后路顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)學(xué)習(xí)曲線及其影響因素

劉豐平，趙紅衛(wèi)，陳海丹，羅茗刈

(1.三峽大學(xué)脊柱醫(yī)學(xué)與創(chuàng)傷研究所，湖北 宜昌 443003；2.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院骨科，湖北 宜昌 443003)

后路顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)學(xué)習(xí)曲線及其影響因素

劉豐平1，趙紅衛(wèi)2，陳海丹2，羅茗刈2

(1.三峽大學(xué)脊柱醫(yī)學(xué)與創(chuàng)傷研究所，湖北 宜昌 443003；2.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院骨科，湖北 宜昌 443003)

目的分析后路顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，并對(duì)其影響因素進(jìn)行探討。方法通過(guò)后路顯微內(nèi)窺鏡治療50例腰椎間盤(pán)突出癥，按時(shí)間序列先后順序分為五組(A～E組)，每組10例，對(duì)各組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)通道建立時(shí)間、椎間盤(pán)切除時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥、術(shù)后療效進(jìn)行比較和分析。結(jié)果五組(A～E組)中各組總手術(shù)時(shí)間分別為(137.20±23.72)min、(109.30±12.88)min、(84.40±6.99)min、(68.20±9.36)min、(67.80±5.16)min。D組總手術(shù)時(shí)間和手術(shù)通道建立時(shí)間均少于前三組(P＜0.05)，但與E組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；C組椎間盤(pán)切除時(shí)間和出血量分別為(26.40±5.30)min、(68.50±13.13)ml，較A組和B組均減少(P＜0.05)，但與D組和E組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A組有2例并發(fā)癥，均為術(shù)后腦脊液漏；B組有2例并發(fā)癥，其中1例硬膜囊撕破，1例術(shù)后硬膜外血腫形成。五組患者術(shù)后3個(gè)月的腿痛VAS、ODI評(píng)分均較術(shù)前改善(P＜0.01)。從C組開(kāi)始，術(shù)后第1個(gè)月改良MacNab評(píng)分達(dá)到90%。結(jié)論后路顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線被描述，通常在20～30例開(kāi)始達(dá)到平臺(tái)期，手術(shù)通道建立時(shí)間較椎間盤(pán)切除時(shí)間長(zhǎng)；穿刺定位、鏡下止血、黃韌帶的辨認(rèn)切除和防范神經(jīng)根硬脊膜損傷是影響學(xué)習(xí)曲線的關(guān)鍵步驟；后路顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)是安全有效的微創(chuàng)治療方式。

顯微內(nèi)窺鏡；學(xué)習(xí)曲線；腰椎間盤(pán)突出癥；手術(shù)通道；黃韌帶切除

顯微內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)(Microendoscopic discectomy，MED)由Foley和Smith[1]于1997年介紹并應(yīng)用于治療椎間盤(pán)突出癥。該技術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，經(jīng)過(guò)過(guò)去十多年的應(yīng)用和推廣現(xiàn)已得到廣泛認(rèn)可，取得了良好的療效。MED是在直徑為1.8 cm的管道下，通過(guò)監(jiān)視器下顯示術(shù)野，配合手眼分離操作完成的椎間盤(pán)切除術(shù)，諸多報(bào)道MED學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)[2]，且很多MED學(xué)習(xí)曲線的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參差不齊。本文通過(guò)MED術(shù)治療50例椎間盤(pán)突出癥患者，分析了MED術(shù)的學(xué)習(xí)曲線并探討其影響因素和手術(shù)技巧。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2010年7月至2011年8月收治的50例接受MED術(shù)的椎間盤(pán)突出癥患者，按時(shí)序性分為五組(A～E組)，每組10例。本組50例，男性31例，女性19例；年齡26～73歲，平均46.8歲；病程3個(gè)月～4年，平均12.8個(gè)月。L4～5突出16例，L5～S1突出34例；后外側(cè)突出40例，中央型2例，破裂型3例，游離型4例，合并側(cè)隱窩狹窄1例。五組患者的年齡、病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 五組病例的一般資料(±s，例)

表1 五組病例的一般資料(±s，例)

注：各組患者的年齡、病程比較，P＞0.05(年齡中：F=1.774，P=0.151；病程中：F=6.336，P=0.340)。

A組B組C組D組E組1～10 11～20 21～30 31～40 41～50 43.22±7.34 51.36±12.60 46.75±11.25 42.30±8.68 46.66±10.10 10.60±6.42 12.44±5.82 13.46±4.82 13.22.±6.26 14.59±4.31 87547 23563 23344 87766

1.2 MED手術(shù)方法 手術(shù)醫(yī)生由同一組醫(yī)生完成，主刀醫(yī)生具有10年以上開(kāi)放治療椎間盤(pán)突出癥經(jīng)驗(yàn)且參加過(guò)MED術(shù)培訓(xùn)。連續(xù)硬膜外麻醉成功后，患者俯臥于脊柱支架上，使腹部懸空。將5 ml注射器針頭插入腰椎板間隙并以C型臂X線機(jī)透視，確定手術(shù)腰椎間隙；在椎旁1.5 cm處將克氏針置入上位椎板的下緣，透視后沿導(dǎo)針做2 cm長(zhǎng)縱行切口，以該針為中心做一縱行切口。沿導(dǎo)針逐級(jí)插入擴(kuò)張?zhí)坠埽詈笥米杂杀酃潭üぷ魍ǖ?，清除視野中的軟組織，雙極電凝止血，顯露上位椎板下緣和黃韌帶，酌情咬除部分上位椎板下緣及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)以擴(kuò)大椎板間隙。清理咬除黃韌帶，顯露神經(jīng)根和部分硬膜囊，剝離神經(jīng)根周圍的粘連，并探查神經(jīng)根管。使用帶吸引器的神經(jīng)拉鉤將神經(jīng)根牽向內(nèi)或外側(cè)，顯露突出椎間盤(pán)；切開(kāi)纖維環(huán)后髓核鉗夾取病變椎間盤(pán)組織。脫出或游離髓核應(yīng)先取出并確保取凈；探查神經(jīng)根壓迫完全解除。術(shù)畢生理鹽水反復(fù)沖洗工作通道，切口內(nèi)放置橡皮引流片，取出通道后逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗炎、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水藥物(腦脊液漏患者除外)治療3 d。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 觀察指標(biāo)為圍手術(shù)期參數(shù)，即手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)通道建立時(shí)間、椎間盤(pán)切除時(shí)間、并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用疼痛模擬視覺(jué)評(píng)分(VAS評(píng)分：以0分表示無(wú)痛，10分表示最劇烈的疼痛,患者疼痛程度與評(píng)分呈正比)、ODI評(píng)分(Oswestry功能障礙指數(shù)[3])；術(shù)后1個(gè)月采用改良MacNab評(píng)分：優(yōu)，癥狀完全消失，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作和生活；良，仍有輕微癥狀,活動(dòng)輕度受限，對(duì)正常工作和生活無(wú)大的影響；可，癥狀有改善，但仍有較明顯的疼痛，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差，治療前后無(wú)明顯差別，甚至癥狀較術(shù)前加重。其中，優(yōu)良率=[優(yōu)良例數(shù)/總數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)前術(shù)后VAS、ODI評(píng)分等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較采用單因素方差分析，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者再進(jìn)行進(jìn)一步均數(shù)間的兩兩比較；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 五組患者手術(shù)指標(biāo)比較 五組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)通道建立時(shí)間、椎間盤(pán)切除時(shí)間和出血量比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。D組總手術(shù)時(shí)間和手術(shù)通道建立時(shí)間均少于前三組(P＜0.05)，與E組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而C組椎間盤(pán)切除時(shí)間和出血量較A組和B組均減少(P＜0.05)，與D組和E組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 五組患者的手術(shù)情況比較(±s)

表2 五組患者的手術(shù)情況比較(±s)

組別A組B組C組D組E組F值P值手術(shù)時(shí)間(min) 137.20±23.72 109.30±12.88 84.40±6.99 68.20±9.36 67.80±5.16 49.14 0.00手術(shù)通道建立時(shí)間(min) 87.0±18.8 74.50±17.8 58.00±14.8 43.70±8.67 43.40±10.34 39.84 0.00椎間盤(pán)切除時(shí)間(min) 45.20±12.16 34.80±13.57 26.40±5.30 24.50±4.34 24.40±4.59 21.86 0.00出血量(ml) 200.10±100.09 105.60±24.87 68.50±13.13 59.20±9.65 57.00±5.22 24.37 0.00

2.2 五組患者手術(shù)前后的VAS和ODI評(píng)分比較 五組患者各組間術(shù)前腿痛VAS、術(shù)后3個(gè)月腿痛VAS、術(shù)前ODI評(píng)分、術(shù)后3個(gè)月ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 五組患者手術(shù)前后的VAS和ODI評(píng)分比較(±s，分)

表3 五組患者手術(shù)前后的VAS和ODI評(píng)分比較(±s，分)

A組B組C組D組E組F值P值7.41±0.51 7.24±0.79 7.26±0.63 7.06±0.81 7.32±0.82 1.37 0.82 2.35±0.31 2.37±0.56 2.45±0.49 2.14±0.18 2.17±0.36 1.72 0.53 29.12±2.68 31.04±3.01 32.21±3.32 30.48±3.23 30.62±2.83 2.58 0.26 12.64±2.06 13.63±1.64 12.91±1.79 12.23±1.87 11.95±1.91 2.32 0.31

2.3 五組患者術(shù)后1個(gè)月改良MacNab評(píng)分及優(yōu)良率比較 術(shù)后用改良MacNab評(píng)分評(píng)價(jià)療效，從A組至E組優(yōu)良率逐漸上升，在C組到達(dá)90%，見(jiàn)表4。

對(duì)照組:應(yīng)用生物敷料進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù),敷料包含微量元素、類黏蛋白、膠原纖維等,首先對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清理和止血,順延創(chuàng)面邊緣將無(wú)生物活性或是焦痂的壞死組織進(jìn)行清除,經(jīng)電凝進(jìn)行止血,應(yīng)用經(jīng)稀釋后的碘伏進(jìn)行清洗,用無(wú)菌紗布包扎,每隔2天更換一次紗布。

表4 五組患者術(shù)后1個(gè)月改良MacNab評(píng)分及優(yōu)良率比較(例)

3 討論

MED治療腰椎間盤(pán)突出癥創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、療效滿意[4]；特別是該術(shù)式大大減少了對(duì)椎旁肌的損傷，更多地保護(hù)了脊柱的穩(wěn)定性并減少了術(shù)后腰痛發(fā)生率[5]。國(guó)外Brayda-Bruno等[6]報(bào)道MED治療椎間盤(pán)突出癥的優(yōu)良率為92.1%～97%，Jhala等[7]對(duì)最初的100例MED術(shù)報(bào)道其優(yōu)良率為91%，國(guó)內(nèi)彭昊等[8]報(bào)道該術(shù)式的優(yōu)良率為92.2%。MED術(shù)是開(kāi)放椎間盤(pán)切除術(shù)的內(nèi)窺鏡化和微創(chuàng)化，其設(shè)計(jì)原理和精細(xì)的鏡下操作更好地保護(hù)了脊柱骶棘肌并減少其去神經(jīng)化程度，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性起到了很好的保護(hù)。顯微內(nèi)窺鏡結(jié)合可視視頻可清楚辨認(rèn)椎管內(nèi)神經(jīng)血管等結(jié)構(gòu)，減少了椎管內(nèi)的干擾；鏡下止血及帶吸引器的神經(jīng)拉鉤可減少周圍組織和神經(jīng)根的過(guò)度牽拉、激惹，同時(shí)其可視化視頻成像對(duì)他人提供了更大的視野和更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。隨著技術(shù)的成熟，MED術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)寬，在治療老年椎間盤(pán)突出合并腰椎管狹窄可獲得良好的近期臨床效果[9]。盡管MED有諸多優(yōu)勢(shì)，但初期的學(xué)習(xí)曲線期不容忽視，順利過(guò)渡到技術(shù)成熟期尤為重要，因此我們將初期各個(gè)步驟細(xì)化并量化分析，以此來(lái)分析學(xué)習(xí)曲線期的影響因素并總結(jié)其手術(shù)技巧。

通道建立時(shí)間定義我們參照李永剛等[10]描述的時(shí)間起止點(diǎn)，為切開(kāi)皮膚至進(jìn)入椎管神經(jīng)組織清晰暴露時(shí)。椎間盤(pán)切除包括椎間盤(pán)組織的暴露、摘除、殘余椎間盤(pán)組織的探查。本組研究結(jié)果表明，MED手術(shù)通道建立時(shí)間經(jīng)過(guò)前30例的操作后達(dá)到其穩(wěn)定期。Rong等[11]在報(bào)道MED學(xué)習(xí)曲線初期描述：在最初的通道牽開(kāi)器正確植入需花費(fèi)相當(dāng)多的時(shí)間來(lái)完成，并且手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟是通道牽開(kāi)器正確插入椎板間隙。初期反復(fù)多次的透視證實(shí)，可減少穿刺針和通道誤入椎管，同時(shí)避免定位錯(cuò)誤的發(fā)生；隨著操作的熟練及影像學(xué)圖像的熟悉，透視次數(shù)和成功率便會(huì)穩(wěn)定，整個(gè)團(tuán)隊(duì)程序的熟悉以及器械的熟悉達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。值得注意的是，當(dāng)通道建立后，通道在皮膚上移動(dòng)很小的距離，遠(yuǎn)端骨面上就會(huì)有較大的移動(dòng)[12]，并且術(shù)野偏差破壞解剖結(jié)構(gòu)后將會(huì)導(dǎo)致辨認(rèn)和操作更加困難。術(shù)者總結(jié)通道在L4～5植入最佳位置為通道內(nèi)上方2/3可見(jiàn)L4椎板下緣，下1/3可見(jiàn)黃韌帶；而在L5～S1最佳位置為通道內(nèi)上方1/3可見(jiàn)L5椎板下緣，下2/3可見(jiàn)黃韌帶。手術(shù)通道建立階段黃韌帶識(shí)別和切除是重點(diǎn)和關(guān)鍵，在識(shí)別黃韌帶與周圍組織時(shí)，任前貴等[13]在MED術(shù)中描述黃韌帶為黃白色、神經(jīng)根呈青白微紅色有助于鑒別。黃韌帶切除時(shí)結(jié)合黃韌帶上緣游離法、下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)咬除法或者縱向剖開(kāi)法可完成暴露和切除步驟，一旦完成黃韌帶切除便順利進(jìn)入椎管，硬膜囊和神經(jīng)可顯露。當(dāng)通道遠(yuǎn)端偏內(nèi)時(shí)棘間韌帶和被分離成束狀的黃韌帶難以鑒別，通道遠(yuǎn)端偏外時(shí)關(guān)節(jié)突表面組織和黃韌帶也難以鑒別，特別是關(guān)節(jié)突被破壞后其解剖更難辨認(rèn)，這些均可導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)。此外，在學(xué)習(xí)曲線初期，通道松動(dòng)可導(dǎo)致遠(yuǎn)端部分肌肉嵌入也會(huì)影響操作視野，而在調(diào)整通道進(jìn)入深度和接近椎板位置為最佳后，大大減少了這種情況的發(fā)生。術(shù)者總結(jié)發(fā)現(xiàn)：術(shù)中擰緊自由臂，使其對(duì)工作管有一向下的壓力，并使通道遠(yuǎn)端與椎板有很好的接觸，防止周圍組織嵌入視野。在出血較多或處理碎片組織時(shí)易模糊鏡頭，適當(dāng)縮進(jìn)鏡頭可以保護(hù)圖像清晰并調(diào)控操作視野。

相比之下，處理椎間盤(pán)相比手術(shù)通道建立步驟，相對(duì)容易到達(dá)學(xué)習(xí)曲線的“漸近線”或者平臺(tái)期。本組研究表明大約在經(jīng)歷20例后，椎間盤(pán)切除步驟方可成熟。在MED術(shù)中暴露神經(jīng)根后，開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有助于其解剖辨識(shí)和椎間盤(pán)處理，但MED需手眼分離并配合手術(shù)，需要一定的時(shí)間適應(yīng)。處理椎間盤(pán)組織的鏡下操作具體可細(xì)化為鏡下止血、神經(jīng)根硬膜囊周圍病變髓核組織的辨認(rèn)、分離等步驟。初期的緊張、謹(jǐn)慎的心理因素、可視圖像的適應(yīng)，包括初期處理鏡頭起霧、器械選擇及識(shí)別、手眼分離操作的適應(yīng)均會(huì)影響操作的進(jìn)程和出血量的變化，其早期廢用動(dòng)作和時(shí)間明顯高于后期組。椎管靜脈叢出血多發(fā)生在牽拉神經(jīng)根顯露椎間盤(pán)組織時(shí)，加上空間狹小、視野局限，出血量和操作時(shí)間亦會(huì)增加；隨著鏡下操作技術(shù)的提高和各個(gè)環(huán)節(jié)的熟悉，手術(shù)時(shí)間和出血量會(huì)逐步減少達(dá)到穩(wěn)定水平。

并發(fā)癥發(fā)生率作為學(xué)習(xí)曲線的另一個(gè)評(píng)估指標(biāo)同樣值得重視[14]。該組研究中4例并發(fā)癥均發(fā)生在學(xué)習(xí)曲線初期(最初20例)，這與Jhala等[7]報(bào)道MED術(shù)的5例并發(fā)癥(最初25例)相似。本組研究中，3例患者在分離切除黃韌帶時(shí)發(fā)生硬脊膜破裂，但沒(méi)有克氏針或通道穿破硬膜囊的病例。Nowitzke[15]報(bào)道在MED最初35例手術(shù)中，有2例克氏針穿破硬脊膜發(fā)生，提示MED手術(shù)開(kāi)展初期定位穿刺是值得注意的，特別是L5～S1椎板間隙較寬更容易使克氏針或通道插入椎管，術(shù)者認(rèn)為多次逐步刺入克氏針，確保不超過(guò)椎板淺緣線可避免之。1例(第9例)患者因神經(jīng)根周圍粘連重，考慮到鏡下操作可能損傷神經(jīng)根或?qū)е掠布鼓て屏阉熘修D(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明在面臨部分困難病例時(shí)，及時(shí)理性地中轉(zhuǎn)開(kāi)放能有效降低并發(fā)癥發(fā)生。本組研究組中發(fā)生1例(第16例)術(shù)后第6天遲發(fā)型硬膜外血腫形成而使下肢神經(jīng)癥狀加重的并發(fā)癥，遂再次行MED術(shù)清除血腫，其原因考慮術(shù)后患者過(guò)早活動(dòng)所致。銀和平等[16]報(bào)道了1 460例MED術(shù)后2例發(fā)生術(shù)后1 h內(nèi)急性硬膜外血腫，雖然發(fā)生較少，但其術(shù)后及時(shí)觀察處理仍值得注意。雖然初期MED術(shù)的不利事件發(fā)生率高于后期組，但通過(guò)術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分和ODI評(píng)分表明，MED術(shù)式對(duì)椎間盤(pán)突出癥是有效的治療方式；術(shù)后1個(gè)月改良Macnab評(píng)分優(yōu)良率從A組到E組逐步上升，并在C組之后改良Macnab評(píng)分優(yōu)良率達(dá)到90%，其中初期謹(jǐn)慎的病例選擇和充分的開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)亦會(huì)發(fā)揮積極作用。

綜上所述，我們認(rèn)為MED術(shù)的學(xué)習(xí)曲線在20～30例達(dá)到其平臺(tái)期或穩(wěn)定期，這與多個(gè)作者的報(bào)道[12，15，17]相一致。通過(guò)細(xì)化分析操作中的兩個(gè)步驟發(fā)現(xiàn)，手術(shù)通道建立時(shí)間較椎間盤(pán)切除時(shí)間更長(zhǎng)，穿刺定位、鏡下止血、黃韌帶的辨認(rèn)切除和防范神經(jīng)根硬脊膜損傷是影響學(xué)習(xí)曲線的關(guān)鍵步驟。雖然MED術(shù)早期具有較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線[2]，但客觀認(rèn)識(shí)并順利通過(guò)該過(guò)程后，MED術(shù)是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方式。

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Learning curve of microendoscopic lumbar discectomy and its contributing factors.

LIU Feng-ping1,ZHAO Hong-wei2,CHEN Hai-dan2,LUO Ming-yi2.
1.Spinal Medicine and Trauma Institute,China Three Gorges University, Yichang 443003,Hubei,CHINA;2.Department of Orthopedics,the First College of Clinical Medical Science,China Three Gorges University,Yichang 443003,Hubei,CHINA

Objective To analyze the learning curve of microendoscopic lumbar discectomy(MED)via posterior interlaminar endoscopic approach,and to discuss its main contributing factors.MethodsFifty consecutive patients with lumbar disc herniation who received MED via posterior interlaminar endoscopic approach were divided into chronological groups(group A,B,C,D,E),with 10 patients in each group.The operation time,the operation time of establishing working channel and discectomy,as well as estimated blood loss,the complications,postoperative efficacy were compared and evaluated.ResultsThe mean total operation time in each group(from A to E)was (137.20±23.72)min,(109.30±12.88)min,(84.40±6.99)min,(68.20±9.36)min,(67.80±5.11)min respectively.In group D,the total operation time and the operation time of establishing working channel were significantly decreased when compared with those in group A,B and C respectively(P＜0.05),but they were not significantly different from those in group E(P＞0.05).The time of discectomy and the operative blood loss were(26.40±5.30)min,(68.50±13.13)ml in group C,which were significantly decreased when compared with those in group A and B respectively(P＜0.05),but not significantly different from those in group D,E(P＞0.05).There were 2 cases of complications in group A with cerebrospinal fluid leakage postoperatively.There were 2 cases of complications in group B with 1 case of dural laceration,and 1 case of epidural hematoma postoperatively.The leg pain Visual analogue scale(VAS)and Oswestry disability index(ODI)in five groups at the third month postoperatively were all improved respectively when compared with that preoperatively(P＜0.01).From group C,the excellent-good rate for clinical results reached 90%according to the modified Macnab criteria at the first month postoperatively.ConclusionThe learning curve of microendoscopic lumbar discectomy via posterior interlaminar endoscopic approach is depicted.It generally needs 20 to 30 cases of repetitions to reach the plateau.The establishing working channel needs much more repetitions or learning time than discec-tomy.The key procedures to overcome the learning curve include puncture and location,endoscopic hemostasis,ligmentum flavum identification and flavectomy,precaution tearing in dural sac and root.The microendoscopic lumbar discectomy via posterior interlaminar endoscopic approach is a safe,effective and minimally invasive procedure to deal with lumbar disc herniation.

Microendoscopic;Learning curve;Lumbar disc herniation;Working channel;Flavectomy

R687.3

A

1003—6350（2015）02—0178—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0063

2014-07-09)

國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目（編號(hào)：81302346）

趙紅衛(wèi)。E-mail：wilsonmate@sina.com