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    分級(jí)管理模式在重癥患者中的應(yīng)用效果研究

    2015-04-14 08:49:38梁華兵孫賢輝付德安江與良
    海南醫(yī)學(xué) 2015年22期
    關(guān)鍵詞:???/a>重癥醫(yī)療

    魏 亮,梁華兵,孫賢輝,劉 高,付德安,田 野,江與良,李 伶

    (開縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、重癥醫(yī)學(xué)科2、急診科3、呼吸科4,重慶405400)

    ·經(jīng)驗(yàn)交流·

    分級(jí)管理模式在重癥患者中的應(yīng)用效果研究

    魏 亮1,梁華兵2,孫賢輝2,劉 高3,付德安1,田 野3,江與良4,李 伶2

    (開縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、重癥醫(yī)學(xué)科2、急診科3、呼吸科4,重慶405400)

    目的探討分級(jí)管理模式在重癥患者中的應(yīng)用效果。方法選取2013年1月至2014年10月我院開展分級(jí)管理期間ICU住院患者256例為觀察組,2011年12月至2012年12月未開展分級(jí)管理期間ICU住院患者260例為對(duì)照組。比較兩組患者的救治成功率、住ICU時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、患者滿意度和護(hù)理時(shí)間等。結(jié)果觀察組救治成功率為92.96%,明顯高于對(duì)照組的85.00%,而搶救時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組患者護(hù)理滿意率為97.65%,明顯高于對(duì)照組的87.31%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組患者住ICU時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理時(shí)間均明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對(duì)照組發(fā)生ICU內(nèi)不良事件4起,分別為患者自行拔除膽囊穿刺管1次,腹腔穿刺管脫出2次、用錯(cuò)藥1次。觀察組未發(fā)生不良事件。結(jié)論實(shí)行ICU分級(jí)管理模式既有利于重癥患者的臨床救治,又有利于中心ICU與各??艻CU協(xié)調(diào)發(fā)展,可提高患者滿意率,降低住院費(fèi)用、護(hù)理時(shí)間和入住ICU時(shí)間。

    重癥;分級(jí)管理;ICU

    近年來(lái),重癥患者增長(zhǎng)迅猛,比例已達(dá)到住院患者的10%~15%,某些??漆t(yī)院甚至達(dá)到30%,導(dǎo)致當(dāng)前ICU編制床位及管理不能滿足患者需求[1]。目前全國(guó)各地各級(jí)醫(yī)院重癥患者的管理模式不統(tǒng)一,多種形式并存[2]。針對(duì)ICU人員梯隊(duì)建設(shè)不健全、各醫(yī)院管理內(nèi)涵及質(zhì)量不統(tǒng)一、急診分診不到位的現(xiàn)狀,采取何種管理模式如何使急診、中心ICU與??艻CU有效銜接、共同提高、互相協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享值得探討[3-4]。本文探討分級(jí)管理在急診和全院ICU中的應(yīng)用效果,以期減少急救醫(yī)療資源浪費(fèi),達(dá)到滿足重癥患者治療需求的目的。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取我院2013年1月至2014年10月我院開展分級(jí)管理期間ICU住院患者256例為觀察組,其中男性154例,女性102例;年齡15~96歲,平均(56.8±13.2)歲;胸痛、呼吸困難26例,急性腹痛22例,急性顱腦外傷24例,急性創(chuàng)傷45例,急性中毒56例,其他急診83例。選取2011年12月至2012年12月我院未開展分級(jí)管理期間ICU住院患者260例為對(duì)照組,其中男性150例,女性110例;年齡16~95歲,平均(55.2±14.4)歲;胸痛、呼吸困難28例,急性腹痛23例,急性顱腦外傷22例,急性創(chuàng)傷47例,急性中毒58例,其他急診82例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 分級(jí)管理方法 (1)醫(yī)院成立重癥患者管理委員會(huì)。采用品管圈提出問(wèn)題、確定主題、制定計(jì)劃、按PDCA循環(huán)原理執(zhí)行ICU分級(jí)管理與急診檢診分級(jí)管理措施和解決問(wèn)題。制定中心ICU、各??艻CU、急診科、醫(yī)技科室、信息科、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理任務(wù),醫(yī)院重癥患者管理委員會(huì)監(jiān)督實(shí)施ICU分級(jí)管理與急診檢診分級(jí)管理措施。將各項(xiàng)檢查結(jié)果與科室目標(biāo)管理的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)掛鉤,確保該管理模式持續(xù)改進(jìn)。(2)病情分類分級(jí)。新來(lái)院一級(jí)瀕?;颊呓?jīng)急診搶救室搶救穩(wěn)定后立即轉(zhuǎn)中心ICU。二級(jí)重癥患者有可能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展為一級(jí)的患者也應(yīng)立即送中心ICU,二級(jí)重癥患者中需要緊急手術(shù)的患者立即送手術(shù)室(中心ICU協(xié)助手術(shù)室監(jiān)護(hù))。二級(jí)重癥患者有可能在短時(shí)間內(nèi)經(jīng)??艻CU處理后降為三級(jí)的患者和三級(jí)急癥患者送各??艻CU及普通重病房。住院患者可能進(jìn)展為二級(jí)重癥患者或有可能進(jìn)展為一級(jí)的患者需提前轉(zhuǎn)中心ICU。(3)建立云式信息管理庫(kù)。監(jiān)測(cè)重癥患者生命體征,建立非外傷系統(tǒng)、外傷系統(tǒng)主訴數(shù)據(jù)庫(kù)及病情輕、中、重、危患者數(shù)據(jù)庫(kù);建立心電、放射、超聲、檢驗(yàn)“危急值”數(shù)據(jù)庫(kù);建立急診患者分級(jí)數(shù)據(jù)庫(kù),并建立報(bào)警設(shè)置,與電腦、平板電腦、多媒體手機(jī)聯(lián)網(wǎng);建立重癥患者關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)庫(kù),如入院至接診時(shí)間、首診接診至開始治療時(shí)間、住院到實(shí)際住進(jìn)病房時(shí)間、手術(shù)至開始手術(shù)時(shí)間、輸血至開始輸血時(shí)間、影像等輔助檢查至出報(bào)告時(shí)間等。關(guān)鍵時(shí)間作為重癥患者常規(guī)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)納入病歷管理。同時(shí)對(duì)一級(jí)瀕?;颊摺⒍?jí)重癥患者、三級(jí)急癥患者在中心ICU、各??艻CU、普通重病房得到救治的相關(guān)時(shí)間進(jìn)行定期分析,定期通報(bào),對(duì)存在的問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)。

    1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的救治成功率、住ICU時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理滿意度、護(hù)理時(shí)間等。采用自制護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查,分為十分滿意、滿意和不滿意。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 救治成功率、搶救時(shí)間和并發(fā)癥比較 觀察組救治成功率為92.96%,明顯高于對(duì)照組的85.00%(χ2=4.540,P=0.028);觀察組的搶救時(shí)間為(10.50±3.80)min,并發(fā)癥發(fā)生率為2.34%,明顯少于或低于對(duì)照組的(23.25±5.39)min和6.92%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.389、4.129,P<0.05)。

    2.2 護(hù)理滿意度比較 觀察組患者的護(hù)理滿意率為97.65%,明顯高于對(duì)照組的87.31%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.304,P=0.011),見表1。

    表1 兩組患者的護(hù)理滿意度比較(例)

    2.3 住ICU時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理時(shí)間比較 觀察組住ICU時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理時(shí)間均明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見表2。

    表2 兩組患者的住ICU時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理時(shí)間比較(±s)

    表2 兩組患者的住ICU時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理時(shí)間比較(±s)

    組別 住ICU時(shí)間(d)醫(yī)療費(fèi)用(元)護(hù)理時(shí)間(min)觀察組(n=256)對(duì)照組(n=260)t值P值8.55±2.6414.39±4.282.2640.01613530.45±3574.5621049.29±4896.322.3950.008287.49±56.37359.21±68.447.492<0.01

    2.4 ICU內(nèi)不良事件 對(duì)照組發(fā)生ICU內(nèi)不良事件4起,分別為患者自行拔除膽囊穿刺管1次,腹腔穿刺管脫出2次、用錯(cuò)藥1次。觀察組未發(fā)生不良事件。

    3 討論

    3.1 重癥患者管理存在的問(wèn)題 據(jù)統(tǒng)計(jì),急診科非急癥患者的比例達(dá)到32%,發(fā)生急診擁擠主要存在分診的問(wèn)題,由此引起急診患者的紛爭(zhēng)和不滿意甚至糾紛產(chǎn)生[5-6]。因此,借鑒臺(tái)灣醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)與危急重癥管理趨勢(shì),結(jié)合衛(wèi)生部急診患者分級(jí)指導(dǎo)原則,發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估、建立四級(jí)分診制度、開展信息化的檢診分級(jí)、建立分診體系、實(shí)施完整分級(jí)量化的指標(biāo)體系就十分必要。不嚴(yán)格執(zhí)行中心ICU轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn):有指征轉(zhuǎn)入中心ICU的患者,??瓢鼣埌?,不能得到系統(tǒng)化的有效監(jiān)護(hù)治療,甚至延誤病情;有轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室的患者不能轉(zhuǎn)出,增加患者醫(yī)療費(fèi)用及浪費(fèi)中心ICU資源。重癥患者信息不暢:中心ICU不能實(shí)時(shí)監(jiān)控??艻CU重癥患者的病情信息,??艻CU不能全面得到中心ICU的指導(dǎo)。人員培訓(xùn)不系統(tǒng)、不規(guī)范、不到位:部分??艻CU醫(yī)護(hù)人員未進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)科的規(guī)范化培訓(xùn),不能嚴(yán)格按照操作規(guī)程處理重癥患者及觀察病情,不能有效保障重癥患者安全。大多數(shù)綜合醫(yī)院很難達(dá)到國(guó)家規(guī)定的ICU醫(yī)護(hù)比例,即使達(dá)到比例,也時(shí)閑時(shí)忙,要么醫(yī)護(hù)資源不夠,要么醫(yī)護(hù)人員閑置;即使達(dá)到比例,不嚴(yán)格執(zhí)行急診患者檢診分級(jí)管理,也出現(xiàn)醫(yī)護(hù)資源浪費(fèi)。ICU與其他科室的合作程度不高,對(duì)疑難復(fù)雜的??茊?wèn)題不能及時(shí)解決。

    3.2 分級(jí)管理的優(yōu)勢(shì) 醫(yī)院規(guī)定中心ICU的正式名稱為“重癥醫(yī)學(xué)科”,對(duì)外簡(jiǎn)稱ICU;其他??艻CU,根據(jù)有無(wú)配備專門的ICU醫(yī)師命名[7]。中心ICU和其他??艻CU沒(méi)有行政上的隸屬關(guān)系,但中心ICU負(fù)責(zé)全院的重癥患者的救治。ICU實(shí)行分級(jí)管理有利于規(guī)范臨床流程,有利于明確質(zhì)量管理體系,有利于明確預(yù)后評(píng)價(jià)體系,有利于監(jiān)督指南執(zhí)行的力度,也為優(yōu)秀的人才提供更多的平臺(tái)和機(jī)會(huì),節(jié)省了人才的培養(yǎng)成本和周期,同時(shí)也有利于人力資源的合理調(diào)配[8]。將患者分配到不同級(jí)別ICU,加重或好轉(zhuǎn)患者在各級(jí)ICU間實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診,科室之間形成一種相互支持和協(xié)作的關(guān)系,避免了權(quán)力、經(jīng)濟(jì)利益的沖突,又為各專科ICU發(fā)展提供保障。

    本組數(shù)據(jù)顯示,觀察組救治成功率為92.96%,顯著高于對(duì)照組的85.00%(χ2=4.540,P=0.028);搶救時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組住ICU時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),提示分級(jí)管理模式在重癥患者中應(yīng)用可顯著提高患者救治成功率和患者滿意率,降低住院費(fèi)用、護(hù)理時(shí)間和入住ICU時(shí)間?;颊邼M意度是衡量醫(yī)院質(zhì)量管理工作的金標(biāo)準(zhǔn)。分級(jí)管理模式可使護(hù)士與患者之間建立較好的固定關(guān)系,并逐漸形成和諧的護(hù)患溝通模式?;颊叩闹委煛⒆o(hù)理、心理、生活護(hù)理都得到了極大滿足。楊維光[9]報(bào)道稱,通過(guò)合理的分區(qū)分級(jí)管理,1500例急診患者得到及時(shí)的救治,提高了人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的希望值,患者不僅對(duì)醫(yī)療技術(shù)水平而且對(duì)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度,有了更高的要求。李桂蓮等[10]認(rèn)為急診住院前患者的分級(jí)管理及護(hù)理,能有效提高重癥患者的搶救成功率,保持急診病區(qū)整潔,美觀,為患者創(chuàng)造一個(gè)充滿關(guān)愛的就醫(yī)環(huán)境;樹立急救中心良好的形象。

    綜上所述,實(shí)行ICU分級(jí)管理模式,不僅既有利于重癥患者的臨床救治,又有利于中心ICU與各??艻CU協(xié)調(diào)發(fā)展,可提高患者滿意率,降低住院費(fèi)用、護(hù)理時(shí)間和入住ICU時(shí)間。

    [1]張 萌,楊國(guó)斌,李維勤,等.大型綜合醫(yī)院ICU管理模式的創(chuàng)新探索[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2012,32(10):38-39.

    [2]吳錫娟,何 為.抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施體會(huì)[J].安徽醫(yī)藥,2008,12(5):468-469.

    [3]吳 晶,毛靜馥,韓 冰,等.六城市醫(yī)院ICU患者安全現(xiàn)狀及影響因素研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2012,32(4):36-37.

    [4]張寶蓮,周彩峰,王 玲.護(hù)士分層次使用在NICU管理中的實(shí)踐[J].中國(guó)護(hù)理管理,2009,9(7):44-45.

    [5]葉向紅,彭南海,李維勤,等.ICU護(hù)士分級(jí)管理的實(shí)踐與效果[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2010,23(7):754-757.

    [6]占繼紅,譚嬌娣.分層管理模式對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量的效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2014,11(31):91-93.

    [7]張朝暉,瞿星光.實(shí)行ICU分級(jí)管理促進(jìn)學(xué)科協(xié)調(diào)發(fā)展[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(4):134-135.

    [8]陳和月,符智蓉,蔡小聰,等.層級(jí)全責(zé)護(hù)理對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量的效果觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(8):151-155.

    [9]楊維光.急重癥患者分區(qū)分級(jí)管理1500例體會(huì)[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2014,22(2):286.

    [10]李桂蓮,黃丹萍.急診住院前患者分級(jí)管理的效果觀察[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2011,17(18):2315-2317.

    R605

    B

    1003—6350(2015)22—3408—03

    2015-04-10)

    10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1234

    重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)計(jì)劃科研項(xiàng)目(編號(hào):2013-2-283)

    梁華兵。E-mail:lianghuabing188@163.com

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