我院靜脈藥物配置中心不合理用藥分析

周思民，鐘敬波

(海南省人民醫(yī)院藥學部，海南 海口 570311)

·藥物與臨床·

我院靜脈藥物配置中心不合理用藥分析

周思民，鐘敬波

(海南省人民醫(yī)院藥學部，海南 ?？?570311)

目的 分析我院靜脈配置中心的不合理用藥醫(yī)囑，確保患者用藥安全。方法采用回顧性研究方法對我院靜脈藥物配置中心(下稱靜配中心)2012年1月至2014年1月的處方358 307張及藥師的審方日記4 849張進行分析。結(jié)果我院住院靜脈輸液存在的不合理用藥干預處方為4 849張，主要表現(xiàn)為藥物配伍禁忌、給藥劑量、溶媒使用、重復給藥等幾種形式。結(jié)論我院住院患者靜脈輸液用藥存在一定的不合理情況，靜配中心的藥師通過審核處方，可有效地攔截不合理用藥處方,預防與減少因不合理用藥而引發(fā)的不良事件。

靜脈藥物配置中心；處方分析；合理用藥

為了解我院住院患者靜脈輸液的用藥合理性情況，對我院靜配中心所接收的處方進行分析和整理，以確保患者用藥安全。

1 資料與方法

資料來源于我院靜配中心2012年1月至2014年1月所接收處理的住院病區(qū)輸液處方及藥師的審方記錄，以第17版的《新編藥物學》[1]、《459種中西藥注射劑配伍變化及臨床應用檢索表》[2]及藥品說明書等資料等為依據(jù)，共審核處方數(shù)358 307張，并對不合理用藥處方4 849張進行干預，并對其進行整理分類、統(tǒng)計并進行分析。

2 結(jié)果

4 849張不合理用藥干預處方中，使用抗菌藥物的處方1704張，占35.14%，使用中藥注射液的處方1 018張，占20.99%，其他不合理用藥處方2 127張，占43.87%。具體不合理用藥分類見表1。最終被醫(yī)師采納修改的處方4 317張，主要是關于超劑量給藥(34.88%)、給藥頻次(22.05%)、配伍的溶媒(18.51%)和給藥濃度(13.34%)等，見表2。

表1 不合理用藥處方統(tǒng)計

表2 接受干預的處方統(tǒng)計

3 分析與討論

3.1 給藥方法不合理

3.1.1 給藥途徑的不合理 對于有些藥品的給藥方式，說明書上有的只標明為肌內(nèi)注射，往往被廣泛的應用于靜脈滴注。比如：注射用糜蛋白酶、注射用腺苷鈷胺等。大多數(shù)情況源于醫(yī)生對此類藥品的說明書沒有仔細研讀而導致的處方錯誤。

3.1.2 未根據(jù)藥品的藥代藥動學特點給藥 例如：青霉素類和絕大多數(shù)頭孢菌素類β-內(nèi)酰胺類藥物其半衰期很短，是時間依賴型抗生素，其抗菌作用的效果取決于給藥的間隔期間藥物的濃度維持在超過藥物最低抑菌濃度(MIC)的時間，該類藥物的抗菌效應與體內(nèi)血藥濃度維持在MIC以上的時間成正比[3]。因此該類型的藥物，需要一日多次給藥，以保證持續(xù)的血藥濃度超過MIC。但是臨床上多數(shù)被給予一日一次的給藥方法，這種錯誤的給藥方法雖然部分是由于患者不了解藥品的特性而要求醫(yī)生提出的不合理要求，考慮到醫(yī)療風險，醫(yī)生違心的迎合患者的需求而錯誤給藥。處方醫(yī)師對于藥品的藥代動力學特點缺乏關注，也是導致此類錯誤發(fā)生的原因之一。

3.1.3 載體溶媒選擇用量不合理 大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類藥物在保證藥物有效濃度要求的同時快速滴注，因此藥物應溶于100～250 ml的溶媒中，除特殊要求外，應在0.5～1 h內(nèi)滴完[4]。而在實際的審方當中仍有一些該類藥物溶于250 ml及以上的溶媒中滴注。此外還存在部分藥品(如克林霉素、萬古霉素、去甲萬古霉素、阿奇霉素、門冬氨酸鳥氨酸等)未按說明書中明確要求的藥物稀釋溶媒量，但有時醫(yī)生或從自己的經(jīng)驗出發(fā)或為了工作的便利，給予高于稀釋濃度要求的溶媒量，此種情況多見于外科醫(yī)師的處方，不僅不符合該類藥物的使用要求，因濃度的增加容易增加肝腎代謝的負擔，或引發(fā)過敏反應。

3.1.4 溶媒選擇不當 現(xiàn)在，基本上所有的藥品說明書都明確了關于注射劑的稀釋溶媒的選擇和用量，如多烯磷脂酰膽堿注射液說明書中明確規(guī)定本品只可用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋，因為氯化鈉可以與該注射液中含有大量不飽和脂肪酸基產(chǎn)生鹽析作用破壞乳劑使脂肪凝聚進入血液導致血管栓塞。又如奧沙利鉑注射液的說明書中明確“本品應加入到葡萄糖注射液溶解”，因為當溶媒變成氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉注射液等含有電解質(zhì)溶媒中時，屬于草酸鉑的奧沙利鉑會與電解質(zhì)溶媒中的氯離子發(fā)生取代反應，水合反應后產(chǎn)生類似的二氨二氯鉑及水化后的雜質(zhì)，療效會因此減弱，不良反應發(fā)生概率增加[5]。中藥注射液成分復雜，在酸性溶媒中，其酚酸類的成分可能會游離析出，在采取靜脈滴注給藥的時候應避免跟其他酸性的藥物配伍使用，因此大部分的中藥注射液通常選用葡萄糖溶液為溶媒，而不宜選用0.9%生理鹽水。而燈盞細辛注射液則屬于例外，當加入葡萄糖注射液后，在酸性條件下其酚酸類成分可能游離析出，因此靜脈滴注時不宜和其他酸性較強的藥物配伍，故應選擇氯化鈉注射液作為溶媒。醫(yī)師在給予患者處方時應嚴格參照說明書及藥學知識，不應顯得隨意，而給患者的治療帶來不必要的風險。

3.2 重復用藥 例如頭孢呋辛鈉聯(lián)合頭孢吡肟、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、苯唑西林鈉聯(lián)合頭孢硫脒等，審方藥師在通過與臨床溝通了解到，多數(shù)為管床醫(yī)師為了加強抗感染的力度而選擇兩種敏感的藥物治療而忽略了這些抗菌藥物的作用機制。此類藥物都是通過與細菌的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，干擾細菌細胞壁的合成，從而導致細菌細胞液的外漏而凋亡，起到抗菌作用。一般作用機制或作用方式相同或者類似的藥物不適宜聯(lián)合使用，不僅難以起到療效增倍的效果，反而會增加同類藥物不良反應發(fā)生概率和程度[6]。為了改善患者的微循環(huán)，給予兩種改善循環(huán)的中藥注射液，某種程度上不僅增加了患者的出血風險，同時由于中藥注射液成分的復雜性，又缺少安全性資料，發(fā)生不良反應事件的幾率也隨之增加。

3.3 藥品配伍不合理

3.3.1 中西藥物配伍不當 中成藥尤其是中藥注射劑在臨床使用量越來越大，因為此類藥品的成分較為復雜，當與其他藥品配伍使用時，發(fā)生潛在的、肉眼看不見的反應，從而對患者造成無法估量的損害。比如中藥注射劑中的參麥、丹參、生脈注射液等，各自的藥品說明書明確標明“不宜在同一容器中與其他藥物混合使用”。因此在《中成藥臨床應用指導原則》和《中藥注射劑臨床使用基本原則》明確規(guī)定：應單獨使用，嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥。對長期使用的，在每療程間要有一定的時間間隔。但實際工作中，藥師會發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中出現(xiàn)在中藥注射液中加入10%氯化鉀注射液或胰島素的醫(yī)囑，多數(shù)醫(yī)生是為了方便給藥，避免給予患者大量的液體，或者糖尿病的患者在使用葡萄糖作為溶媒時，給予一定量的胰島素沖抵了葡萄糖對于體內(nèi)血糖的影響，這其實在用藥安全性上是增加了危險性的。近年來，中藥注射劑的不良反應引起了越來越多的重視。有報道稱，中藥注射劑所引起的不良反應位居不良反應發(fā)生率的第二位[7]。

3.3.2 抗菌藥物與其他藥物配伍不當 比較常見的有β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合酶抑制劑如哌拉西林/他唑巴坦或者碳氫酶烯類，如美羅培南聯(lián)合地塞米松，開具這樣配伍處方的意圖在于防止抗菌藥物過敏反應，有利于抗菌藥物發(fā)揮作用。但是，此類藥品的說明書中明確指出需單獨使用，避免與其他藥同瓶注射。對于此類處方，藥師建議將糖皮質(zhì)激素類藥物單獨輸注或者加入其他與其可以配伍使用的輸液中使用。

3.3.3 物理化學性質(zhì)配伍不當 藥物配伍使用的不合理可能導致藥品療效增強或減弱，甚至治療作用的消失或毒副反應的增加。而藥物間彼此物理化學性質(zhì)的異同可能導致在藥品配伍的過程中出現(xiàn)理化反應或者改變，如配伍后出現(xiàn)藥液渾濁，沉淀析出，溶液變色，甚至氣泡的產(chǎn)生，還可能出現(xiàn)一些不易被察覺的物理化學改變。例如：臨床醫(yī)生經(jīng)常開具將維生素C+維生素K1配伍使用的處方，孰不知維生素C的還原性較強，當與氧化性強的維生素K1混合后會發(fā)生氧化還原反應，從而導致藥理作用下降[8]。此外，胰島素與氨茶堿聯(lián)合，甘露醇與地塞米松等配伍，也會因為理化性質(zhì)的原因，出現(xiàn)渾濁或沉淀，導致活性降低[9]。

3.3.4 藥理配伍不當 比如維生素B6注射液與地塞米松注射液配伍，地塞米松為腎上腺皮質(zhì)激素，可拮抗維生素B6或增加維生素B6經(jīng)腎臟排泄，引起貧血或周圍神經(jīng)炎，因此二者不宜配伍使用[10]。

3.3.5 潛在的輔料配伍禁忌 在我院靜脈藥物調(diào)配中心出現(xiàn)之前，各病區(qū)的護士自行配液，因為沒有相關的藥學知識儲備，導致常年來甲硫氨酸維B1和復合輔酶配伍使用。自從我院實行靜脈藥物調(diào)配中心后，審方藥師發(fā)現(xiàn)本院使用的甲硫氨酸維B1注射液，藥品說明書較簡單，在藥物相互作用中并未告知與鈣制劑有配伍禁忌，而通過文獻的搜索發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)甲硫氨酸維B1注射液藥品說明書中均已告知不能和堿性溶液或含鈣離子的液體合用。而復合輔酶藥品說明書中明確指出其輔料含有葡萄糖酸鈣，因此兩藥不可以配伍使用。

3.4 劑量不合理 藥品說明書是醫(yī)師對于藥品合理使用的法律性文件，上面對藥品的用法、用量一般都做了明確的規(guī)定，醫(yī)師在處方時應當嚴格按照說明書推薦使用。現(xiàn)如今，藥品說明書的滯后性與臨床治療的矛盾日益加大，比如注射用氨溴索，說明書中規(guī)定嚴重的病例可以增至每次30 mg，每日2～3次，而呼吸科醫(yī)生為了改善患者的祛痰效果，肆意加大藥品的用量。此外，脂溶性維生素的說明書中明確標明，每次只能使用1支，每日1次，而我院醫(yī)師在處方時給予患者一次使用兩支，以期通過給予患者雙倍劑量加速患者的恢復過程，孰不知過量使用容易在體內(nèi)大量蓄積引起中毒。對于此類超藥品說明書劑量的用藥處方，審方藥師會積極與臨床醫(yī)師溝通,其建議也會被臨床醫(yī)生所采納。

4 小結(jié)

靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范要求靜脈用藥醫(yī)囑都必須經(jīng)過藥師的審核后，方可調(diào)配使用，這要求審方藥師必須具備綜合分析醫(yī)囑和處方的能力，配合審方軟件系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)用藥醫(yī)囑中發(fā)生或潛在的不合理性。

靜脈藥物調(diào)配中心提供了一個藥師與醫(yī)生和護士交流的平臺，藥師可以通過自身的藥學知識，對臨床的不合理用藥進行干預，因此大大的降低了用藥錯誤的風險[11]。

[1]陳新謙,金有豫,湯 光,等.新編藥物學[M].17版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:23-25.

[2]崔 嶸,張石革,等.459種中西藥注射劑配伍變化及臨床應用檢索表[M].北京:北京科學技術出版社,2010:45-47.

[3]張永信.合理應用抗菌藥物手冊[M].上海:上?？萍冀逃霭嫔? 2005:176-177.

[4]王光亮,王杏飛,張立寰.發(fā)揮靜脈藥物配置中藥師的作用,促進臨床合理用藥[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2007,27(11):1612-1613.

[5]吳念江,吳立新,吳憶寧.腫瘤科住院患者不合理用藥情況分析[J].中國醫(yī)藥,2012,7(2):172-174.

[6]劉 斌.我院2005年不合理處方分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志, 2007,27(4):558-560.

[7]王 霞.我院104例藥物不良反應報告分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2007,27(8):1183.

[8]賈公孚,謝惠民.藥物聯(lián)用禁忌手冊[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2001:366.

[9]張石革,呂 強,牛 誠.注射劑臨床應用速查手冊[M].北京:化學工作出版社,2008:500.

[10]馮 娟,蔣 昆,王婧雯,等.我院靜脈藥物配置中心不合理用藥分析與干預[J].西北藥學雜志,2012,27(1):77-78.

[11]陳瑞芳,安如俊,易琦峰,等.國內(nèi)靜脈藥物配置中心不合理用藥現(xiàn)狀及展望[J].中華中醫(yī)藥雜志,2013,28(4):1027-1029.

R969.3

B

1003—6350（2015）02—0227—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0079

2014-06-30)

周思民。E-mail：zhousimin2000@126.com