年 8 月，華西醫(yī)院應(yīng)用 PELD 對(duì) 69 例LDH 合并馬尾神經(jīng)損傷患者進(jìn)行治療，隨訪(fǎng) 66 例，回顧性分析如下。

資料與方法

一、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合 LDH 合并馬尾神經(jīng)損傷的臨床癥狀：① 腰背痛；② 單(或雙)側(cè)腿痛或根性腿痛；③ 排尿困難(輕、中、重度)；④ 肛門(mén)括約肌功能減退或消失；⑤ 鞍區(qū)麻木；⑥ 單(或雙)下肢肌力減退；⑦ MRI、CT 及其它影像學(xué)證實(shí)有與臨床癥狀相符合的椎間盤(pán)突出、神經(jīng)壓迫。其中 ② ⑤⑦ 是必須項(xiàng)。(2)術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間＞9 個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純 LDH 無(wú)合并馬尾神經(jīng)損傷者；(2)未行 PELD 技術(shù)治療的病例；(3)MRI、CT 的影像學(xué)資料矢狀位上顯示突出物向上游離達(dá)上位椎體椎弓根下緣以上，或向下游離達(dá)下位椎體椎弓根下緣以下；(4)合并有腰椎管狹窄癥、脊柱不穩(wěn)、滑脫、腰椎間隙狹窄、腰椎感染、腫瘤和畸形、骨代謝性疾病等疾患；(5)病例失隨訪(fǎng)。

二、一般資料

本組共篩選 66 例，其中男 38 例，年齡 43.7(16～81)歲；女 28 例，年齡 42.3(19～61)歲；隨訪(fǎng)時(shí)間 16(9～36)個(gè)月。腰背痛伴單(或雙)下肢麻木疼痛或間歇性跛行病史 1 個(gè)月～20 年，出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷病史 5 小時(shí)～5 個(gè)月。鞍區(qū)麻木或感覺(jué)異常 66 例；排尿困難，輕度(尿?yàn)l、排尿延長(zhǎng)、殘尿感)28 例，中度(介于輕度與重度之間)6 例，重度(尿潴留、尿失禁)3 例；肛門(mén)括約肌功能喪失不能自主排便 1 例，肛門(mén)括約肌無(wú)力 15 例，雙下肢肌力減退 30 例，單下肢肌力減退 36 例，受累肌肉主要有股四頭肌、脛前肌、脛后肌、腓骨長(zhǎng)短肌、長(zhǎng)伸肌、小腿三頭肌，肌力0～I(xiàn)V 級(jí)。跟腱反射消失 5 例， 膝腱反射消失 2 例，膝腱和(或)跟腱反射減弱 50 例，本組中病理反射均未引出。

三、馬尾神經(jīng)損傷分型

Tandon 等[5]把馬尾神經(jīng)損傷分為三種類(lèi)型：I 型，急性發(fā)病，突然發(fā)生馬尾損傷；II 型，亞急性發(fā)病，在腰腿痛基礎(chǔ)上數(shù)天至數(shù)周內(nèi)發(fā)生馬尾損傷；III 型，慢性發(fā)病，病史長(zhǎng)，伴有腰椎管狹窄癥狀，馬尾損傷不完全，癥狀可反復(fù)。Gleave 等[6]和 Olivero 等[7]把馬尾神經(jīng)損傷分為兩個(gè)階段：A 階段，完全性損傷，膀胱及肛門(mén)括約肌功能完全喪失，鞍區(qū)麻木，小腿肌肉癱瘓；B 階段，不完全性損傷，上述感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能僅部分喪失。根據(jù)上述分型，本組中 I A 型 1 例，I B 型 11 例，II A 型 3 例，II B 型 19 例，III 型 32 例。

四、影像學(xué)及節(jié)段分布

患者術(shù)前均行 X 線(xiàn)、CT 及 MRI 檢查，提示椎管內(nèi)均存在不規(guī)則的椎間盤(pán)突出物，可為“小山峰樣”或“菜花形”，與硬膜囊、神經(jīng)根界限不清，中央型或旁中央型多見(jiàn)，髓核可游離于椎管內(nèi)，并可向上、下移位。66 例中，中央型 30 例，旁中央36 例。單節(jié)段突出間盤(pán) 62 例，節(jié)段分布為：L1～20 例，L2～31 例，L3～41 例，L4～525 例，L5～S135 例；雙節(jié)段間盤(pán)突出 4 例(2 個(gè)節(jié)段都與臨床癥狀相關(guān)，均需要手術(shù)治療)，均為 L4～5、L5～S1。

五、手術(shù)方式選擇原則和具體方法

PELD 技術(shù)主要有椎板間及椎間孔兩種入路方式。在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例中，責(zé)任節(jié)段位于L1～2、L2～3、L3～4均采用椎間孔入路；責(zé)任節(jié)段位于L4～5時(shí)，分以下兩種情況：當(dāng)骨盆髂嵴位于 L4椎體下 1/4 以下時(shí)，選擇椎間孔入路；當(dāng)骨盆髂嵴位于L4椎體下 1/4 以上時(shí)，選擇椎板間入路；責(zé)任節(jié)段位于 L5～S1時(shí)，也分為以下兩種情況：當(dāng)骨盆髂嵴位置位于 L5椎體中下 1/4 及以下時(shí)，采用椎間孔入路，否則選擇椎板間入路。

椎間孔入路手術(shù)方式：患者硬膜外或局麻、取俯臥位，C 型臂定位于責(zé)任腰椎間隙(正位像原則上要求射線(xiàn)方向與手術(shù)部椎間盤(pán)平行，不要與椎間盤(pán)成角，下位椎體的上緣要重疊成一條線(xiàn))，并在棘突正中側(cè)旁開(kāi)約 12～15 cm 標(biāo)記穿刺點(diǎn)，術(shù)中使用 18 號(hào)穿刺針穿至腰椎間隙，穿刺成功后經(jīng)穿刺針向腰椎間隙注入內(nèi)亞甲藍(lán)＋歐乃派克混合液(1∶1)2 ml，再次透視確認(rèn)；C 型臂定位輔助下，沿穿刺進(jìn)針點(diǎn)穿入擴(kuò)張器建立手術(shù)工作通道。在顯示器監(jiān)視下通過(guò)工作通道，應(yīng)用脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)顯露并摘除髓核組織，徹底減壓神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)壓迫，雙極射頻電凝消融絮狀髓核，并灼成形纖維環(huán)，探查松解神經(jīng)根及硬脊膜減壓后，退出內(nèi)鏡及工作套管。消毒后采用可吸收線(xiàn)行皮內(nèi)縫合。

椎板間入路手術(shù)方式：患者硬膜外或局麻、取俯臥位，C 型臂定位于責(zé)任腰椎間隙，并在棘突正中側(cè)旁約 3～5 mm 處標(biāo)記穿刺點(diǎn)，應(yīng)用 18 號(hào)穿刺針穿至目標(biāo)腰椎間隙的黃韌帶表面，C 型臂確認(rèn)位置滿(mǎn)意后。在穿刺點(diǎn)部位切開(kāi) 7 mm 的切口。應(yīng)用擴(kuò)張器建立手術(shù)工作通道，按 Rutten 方法進(jìn)行手術(shù)操作[8]，需要注意的是，對(duì)于有巨大椎間盤(pán)突出的病例，切開(kāi)黃韌帶后，最好能夠先摘除部分突出的髓核，然后再放置工作管道，以避免由于工作管道的放置導(dǎo)致椎管進(jìn)一步狹窄，減少神經(jīng)損害進(jìn)一步加重的風(fēng)險(xiǎn)。在工作管道下應(yīng)用穿刺針穿刺進(jìn)入目標(biāo)椎間隙，再次透視確認(rèn)節(jié)段正確，在病變椎間隙內(nèi)注入亞甲藍(lán)＋歐乃派克混合液(1∶1)2 ml；在顯示器監(jiān)視下通過(guò)工作通道，鏡下減壓步驟同椎間孔入路。消毒后可吸收線(xiàn)縫合切口。

術(shù)后處理：手術(shù)僅術(shù)中用一次抗生素預(yù)防感染，術(shù)后臥床 2 h，然后在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，術(shù)后 3 周恢復(fù)正常活動(dòng)。

六、臨床評(píng)價(jià)

術(shù)前、術(shù)后末次隨訪(fǎng)進(jìn)行視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analogue scale，VAS)。末次隨訪(fǎng)參照 Nakano[9]評(píng)估臨床療效，優(yōu)：疼痛及麻木消失，括約肌及下肢功能恢復(fù)正常；能正常生活和工作。良：疼痛及麻木消失，括約肌功能明顯恢復(fù)，但仍有異常感，下肢肌力大部分恢復(fù)，工作生活基本正常。可：疼痛明顯緩解，鞍區(qū)及下肢仍有麻木，括約肌功能及下肢肌力部分恢復(fù)，行走仍有困難或步態(tài)異常，生活尚可自理；差：手術(shù)前對(duì)比變化不明顯或加重。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本組中對(duì)治療前、后 VAS 評(píng)分進(jìn)行比較采用配對(duì) t 檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以 x-±s 表示；對(duì) B 階段不完全性 LDH 合并馬尾神經(jīng)損傷三組療效進(jìn)行列聯(lián)表 χ2分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

66 例順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間 35～80 min，平均(60±15)min，手術(shù)切口長(zhǎng)度 7～8 mm，平均(7.4±0.3)mm，住院時(shí)間 2～6 天，平均(4±1.7)天。術(shù)中出血量 5～20 ml，平均 8 ml。術(shù)后 5 例出現(xiàn)下肢麻木癥狀加重，3 例出現(xiàn)神經(jīng)麻痹癥狀(肌力下降 1～2 級(jí))，上述癥狀均在術(shù)后 2 周內(nèi)消失，其余無(wú)其它手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)中未中轉(zhuǎn)成開(kāi)放手術(shù)或術(shù)中改變手術(shù)方案。隨訪(fǎng)時(shí)間 9～36 個(gè)月，隨訪(fǎng)中位時(shí)間 16 個(gè)月，腿痛術(shù)前、術(shù)后末次隨訪(fǎng) VAS 評(píng)分分別為(7.68±1.12)分、(1.01±0.81)分，腰痛術(shù)前、術(shù)后末次隨訪(fǎng) VAS 評(píng)分(7.51±1.21)分、(1.63±1.42)分，術(shù)前與末次隨訪(fǎng)時(shí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。按 Nakano 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效如下：優(yōu) 23 例，良 21 例，可 18 例，差 4 例，整體優(yōu)良率為 66.6%。對(duì) B 階段不完全性 LDH 合并馬尾神經(jīng)損傷的三組療效進(jìn)行列聯(lián)表 χ2分析，P＝0.023，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。急性型(I B)優(yōu)良率54%，亞急性型(II B)優(yōu)良率 57%，慢性型(III 型)優(yōu)良率 84%，慢性不完全損傷組明顯優(yōu)于急性及亞急性不完全損傷組(表 1)。隨訪(fǎng)至今，只有 1 例術(shù)后 9 個(gè)月出現(xiàn)手術(shù)節(jié)段癥狀復(fù)發(fā)，再次行小切口管道輔助下減壓、固定融合術(shù)(典型病例見(jiàn)圖1)。

討 論

一、馬尾神經(jīng)損傷的患病率及機(jī)制

有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道馬尾神經(jīng)損傷占 LDH 的 1%～16%[10-11]。我院收治的患者中，馬尾神經(jīng)損傷占同期選擇性手術(shù)治療 LDH 的 10%(96/914)，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。Holm[12]研究認(rèn)為馬尾神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng) 75%來(lái)自腦脊液，25% 來(lái)自血液，當(dāng)腦脊液循環(huán)受阻時(shí)，其營(yíng)養(yǎng)大部分喪失。多數(shù)研究者認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出致馬尾神經(jīng)損傷的機(jī)制主要是突出物占位、機(jī)械性壓迫而影響腦脊液循環(huán)和血供障礙導(dǎo)致馬尾神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)缺失[13]。上述機(jī)制尚無(wú)有力的臨床證據(jù)，故尚存爭(zhēng)論。本組急性、亞急性型馬尾神經(jīng)損傷比慢性型損傷癥狀更為嚴(yán)重。因此推測(cè)馬尾神經(jīng)損傷程度與損害進(jìn)展速度可能存在因果關(guān)系[14]。

表 1 本組病例各型術(shù)后 Nakano 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)Tab.1 Postoperation Nakano standard evaluation of each group

二、PELD 治療 LDH 合并馬尾神經(jīng)損傷的療效與預(yù)后

LDH 合并馬尾神經(jīng)損傷的定義目前沒(méi)用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同的文獻(xiàn)中對(duì)馬尾神經(jīng)損傷的預(yù)后有不同的評(píng)價(jià)[15]。但大部分作者認(rèn)為合并馬尾神經(jīng)損傷病例手術(shù)預(yù)后的評(píng)估總體恢復(fù)并不十分滿(mǎn)意[13]。LDH合并馬尾神經(jīng)損傷臨床特征描述為：有腰背疼痛，單側(cè)或雙側(cè)的坐骨神經(jīng)痛，下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，鞍區(qū)麻木，有或無(wú)性功能障礙，并有不同程度的直腸和膀胱功能障礙的一類(lèi)綜合征[16-17]。本研究采用這種描述進(jìn)行相關(guān)研究。本組 66 例術(shù)后隨訪(fǎng)，整體優(yōu)良率 66.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[13]。本組慢性不完全損傷組治療效果明顯高于急性及亞急性不完全損傷組(P＜0.05)，提示慢性型馬尾神經(jīng)損傷有較好的預(yù)后(優(yōu)良率為 84%)。本組中完全型馬尾神經(jīng)損傷 4 例術(shù)后隨訪(fǎng)，癥狀均未得到改善，這一結(jié)果與魯常勝等[18]提出的急性完全性馬尾神經(jīng)損傷預(yù)后較差及張丙磊等[14]提出的馬尾神經(jīng)一旦損傷預(yù)后較差的觀點(diǎn)相一致。完全型馬尾神經(jīng)損傷是 LDH 的最嚴(yán)重合并癥，預(yù)后不良[14]。

三、PELD 技術(shù)治療 LDH 合并馬尾神經(jīng)損傷的可行性分析

內(nèi)窺鏡可視范圍內(nèi)的突出均可以進(jìn)行直接徹底減壓；突出物位于內(nèi)窺鏡可視范圍之外時(shí)，通常只能進(jìn)行間接減壓，這會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)減壓不徹底和醫(yī)源性神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)幾率增加。因此對(duì)于影像學(xué)資料顯示突出物向上游離到達(dá)上位椎體椎弓根下緣以上，或向下游離到達(dá)下位椎體椎弓根下緣以下的病例(突出物位于內(nèi)窺鏡可視范圍之外)，本研究中將其視為PELD 治療的相對(duì)禁忌證。為了達(dá)到安全、有效的治療目的，將上述病例視為 PELD 治療排除標(biāo)準(zhǔn)。

本研究對(duì) LDH 合并馬尾神經(jīng)損傷 PELD 治療術(shù)后隨訪(fǎng)患者均復(fù)查腰椎 MRI，以此來(lái)評(píng)估此手術(shù)方式對(duì)責(zé)任椎間盤(pán)是否摘除徹底。66 例術(shù)后 1 個(gè)月復(fù)查腰椎 MRI 結(jié)果中，23 例影像學(xué)報(bào)告仍為“腰椎間盤(pán)突出”，而患者癥狀明顯改善。這些病例術(shù)后3 個(gè)月再次復(fù)查腰椎 MRI，結(jié)果顯示 MRI 影像上的“突出”影消失。導(dǎo)致出現(xiàn)這一現(xiàn)象的可能原因分析如下：術(shù)中已明確徹底摘除突出髓核，但因突出髓核頂起來(lái)的纖維環(huán)或后縱韌帶仍處于隆起狀態(tài)，其下方被血凝塊充盈，因此，術(shù)后早期顯示“椎間盤(pán)突出仍存在”。隨著血凝塊的吸收以及硬膜囊搏動(dòng)的擠壓塑形，隆起的纖維環(huán)或后縱韌帶逐漸被推擠壓至椎體后緣，所以術(shù)后 3 個(gè)月腰椎 MRI 突出物影像影消失。LDH 合并馬尾神經(jīng)損傷患者臨床治療中，醫(yī)生應(yīng)該高度重視這一問(wèn)題。因重度二便功能障礙預(yù)后極差，此類(lèi)患者容易出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮、應(yīng)激心理狀態(tài)，這種心理狀態(tài)加上缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)和信任，容易出現(xiàn)因?qū)πg(shù)后早期影像報(bào)告結(jié)果的誤解導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。因此對(duì)于 LDH 合并完全型馬尾神經(jīng)損傷，不建議采用 PELD 治療。

LDH 合并馬尾神經(jīng)損傷采用開(kāi)放性手術(shù)治療有多種方式，史建剛等[19]和劉昱彰等[20]分別對(duì) 67 例和 27 例 LDH 合并馬尾神經(jīng)損傷患者采用了經(jīng)后路全椎板或半椎板切除、髓核摘除術(shù)，椎板間開(kāi)窗椎間盤(pán)摘除術(shù)或采用減壓固定融合術(shù)的常規(guī)的手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)整體優(yōu)良率分別為 53% 和 74%，本組66 例采用 PELD 治療術(shù)后隨訪(fǎng)整體優(yōu)良率 66.6%，PELD 治療與開(kāi)放手術(shù)治療 LDH 合并馬尾神經(jīng)損傷術(shù)后的恢復(fù)的療效結(jié)果相當(dāng)。提示 PELD 技術(shù)治療LDH 合并馬尾神經(jīng)損傷是可行的，能夠徹底摘除突出的椎間盤(pán)組織，取得較滿(mǎn)意的臨床效果。

圖1　患者，女，18 歲 a～b：術(shù)前 MRI 示：L5～S1 椎間盤(pán)突出，L4～L5 椎間盤(pán)膨出?；颊咦笙轮弁碫AS 評(píng)分 8 分，左足背屈肌力 2 級(jí)，伴大小便功能輕度障礙。診斷：① L5～S1 椎間盤(pán)突出(左側(cè))伴不全馬尾神經(jīng)損害；② L4～5 椎間盤(pán)膨出。c～d：術(shù)后 1 個(gè)月 MRI 示 L5～S1 椎間盤(pán)突出處仍可見(jiàn)突出的偽影，但患者左下肢疼痛明顯緩解 VAS 評(píng)分 2 分，左足背屈肌力恢復(fù)至 5- 級(jí)，但大小便功能仍存輕度障礙。e～f：術(shù)后 4 個(gè)月 MRI 示 L5～S1 椎間盤(pán)突出偽影消失，患者左下肢疼痛癥狀消失，左足背屈肌力 5 級(jí)，大小便功能明顯好轉(zhuǎn)Fig.1 Female，18 years old a-b: Preoperative MRI: protrusion of lumbar disc at L5-S1 level, bulging disc at L4-5 level, with VAS score 8 points of the left leg pain, dorsiflexion strength level 2 of the left foot, and mild dysfunction of bowel and urine.c-d: 1 month Postoperative MRI: prominent artifacts remain visible at L5-S1 level, with VAS score 2 points of the left leg remain visible at L5-S1 level.The left leg pain symptomsdisappear, dorsiflexion strength level 5- of the left foot, function of bowel and urine improved significantlypain, dorsiflexion strength level 5- of the left foot, and mild dysfunction of bowel and urine.e-f: 4 month Postoperative MRI: Disappearation of prominent artifacts

四、PELD 治療 LDH 合并馬尾神經(jīng)損傷手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)

本組中對(duì)于責(zé)任節(jié)段位于 L2～3、L3～4的病例均采用椎間孔入路 PELD 治療。對(duì)于責(zé)任節(jié)段位于L4～5的病例，多數(shù)采用經(jīng)椎間孔入路，除外骨盆髂嵴位置高(位于 L4椎體下 1/4 以上)的病例；在未納入的病例中責(zé)任椎間盤(pán)向下脫垂游離超過(guò)下位椎體的椎弓根上緣時(shí)，如采用 PELD 治療時(shí)可選擇椎板間入路，此時(shí)采用椎板間入路更簡(jiǎn)單、減壓更徹底。對(duì)于責(zé)任節(jié)段位于 L5～S1的病例多數(shù)采用椎板間入路 PELD 治療；除外骨盆髂嵴位置較低時(shí)(位于L5椎體中下 1/4 及以下時(shí))，可采用椎間孔入路方式。本組中采用硬膜外或局麻的方式，術(shù)中患者一直保持清醒狀態(tài)，進(jìn)行手術(shù)時(shí)術(shù)者可隨時(shí)與患者交流，以及時(shí)了解及避免傷及神經(jīng)根。

采用椎板間入路在進(jìn)入椎間盤(pán)時(shí)，為了避免在放置工作管道時(shí)出現(xiàn)椎管容積減少，馬尾神經(jīng)壓迫加重，神經(jīng)損害進(jìn)一步增加的風(fēng)險(xiǎn)，在切開(kāi)黃韌帶時(shí)，可以看到突出的髓核組織，這時(shí)先將部分或全部的突出物摘除，采用邊減壓邊放置工作通道逐層進(jìn)入的方式進(jìn)行。

結(jié)合本組研究總結(jié)如下，PELD 治療 LDH 合并馬尾神經(jīng)損傷優(yōu)點(diǎn)在于：(1)創(chuàng)傷小；(2)手術(shù)時(shí)間短；(3)并發(fā)癥少；(4)手術(shù)效果優(yōu)良率可，納入的病例能達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)同樣的效果[19-20]；(5)安全性高。術(shù)中采用局麻或硬膜外麻醉，術(shù)中與患者溝通及時(shí)了解及避免神經(jīng)損傷?；颊吒菀捉邮苓@一種治療方式，但醫(yī)生對(duì)其學(xué)習(xí)的曲線(xiàn)較長(zhǎng)，并要求有開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)腰椎椎間孔、椎板穿刺技術(shù)熟練度要求高。隨著經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)的更加成熟，對(duì) LDH 合并馬尾神經(jīng)損傷的療效及預(yù)后會(huì)進(jìn)一步提高。

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(本文編輯：王萌)

An analysis of the clinical results of surgical treatment under percutaneous spine endoscope for cauda equina injury caused by protrusion of the lumbar disc

HU Shuai, KONG Qing-quan, XU Lian, LI Xiao-long, ZUO Yun-zhou, ZENG Jian-cheng, SONG Yue-ming.
Affiliated Hospital of Hainan Medical College, Haikou, Hainan, 570100, PRC Corresponding author: KONG Qing-quan, Email: kongspine@126.com

【Abstract】Objective To evaluate the feasibility and clinical effects of surgery under percutaneous spine endoscope in single segmental cauda equina injury caused by the protrusion of the lumbar disc.Methods Ninetysix patients with cauda equina injury caused by the protrusion of the lumbar disc from January 2011 to August 2013 were retrospectively analyzed.Sixty-nine among them were operated under percutaneous spine endoscope.Visual analogue scale(VAS)was assessed preoperatively and during the lastest postoperative follow-up.Clinical efficacy was evaluated by Nakano standard in the lastest follow-up.Results Sixty-six patients(male 38, female 28)were followed up.The median follow-up time was 16 months(range: 9-36 months).The preoperative VAS score of leg pain was 7.68±1.12.The mean VAS score of the lastest follow-up for leg pain was(1.01±0.81)points.The mean preoperative VAS score of back pain was 7.51±1.21.The mean VAS score of the lastest follow-up for back pain was 1.63±1.42.Differences were statistically significant(P<0.05).Clinical efficacy was assessed by Nakano rating in the lastest follow-up: excellent 23, good 21, improved 18, poor 4.Three months postoperatively, MRI showed good decompression of the oppressed nerves and complete removal of the herniated nucleus pulposus.Conclusions Percutaneous spine endoscope technique is an ideal method for minimally invasive surgery in the treatment of single segmental cauda equina injury caused by the protrusion of the lumbar disc, which could completely remove the herniated nucleus pulposus and achieve satisfactory clinical effects.

【Key words】Lumbar vertebrae; Intervertebral disc displacement; Spinal cord diseases; Surgical procedures, minimally invasive

(收稿日期：2014-07-03)

通信作者：孔清泉，Email: kongspine@126.com

基金項(xiàng)目：AOSpine China Research [ AOSCN(R)2014-16]
作者單位：570100 ?？?，海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷科(胡帥)；610000 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院(孔清泉、徐練、李曉龍、曾建成、宋躍明)；430000 湖北，武漢市六七二中西結(jié)合醫(yī)院(左云周)

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.06.016

中圖分類(lèi)號(hào)：R681.5, TH776.1