改良大骨瓣減壓術(shù)在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血伴腦疝中的應(yīng)用

黃漢文，魏建功，宋同均，王士強(qiáng)，劉道斌，張琦輝

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518104)

改良大骨瓣減壓術(shù)在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血伴腦疝中的應(yīng)用

黃漢文，魏建功，宋同均，王士強(qiáng)，劉道斌，張琦輝

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518104)

目的 探討評(píng)價(jià)改良大骨瓣減壓術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血伴腦疝患者的效果，并與常規(guī)顳頂骨瓣減壓術(shù)比較療效差異。方法將我科2008年1月至2012年12月收治的60例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血伴腦疝患者隨機(jī)分為兩組，每組30例。改良組采用改良大骨瓣減壓術(shù)，常規(guī)組采用常規(guī)顳頂骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后治療方案基本相同，術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，按日常生活能力分級(jí)(ADL)評(píng)定療效。結(jié)果改良組ADLⅠ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)2例，V級(jí)1例，死亡1例。常規(guī)組ADLⅠ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)6例，V級(jí)2例，死亡2例。需二次開(kāi)顱手術(shù)常規(guī)組5例，改良組1例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組療效的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論改良大骨瓣減壓術(shù)在治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血伴腦疝患者中有良好的效果，與常規(guī)顳頂瓣減壓術(shù)比較，能減少二次開(kāi)顱的概率，改善患者預(yù)后。

基底節(jié)區(qū)腦出血；腦疝；減壓術(shù)

高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血臨床上有多種外科治療手段，如小骨窗、立體定向血腫穿刺術(shù)、傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)以及鉆孔引流術(shù)等。雖然目前尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)研究證明何種方法在什么情況下最佳，但是腦疝形成后給予去骨瓣減壓以及骨瓣開(kāi)顱血腫清除目前已被臨床廣泛運(yùn)用[1]。1998年，江基堯[2]介紹了標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)，其目前已被廣泛用于臨床重型顱腦損傷的治療中。筆者對(duì)我院收治的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血伴腦疝患者分別采用改良大骨瓣及常規(guī)顳頂骨瓣減壓術(shù)治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的高血壓病史；②顱腦CT證實(shí)為基底節(jié)區(qū)腦出血，且經(jīng)多田公式計(jì)算血腫量大于30 ml；③合并單側(cè)瞳孔放大，有腦疝表現(xiàn)；④入院時(shí)GCS評(píng)分≥5分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)瞳孔散大固定、去皮質(zhì)強(qiáng)直以及腦疝晚期者；②合并有腦干、腦室出血和顱內(nèi)多發(fā)出血者；③患有嚴(yán)重的弱智、精神病和原發(fā)病者；④有跡象表明可能患有腦腫瘤卒中、血管畸形、腦外傷以及腦動(dòng)脈瘤者。將我科2008年1月至2012年12月收治且符合以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的60例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血伴腦疝患者隨機(jī)分為改良組和常規(guī)組各30例，兩組患者的性別、年齡、GCS評(píng)分、出血量及顱腦CT中線(xiàn)結(jié)構(gòu)偏移程度等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較(例)

1.2 治療方法 (1)改良組：采用大骨瓣減壓方式進(jìn)行手術(shù)，切口入路選擇額顳反問(wèn)號(hào)，起自耳屏前1 cm，在耳屏上方往向延伸直至距頂結(jié)節(jié)3 cm左右的前下方，于旁開(kāi)正中線(xiàn)3 cm左右向前直至前額發(fā)際，以使骨窗前下緣接近前顱底，咬除蝶骨嵴外及顳骨的1/3，下緣平于中顱底，切口走向須與后緣平行，上緣從頂結(jié)節(jié)前下方向前至額骨顴突內(nèi)1 cm左右連接前下緣，骨瓣平均8 cm×12 cm。余處理同標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后骨窗范圍顱骨CT三維重建，見(jiàn)圖1。(2)常規(guī)組：采用常顳頂骨瓣減壓的手術(shù)方式。采用常規(guī)顳頂部馬蹄形切口，骨瓣平均6 cm×8 cm。術(shù)后骨窗范圍顱骨CT三維重建，見(jiàn)圖2。

圖1 改良大骨瓣術(shù)后骨窗范圍顱骨CT三維重建

圖2 常規(guī)顳頂骨瓣術(shù)后骨窗范圍顱骨CT三維重建

1.3 術(shù)后處理 兩組患者搶救方案的實(shí)施參考高血壓性腦出血臨床治療指導(dǎo)。術(shù)后進(jìn)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行病情觀察，注意控制血壓的平穩(wěn)，再進(jìn)行止血、脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防感染以及預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等常規(guī)治療，復(fù)查動(dòng)態(tài)頭顱CT，保持酸堿和水電解質(zhì)平衡。若患者出現(xiàn)深度昏迷，應(yīng)及早進(jìn)行氣管及上胃管鼻飼切開(kāi)處理。待患者病情穩(wěn)定后，早期進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 療效評(píng)定 治療6個(gè)月以上采用日常生活能力分級(jí)法(ADL)[3]進(jìn)行隨訪(fǎng)評(píng)價(jià)：日常生活能力完全恢復(fù)為Ⅰ級(jí)，部分恢復(fù)Ⅱ級(jí)，需經(jīng)他人協(xié)助完成為Ⅲ級(jí)，重殘臥床但有意識(shí)為Ⅳ級(jí)，植物生存為Ⅴ級(jí)，死亡。其中ADLⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)判定為恢復(fù)好；Ⅲ級(jí)判定為恢復(fù)良；Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)判定為恢復(fù)差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的療效比較 兩組患者治療6個(gè)月后的ADL分級(jí)情況見(jiàn)表2。改良組恢復(fù)好17例，恢復(fù)良9例，恢復(fù)差3例，死亡1例(死亡原因?yàn)閲?yán)重肺部感染)，恢復(fù)良好率為86.67%。常規(guī)組恢復(fù)好10例，恢復(fù)良10例，恢復(fù)差8例，死亡2例(死亡原因均為再出血、腦疝致腦干功能衰竭)，恢復(fù)良好率為66.67%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.05，P＜0.05)。改良大骨瓣組療效明顯優(yōu)于常規(guī)骨瓣組。

表2 兩組患者治療6個(gè)月后的ADL分級(jí)比較（例）

2.2 兩組并發(fā)癥比較 常規(guī)組術(shù)后出現(xiàn)切口疝8例、嚴(yán)重腦水腫2例、再次出血6例；改良組出現(xiàn)切口疝1例、嚴(yán)重腦水腫1例、再次出血4例。其中切口疝兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.15，P＜0.05)。常規(guī)組因腦腫脹、再出血需要再次手術(shù)5例，改良組1例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.21，P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較（例）

3 討論

高血壓腦出血是常見(jiàn)病，而基底節(jié)區(qū)腦出血發(fā)病率占70%左右[4]。病情嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝，造成繼發(fā)性腦干損傷。腦疝時(shí)間越長(zhǎng)，致死率及致殘率越高。對(duì)于腦疝患者，外科治療的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得以證實(shí)[5]。因此，及早實(shí)施手術(shù)治療[6]是控制基底節(jié)區(qū)腦出血并腦疝的患者病情進(jìn)展的有效措施。

臨床上救治基底節(jié)區(qū)腦出血伴腦疝的患者時(shí)常采取顳頂骨瓣開(kāi)顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，即使術(shù)后復(fù)查顱腦CT提示血腫清除良好，仍有部分患者出現(xiàn)再次出血或嚴(yán)重的腦水腫，以致影響意識(shí)及神經(jīng)功能的恢復(fù)。究其原因可能有：(1)因心腦血管舒縮調(diào)節(jié)功能障礙、供血?jiǎng)用}持續(xù)痙攣、出血后血紅蛋白的神經(jīng)毒性等，高血壓腦出血術(shù)后腦水腫較為劇烈，高峰期在術(shù)后2～3周，持續(xù)4周[7]。(2)因骨窗面積較小，腦組織膨出易嵌頓于骨窗緣，引發(fā)切口疝。(3)因血管脆性較大、術(shù)后血壓控制不佳、術(shù)中止血不徹底而導(dǎo)致再次出血。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血患者進(jìn)行再次手術(shù)治療的主要原因再次出血、腦水腫和腦梗死[8]。其中再次出血是最常見(jiàn)的原因。

為了更加有效應(yīng)對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的腦腫脹、再出血及切口疝，近年來(lái)，對(duì)高血壓性腦出血并腦疝患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)治療。行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓后，由于骨窗面積(約12 cm×15 cm)比常規(guī)顳頂骨瓣(約6 cm×8 cm)的要大很多，可增加腦代償容積約79 ml(約占正常成人顱腔容積5.5%)[9]，能更大限度地緩解顱高壓，改善腦供血供氧，更好保護(hù)腦功能。但實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷大；減壓不當(dāng)還可能引發(fā)間質(zhì)性腦水腫、腦穿通畸形、硬膜下積液及腦移位等嚴(yán)重并發(fā)癥[10-11]；術(shù)后顱骨缺損面積大，增加Ⅱ期顱骨修補(bǔ)的難度及修補(bǔ)費(fèi)用。

因基底節(jié)區(qū)腦出血的血腫部位明確，腫脹力線(xiàn)位于額顳側(cè)，造成術(shù)后腦腫脹、中線(xiàn)不能盡快回復(fù)的原因是額、顳、基底節(jié)區(qū)的水腫，故靠近額頂部不需要和標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣那么大。本研究將其改良，即切口于耳屏上方向后延伸至頂結(jié)節(jié)前下方則可(距頂結(jié)節(jié)約3 cm)，旁開(kāi)中線(xiàn)約3 cm，骨瓣平均8 cm×12 cm。相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)，其具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)改良大骨瓣開(kāi)顱骨窗暴露范圍廣，包括額顳、基底節(jié)區(qū)，有良好的手術(shù)操作空間，避免過(guò)度牽拉腦組織，方便清除血腫及徹底止血。(2)減壓骨窗盡量與前、中顱底走向保持平行，咬除顳骨鱗部，咬平蝶骨嵴外1/3，充分?jǐn)U大顱底側(cè)方的代償空間，有效促進(jìn)腦疝復(fù)位，改善血管側(cè)裂導(dǎo)致的血液回流和腦組織供氧。(3)改良骨瓣邊緣距矢狀縫較遠(yuǎn)(旁開(kāi)約3 cm)，損傷靜脈竇矢狀竇、蛛網(wǎng)膜顆粒概率小，避免誤傷中央溝附近的功能區(qū)腦組織[12]。(4)擴(kuò)展顱腔側(cè)前方的減壓空間，有利于顱內(nèi)壓力分散，降低腦膜腦膨出引起的切口疝發(fā)生率；同時(shí)又可預(yù)防減壓過(guò)度，減少間質(zhì)性腦水腫、腦膨出、硬膜下積液等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生概率。(5)術(shù)后顱骨缺損面積較小，降低了顱骨修補(bǔ)治療的難度及費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，改良大骨瓣治療組恢復(fù)好良率明顯高于常規(guī)骨瓣組，術(shù)后出現(xiàn)切口疝及再次手術(shù)者也明顯少于常規(guī)骨瓣組。

綜上所述，采用改良大骨瓣減壓術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血并腦疝患者能迅速降低顱內(nèi)壓，解除腦疝，與常規(guī)顳頂瓣減壓術(shù)比較，能更好地應(yīng)對(duì)術(shù)后腦水腫和再次出血，減少二次開(kāi)顱的概率，改善患者預(yù)后，但是由于本研究樣本量較小，且影響療效的因素頗多，如術(shù)中手術(shù)技巧、術(shù)后規(guī)范治療、早期康復(fù)訓(xùn)練等，因此需要更多的臨床大宗病例對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步評(píng)價(jià)該術(shù)式的臨床療效。

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Application of modified large decompressive craniectomy in the treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage complicated with cerebral herniation.

HUANG Han-wen,WEI Jian-gong,SONG Tong-jun,WANG Shi-qiang,LIU Dao-bin,ZHANG Qi-hui.
Department of Neurosurgery,Shenzhen Shajing Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Shenzhen 518104,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the effect of modified large decompressive craniectomy in treating hypertensive basal ganglia hemorrhage complicated with cerebral herniation,and to compare the curative effect with that of the conventional craniotomy.MethodsSixty patients of hypertensive basal ganglia hemorrhage complicated with cerebral herniation between January 2008 and December 2012 in our department were randomly divided into two groups,with 30 cases in each group.The modified group was given modified big bone flap decompression,and the conventional group was given conventional temporal parietal bone decompression.The same postoperative treatment was given to patients in both groups.The patients were followed up for 6 months after the operation,and the clinical curative effect was evaluated according to activities of daily living(ADL).ResultsIn the modified group,there were 3 cases of ADLⅠ,14 cases of ADLⅡ,9 cases of ADLⅢ,2 cases of ADLⅣ,1 case of ADLⅤand 1 case of death.As for the conventional group,there were 1 case of ADLⅠ,9 cases of ADLⅡ,10 cases of ADLⅢ,6 cases of ADLⅣ,2 cases of ADLⅤ and 2 cases of death.Second craniotomy was needed in 5 cases from the conventional group,and 1 from the modified group.The difference of curative effect between two groups was statistically significant(P＜0.05).ConclusionModified large decompressive craniectomy has a good effect in the treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage complicated with cerebral herniation,which can reduce the risk of second craniotomy and improve prognosis.

Basal ganglia hemorrhage;Cerebral herniation;Decompression

R743.34

A

1003—6350（2015）02—0182—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0064

2014-07-26)

深圳市寶安區(qū)科技計(jì)劃社會(huì)公益項(xiàng)目(編號(hào)：20110506)

黃漢文。E-mail：hhww-hhww@163.com