15例不典型胸腺囊腫CT征象分析

萬紅燕，閭長安，陶廣宇

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院影像科，江蘇 無錫 214023)

15例不典型胸腺囊腫CT征象分析

萬紅燕，閭長安，陶廣宇

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院影像科，江蘇 無錫 214023)

目的 通過對不典型胸腺囊腫的CT表現(xiàn)分析，達(dá)到提高該病診斷水平的目的。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的15例不典型胸腺囊腫CT表現(xiàn)。結(jié)果與常見胸腺囊腫比較，位置異常共計8例，其中2例位于中縱隔，3例位于前中縱隔，3例位于前下縱隔；囊腫形態(tài)異常9例；囊液密度異常5例，均高于水密度；8例增強(qiáng)后其中7例囊腫未見明顯強(qiáng)化，胸腺囊腫合并胸腺癌1例，軟組織成分中度不均勻強(qiáng)化。結(jié)論胸腺囊腫大部分通過CT表現(xiàn)分析可以正確診斷，不典型囊腫者需要與其他疾病進(jìn)行鑒別。

不典型;胸腺囊腫；CT體層攝影；鑒別診斷

胸腺占位性病變中良惡性胸腺瘤最常見，胸腺囊腫少見，發(fā)病率約占縱隔腫塊的1%[1]。位于典型部位的胸腺囊腫大部分不難診斷，但囊腫密度異?；虬l(fā)生于不典型部位者誤診率較高。筆者總結(jié)了15例經(jīng)手術(shù)病理證實胸腺囊腫的CT表現(xiàn)，結(jié)合病理分析其征象，目的在于提高對不典型胸腺囊腫的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年12月至2014年3月經(jīng)手術(shù)病理證實的胸腺囊腫15例，其中男性7例，女性8例，年齡29～72歲，中位年齡51歲。15例患者中6例無明顯臨床癥狀經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)，2例合并心臟病及1例合并肺癌術(shù)前胸部CT檢查時發(fā)現(xiàn)，4例出現(xiàn)胸悶氣短，2例出現(xiàn)前胸痛。

1.2 檢查方法 15例患者術(shù)前均使用西門子SOMATOM Definition CT檢查。掃描條件：110 mAs，120 kV，螺距1.2，重建層厚5 mm，層間距5 mm。其中8例患者行增強(qiáng)掃描，高壓注射器經(jīng)右肘靜脈注射碘海醇，用量80 ml，速率為3 ml/s，掃描延時時間為12～15 s。

1.3 圖像分析 由兩名資深的放射醫(yī)師分析圖像，分析內(nèi)容包括病灶的部位、大小、形態(tài)、密度及強(qiáng)化方式，病灶為單房還是多房，薄壁還是厚壁，是否合并軟組織，病灶周圍合并情況。

2 結(jié)果

2.1 病灶部位 正常胸腺位于前上縱隔，病灶部位異常共8例。其中位于前縱隔者6例，位于前中縱隔3例，位于前中～下縱隔(主要位于前下縱隔)3例，以上病例均處于胸骨體、前胸壁后方及心影前方之間的間隙內(nèi)，正中處1例，偏左側(cè)3例，偏右側(cè)者2例均延伸至右側(cè)心膈角處。2例中縱隔者主要位于上腔靜脈與主支氣管之間，左側(cè)毗鄰主動脈弓(圖1～圖3)。

2.2 病灶大小 病灶最小者2.0 cm×2.1 cm× 1.5 cm，最大者12.9 cm×8.9 cm×11.0 cm。

2.3 病灶形態(tài) 6例病灶呈圓形、橢圓形屬于胸腺囊腫常見形狀，另外9例形態(tài)異常，其中2例受臨近組織或病灶擠壓時呈扁平狀、長條狀。位于前下縱隔右側(cè)心膈角處2例略呈水滴狀。5例病灶邊緣見分葉，部分見細(xì)分隔，這其中2例病灶深入血管及周圍組織的間隙間，呈不規(guī)則形。

2.4 病灶密度及強(qiáng)化方式 囊腫內(nèi)部CT值為10～40 Hu，其中5例囊內(nèi)CT值高于10 Hu，即高于單純水的密度(圖4)，囊內(nèi)密度均較均勻。其中1例囊腫邊緣見數(shù)枚斑點狀及線狀鈣化。1例合并胸腺癌者囊腫位于腫塊邊緣及內(nèi)部，增強(qiáng)后腫塊中度不均勻性強(qiáng)化，囊腫未見強(qiáng)化(圖5～圖7)，余其他所有囊腫內(nèi)部均未見強(qiáng)化，大部分囊壁薄而均勻，亦未見明顯強(qiáng)化。

2.5 病灶合并癥情況 1例合并胸腺癌者巨大腫塊周圍及內(nèi)部見多發(fā)不規(guī)則囊樣密度影。合并肺癌者右上肺可見腫塊，合并心臟病者心影較大，最大囊腫者位于右側(cè)心膈角處合并少量心包腔積液(圖8)。

圖1 ～圖3 女性，33歲，中縱隔氣管、腔靜脈、奇靜脈及食管所形成的三角間隙見囊性密度灶，鄰近血管及氣管稍受其包繞，增強(qiáng)后囊腫未見強(qiáng)化，病理證實為胸腺囊腫。圖4 男性，68歲，前縱隔類圓形等密度灶，境界清晰，其內(nèi)CT值約40 Hu。圖5～圖7 男性，43歲，前縱隔軟組織腫塊內(nèi)部及邊緣合并不規(guī)則囊腫，增強(qiáng)后軟組織成分中等度不均勻強(qiáng)化，邊緣囊腫未見強(qiáng)化，病理顯示低分化胸腺癌，伴胸腺囊腫。圖8 男性，70歲，右下縱隔即右心隔角處見不規(guī)則狀囊腫，略呈鑄型，內(nèi)見細(xì)小分隔，心包腔少量積液。

2.6 病理結(jié)果 所有囊腫囊壁均見胸腺組織，12例病灶囊液呈淡黃色清亮液體，1例病灶囊液呈豆沙樣物質(zhì)，2例病灶呈褐色黏液。5例病灶與周圍組織粘連，其中1例病灶合并胸腺癌。

3 討 論

胸腺囊腫的來源多數(shù)學(xué)者認(rèn)為有先天性及后天性。先天性的主要原因是胸腺咽管的殘留，多種原因?qū)Ч芪撮]合，導(dǎo)管內(nèi)上皮滲液或出血，逐漸擴(kuò)張而形成[2]。后天性原因，如胸腺的腫瘤如胸腺瘤、淋巴瘤、生殖細(xì)胞腫瘤，在治療前后也可出現(xiàn)囊變，炎性病變亦可出現(xiàn)胸腺多發(fā)厚壁囊腫[3]。無論是何原因，病變中見到胸腺組織是胸腺囊腫病理診斷的依據(jù)[1]。胸腺囊腫一般臨床上無明顯特殊表現(xiàn)。本組病例中有9例無明顯胸腺囊腫引起的臨床表現(xiàn)，當(dāng)體積較大對鄰近縱隔結(jié)構(gòu)造成壓迫可出現(xiàn)胸痛、胸悶及呼吸困難等壓迫癥狀。

胸腺囊腫常見CT表現(xiàn)為在前縱隔邊界清楚的單房或多房性囊性病灶，圓形或類圓形，部分有占位效應(yīng)，病灶常位于中線結(jié)構(gòu)處，周圍可無明顯胸腺組織，囊壁薄，部分囊壁顯示不清，囊內(nèi)呈均勻水樣密度，少部分囊壁可有鈣化，囊腫與縱隔結(jié)構(gòu)間有脂肪組織，對周圍結(jié)構(gòu)無浸潤，增強(qiáng)掃描后無強(qiáng)化[4]。

3.1 不典型胸腺囊腫密度 當(dāng)囊液含膽固醇結(jié)晶，其CT值可呈負(fù)值，囊腫伴有出血或蛋白含量高時囊液CT值可升高。本組病例中5例囊腫內(nèi)CT值高于10 Hu，表明囊液成分并不單純，其中3例囊液病理檢查呈豆沙狀及褐色，均為出血后改變導(dǎo)致囊液密度增高，有2例病灶未行CT增強(qiáng)掃描，囊液密度均勻高于水樣密度，誤診為胸腺瘤。胸腺高密度小囊腫與體積較小的胸腺瘤在CT平掃時從形態(tài)及密度上確實較難區(qū)分，但是增強(qiáng)掃描可以提供鑒別診斷方法，胸腺瘤增強(qiáng)后可出現(xiàn)輕度均勻強(qiáng)化[5]，因此在診斷胸腺腫塊時應(yīng)該常規(guī)增強(qiáng)掃描以減少誤診。本組1例胸腺囊腫合并邊緣鈣化誤診為畸胎瘤，回顧性分析后者囊壁一般較胸腺囊腫稍厚，或厚薄不均，囊液內(nèi)由不同密度的多種組織成分混雜分布，甚至出現(xiàn)牙齒及脂肪等特征性密度影[6]。

3.2 不典型囊腫發(fā)生部位 胚胎發(fā)育第3周，原始咽口兩側(cè)發(fā)生胸腺咽管，下行至頸胸部，其下部發(fā)生胸腺，其余退化正常胸腺多位于前上縱隔，按其發(fā)育過程從下頜角到胸骨柄之間任何部分均可發(fā)生。當(dāng)胸腺由原始發(fā)生部分向胸腔遷移過程中，部分及全部胸腺組織殘留在異常位置就形成異位胸腺，因此胸腺囊腫可發(fā)生于中后縱隔、頸部、甲狀腺、心包、肺實質(zhì)、胸膜、支氣管及胸壁等部位，目前報道較多是異位于頸部[7]。本組病例中10例位于前上-中縱隔，符合胸腺正常所在位置，2例胸腺囊腫位于中縱隔腔靜脈氣管間隙間較少見，其中的1例呈類圓形，形態(tài)規(guī)則，境界清晰，誤診為支氣管囊腫，以往有類似誤診病例報道，支氣管囊腫多位于隆突下區(qū)并延伸至縱隔右側(cè)，典型改變?yōu)榫o貼氣管或主支氣管壁，或一側(cè)壁與氣管、主支氣管壁相連[8]，因此雖然發(fā)生在支氣管囊腫的位置，但是回顧性分析該囊腫與氣管及支氣管關(guān)系不太密切，要考慮其他縱隔囊腫的可能性。另外1例胸腺囊腫邊緣略呈分葉狀，質(zhì)地較軟，鄰近血管及氣管稍受其包繞，且生長于氣管、腔靜脈、奇靜脈及食管所形成的三角間隙內(nèi)，均符合囊性淋巴管瘤的影像學(xué)特征[9]，但病理顯示囊壁見萎縮胸腺組織，表明生長于該間隙的良性囊腫不僅僅限于囊性淋巴管瘤，因此雖然該部位胸腺囊腫發(fā)病率極低且影像學(xué)表現(xiàn)難以鑒別，但是位于該間隙的單純性囊腫需要考慮的病變因胸腺的異位性不能將胸腺囊腫排除在外。

本組病例其中2例位于前下縱隔較大的胸腺囊腫誤診為心包囊腫，其原因為心包囊腫是心包旁的液體積聚，好發(fā)于前下縱隔右心膈角處，當(dāng)胸腺囊腫體積較大，受臨近組織擠壓呈條狀或鑄型生長，并因為重力作用至位置較低位于心膈角處，易導(dǎo)致誤診。心包囊腫較少出現(xiàn)邊緣鈣化及心包積液，增強(qiáng)后無強(qiáng)化[10]，有利于鑒別診斷。

縱隔異位胸腺囊腫的誤診率較高，尤其是對那些正常胸腺已完全退化的病例，術(shù)前鑒別常較困難，因此診斷除了要結(jié)合病變發(fā)生部位還要注重囊腫的表現(xiàn)。發(fā)生于縱隔其他部位及頸部的囊性病灶不能完全除外異位胸腺囊腫的可能性，此外可以利用增強(qiáng)掃描及各種CT后處理三維重建圖像有助于了解囊腫同周圍組織的關(guān)系。

3.3 囊腫少見合并癥 部分囊腫合并腫瘤，胸腺囊腫與胸腺癌是否都起源于胸腺上皮細(xì)胞仍有爭議，極少文獻(xiàn)報道了胸腺癌起源于胸腺囊腫，部分病例胸腺囊腫與胸腺癌并發(fā)體現(xiàn)出兩者在起源上有著密切關(guān)系[11-12]。本組其中1例胸腺癌合并胸腺囊腫，表現(xiàn)為前縱隔巨大軟組織腫塊，其內(nèi)部見多房囊樣改變，邊緣見條狀囊樣密度影受壓。無論胸腺囊腫與胸腺癌是并發(fā)還是后者起源于前者，對于多房胸腺囊腫尤其是合并實質(zhì)性腫塊的病變與單純性囊腫要區(qū)別對待，前者可能合并胸腺癌或胸腺瘤，手術(shù)時可能與周圍組織有粘連甚至侵襲，切除后可能復(fù)發(fā)，所以當(dāng)胸腺囊腫呈多房性時要密切觀察囊壁是否增厚，囊旁是否有軟組織或壁結(jié)節(jié)，給予臨床進(jìn)一步提示合并腫瘤的可能。

胸腺囊腫較少見，但大多數(shù)胸腺囊腫通過CT表現(xiàn)分析可以正確診斷。部分病例臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且CT圖像形態(tài)、密度及生長部位不典型時不能完全排除胸腺囊腫，可通過胸部CT檢查可了解囊腫的位置、大小、密度，有無實性成分，與周圍臟器的關(guān)系，有無并發(fā)癥，提高術(shù)前準(zhǔn)確率，初步判斷預(yù)后。

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Atypical CT manifestations of 15 cases of thymic cyst.

WAN Hong-yan,LV Chang-an,TAO Guang-yu.Department of Radiology,Wuxi People's Hospital,Nanjing Medical University,Wuxi 214023,Jiangsu,CHINA

Objective To characterize the imaging features of thymic cyst and gain a better understanding of atypical manifestations of thymic cyst,in order to improve the level of diagnosis.MethodsThe CT images of 15 histopathologically proved cases of atypical thymic cyst were retrospectively reviewed.ResultsOf 15 cases of thymic cysts,8 cases were located in the unusual place,with 2 cases in the middle mediastinum,3 cases in anterior middle mediastinum,and 3 cases in anterior inferior mediastinum.Nine cases were found in unusual shapes,and 5 were found with abnormal density(greater than water).Among the eight cases after contrast administration,only one case was combined with thymic carcinoma,and the soft tissue had moderate enhancement.Other cases showed no enhancement.ConclusionMost of the thymic cysts could be diagnosed referring to their features on CT.Atypical thymic cyst should be differentiated with other mediastinal cysts.

Atypical;Thymic cyst;Computed Tomography(CT);Differential diagnosis

R445

A

1003—6350（2015）10—1451—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.10.0517

2014-08-15)

萬紅燕。E-mail：why_yyff@126.com