兒童Alport綜合征伴肺部感染七例診療體會(huì)

劉桂芳

(泰安市岱岳區(qū)婦幼保健院兒科，山東 泰安 271000)

兒童Alport綜合征伴肺部感染七例診療體會(huì)

劉桂芳

(泰安市岱岳區(qū)婦幼保健院兒科，山東 泰安 271000)

目的 探索兒童Alport綜合征伴肺部感染的最佳治療時(shí)機(jī)及治療方法，以獲得滿意的治療效果，減少并發(fā)癥。方法回顧性分析2007年5月至2014年5月在泰安市岱岳區(qū)婦幼保健院診斷為兒童Alport綜合征伴肺部感染的7例患兒起病年齡、尿蛋白水平、血常規(guī)及生化指標(biāo)檢測(cè)、胸部影像學(xué)特征、確診時(shí)間以及臨床表現(xiàn)，每例患兒確診后即予以抗炎、補(bǔ)液，糾正酸堿失衡、維持水鈉及電解質(zhì)平衡，增強(qiáng)免疫等綜合治療。結(jié)果Alport綜合征伴肺部感染患兒臨床表現(xiàn)多不典型，首發(fā)癥狀多為孤立蛋白尿或血尿伴有蛋白尿，孤立血尿較少。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)白細(xì)胞正?；蛏晕⑵?，中性粒細(xì)胞升高長(zhǎng)≥80%，胸部影像學(xué)表現(xiàn)不明顯，常以一側(cè)或雙側(cè)肺紋理增粗為主要征像，少胸腔積液及肺濕變征，臨床表現(xiàn)為低熱、倦怠、咳嗽，無痛性血尿及蛋白尿。患兒治療前BUN(18.40±3.58)mmol/L、Cr (204.50±30.67)μmol/L、HCO3-(4.64±2.58)mmol/L、K+(5.98±0.44)mmol/L、Lac(7.19±2.18)mmol/L、pH(6.97±0.12)，治療后BUN(5.50±1.07)mmol/L、Cr(45.00±06.39)μmol/L、HCO-(20.39±0.99)mmol/L、K+(3.93±0.28)mmol/L、Lac (71.79±0.57)mmol/L、pH(7.36±0.03)，治療前后比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論原因不明的患兒血尿及蛋白尿要高度警惕兒童Alport綜合征可能，當(dāng)患兒同時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴低熱等上感癥狀時(shí)應(yīng)在加強(qiáng)免疫等對(duì)癥治療的同時(shí)積極早期進(jìn)行抗炎治療，可降低并發(fā)癥、提高治愈率。

兒童Alport綜合征；抗感染治療；血尿；蛋白尿；并發(fā)癥

Alport綜合征(Alport syndrome，AS)是由于Ⅳ型膠原α鏈基因突變致相應(yīng)的編碼產(chǎn)物表達(dá)異?；蛉笔碌囊环N遺傳性基膜疾病[1]，臨床上表現(xiàn)為血尿和(或)蛋白尿、神經(jīng)性耳聾、眼部異常和進(jìn)行性腎功能減退，電鏡下基底膜不規(guī)則增厚或變薄、分層斷裂，是診斷AS的重要依據(jù)[2]，AS合并肺部感染，臨床上因癥狀體征不典型而未及時(shí)抗感染治療導(dǎo)致病情延誤甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)對(duì)我科近7年來收治并確診的7例AS合并肺部感染兒童進(jìn)行回顧性分析，以探討兒童Alport綜合征伴肺部感染診療特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年5月至2014年5月在泰安市岱岳區(qū)婦幼保健院門診或住院治療時(shí)經(jīng)臨床病理診斷和/或根據(jù)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)表現(xiàn)確診為AS合并肺部感染患兒7例，其中男性5例，女性2例，年齡最小者26個(gè)月，最大者187個(gè)月，平均年齡(43±19)個(gè)月，所有患兒診斷均符合AS診斷標(biāo)準(zhǔn)且有咳嗽、咳痰等上感癥狀。

1.2 AS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]符合以下4項(xiàng)中的至少3項(xiàng)：(1)臨床表現(xiàn)為血尿和/或蛋白尿，及慢性腎衰竭家族史，或二者均有；(2)腎臟電鏡下典型的特征性改變?nèi)绮灰?guī)則增厚、變薄和分裂等；(3)腎臟或皮膚Ⅳ型膠原a鏈染色異常；(4)相關(guān)基因COL4A3/COL4A4/ COL4A5突變。同時(shí)滿足以下3項(xiàng)中的兩項(xiàng)[4]：(1)實(shí)驗(yàn)室檢查WBC＞10×109/L或N＞70%；T≥38.3℃，胸片示：肺紋理增多、肺部可見散在點(diǎn)片狀模糊影。(2)咳嗽、咳痰伴或部頒咳血；(3)咽充血、肺呼吸音粗，肺部可聞及中、細(xì)濕啰音或少量胸腔積液。

1.3 方法

1.3.1 臨床資料收集 包括患兒性別、起病年齡、臨床表現(xiàn)、家族史、實(shí)驗(yàn)室檢查(包括尿沉渣分析、24 h尿蛋白定量、腎功能、眼底、純音聽力篩查等)。

1.3.2 腎組織病例檢查 7例患兒均在局部或基礎(chǔ)麻醉下經(jīng)皮穿刺活檢，所得腎組織送上級(jí)醫(yī)院病理科，標(biāo)本制成石蠟切片，進(jìn)行常規(guī)(光鏡+電鏡)病理診斷，均確診患有AS。

1.3.3 治療方法 所有患兒均根據(jù)原發(fā)病、予以積極抗感染治療，液體復(fù)蘇糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，臟器保護(hù)、增強(qiáng)免疫，重癥患兒予以心電監(jiān)護(hù)、置尿管、出入量檢測(cè)等，呼吸衰竭患兒予以氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，休克患者予以液體復(fù)蘇及血管活性藥物穩(wěn)定血壓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)或中位數(shù)(M)表示，采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 7例患兒男性5例，女性2例，男:女=2.5:1，男性平均起病年齡為7.20歲(1～13.5歲)，女性起病年齡為5.16歲(1～12.5歲)，不同性別的起病年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 臨床表現(xiàn) 7例AS伴肺部感染患兒按首發(fā)癥狀分為孤立性血尿(4例，20.00%)、孤立性蛋白性蛋白尿(4例，20.00%)及血尿合并蛋白尿(4例，20.00%)，同時(shí)伴有體溫升高、咳嗽咳痰、咳血等多種臨床表現(xiàn)及白細(xì)胞(WBC)＞10×109/L或中性粒白細(xì)胞(N)＞70%、嗜酸性粒細(xì)胞增高等。實(shí)驗(yàn)室檢查分析不同臨床表現(xiàn)的AS伴肺部感染患兒的起病年齡，發(fā)現(xiàn)以血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀的患兒起病年齡較早，除AS診斷外，起病年齡越晚，肺部感染的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查征象越不明顯，部分患兒僅有咳嗽、低熱、咽痛等上感表現(xiàn)，見表1。

表1 7例AS伴肺部感染患兒臨床表現(xiàn)

2.3 治療前后生化指標(biāo)變化 7例AS伴肺部感染患兒經(jīng)確診后在不同時(shí)間內(nèi)均予以抗感染治療加各種對(duì)癥治療，結(jié)果顯示，患兒經(jīng)抗感染治療后，BUN、SCr、Lac、K+較治療前明顯下降(P=0.000)，酸中毒予以得到明顯糾正，治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

表2 7例AS伴肺部感染患兒抗感染治療后生化指標(biāo)變化(±s)

表2 7例AS伴肺部感染患兒抗感染治療后生化指標(biāo)變化(±s)

時(shí)間治療前治療后t值P值BUN(mmol/L) 18.40±3.58 5.50±1.07 11.91 7 0.000 Cr(μmol/L) 204.50±30.67 45.00±06.39 16.480 0.000 HCO3-(mmol/L) 4.64±2.58 20.39±0.99 -21.581 0.000 K+(mmol/L) 5.98±0.44 3.93±0.28 11.248 0.000 Lac(mmol/L) 7.19±2.18 1.79±0.57 6.726 0.000 pH 6.97±0.12 7.36±0.03 -10.256 0.000尿量[ml/(kg·h)] 0.23±0.08 2.00±0.17 -44.309 0.000

2.4 不同年齡及不同病程治療后分析 結(jié)果顯示，AS伴肺部感染患兒2例轉(zhuǎn)院外治療，另外5例肺部感染得以控制，癥狀緩解及病情穩(wěn)定后出院，但年齡越小、病程越長(zhǎng)的患兒，除自身疾病外均有不同程度并發(fā)癥發(fā)生，見表3。

表3 不同年齡、病程患兒愈后情況

3 討 論

Alport綜合征是一種臨床上比較常見的遺傳性腎臟疾病，男女均可發(fā)病，男性多于女性，大多在10歲前發(fā)病，起病年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。

AS合并肺部感染臨床表現(xiàn)不典型，因其首發(fā)癥狀多以血尿、蛋白尿或血尿合并蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)[6]而肺部感染的癥狀體征不明顯而極易誤診，容易導(dǎo)致病程加長(zhǎng)貽誤患兒的最佳治療時(shí)機(jī)，所以，臨床醫(yī)師往往因?yàn)榛純杭◆蚰蛩氐纳卟挥没蛏饔每股?。特別是AS患兒可能與不同種族、不同地區(qū)以及遺傳相關(guān)[7]，且肺部征象不典型、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)缺乏臨床參考價(jià)值的白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高的指標(biāo)，易誤導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)肺部感染的判斷導(dǎo)致患兒并發(fā)癥出現(xiàn)、治療效果欠佳。因此對(duì)原因不明血尿、蛋白尿或血尿合并蛋白尿者，要高度警惕AS可能。而這類患兒因免疫功能低下，極易并發(fā)上呼吸道、肺部及腸道感染，其中肺部感染與上感極為相似而導(dǎo)致診療方案的不全甚至錯(cuò)誤[8]。臨床醫(yī)師在治療AS合并上感的患兒時(shí)，因考慮抗生素的規(guī)范使用以及基于部分抗生素對(duì)腎功能損害而加重Alport綜合征進(jìn)程而放棄抗生素治療，導(dǎo)致了病情加重，病程延長(zhǎng)，本文顯示：7例病例中2例轉(zhuǎn)院治療患兒均為兩周歲兒童且出現(xiàn)急性呼吸衰竭及腎功能衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥，國外的文獻(xiàn)報(bào)道：臨床上AS伴肺部感染患兒經(jīng)非使用抗生素采取對(duì)癥治療3 d而效果不明顯者可能出現(xiàn)腎功能不全、呼吸衰竭等并發(fā)癥[9]。因此，一旦確診AS，且伴有上感及肺部感染臨床表現(xiàn)及體征者[4]應(yīng)盡快選用對(duì)肝腎功能損害較少的抗生素及時(shí)加以治療。

本文報(bào)道結(jié)果顯示：抗生素治療AS合并肺部感染療效是確切的，經(jīng)積極抗感染治療，AS合并肺部感染患兒生化指標(biāo)有了明顯的改善。需要說明的是，患兒年齡越小，病程越長(zhǎng)，其預(yù)后較差，酸中毒、肺損傷及呼吸衰竭等并發(fā)癥越多。因此AS患兒一旦出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、咽痛等上感癥狀，應(yīng)高度警惕肺部感染的可能，需積極進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，并結(jié)合臨床癥狀、體征，及時(shí)予以抗感染治療，才能提高治愈率而減少并發(fā)癥，這與國外的診治經(jīng)驗(yàn)一致[10]。

綜上所述，AS合并肺部感染因其癥狀、體征不典型，加之有基礎(chǔ)疾病，臨床醫(yī)師會(huì)更多的考慮治療AS而易誤診AS合并肺部感染，忽略了及時(shí)有效的抗感染治療而延誤了病情，大量報(bào)道說明，患兒年齡越小、病程越長(zhǎng)，其治愈率越低，并發(fā)癥越高，需及時(shí)選擇有效的適合AS患兒的抗生素以期獲得良好的治療效果。

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R725.9

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1003—6350（2015）23—3552—03

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2015-02-03)

劉桂芳。E-mail：547137045@qq.com