孔源性視網(wǎng)膜脫離外加壓術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及再治療效果分析

張招德，王雨晴，唐涵鋒，李向華

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院眼科，福建 寧德 352100)

孔源性視網(wǎng)膜脫離外加壓術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及再治療效果分析

張招德，王雨晴，唐涵鋒，李向華

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院眼科，福建 寧德 352100)

目的 探討孔源性視網(wǎng)膜脫離行外加壓手術(shù)后再脫離的原因及再治療效果。方法回顧性分析我院2007年10月至2010年12月行鞏膜外加壓手術(shù)后視網(wǎng)膜再脫離的42例(42只眼)患者的脫離原因及處理方法。通過(guò)配對(duì)秩和檢驗(yàn)對(duì)比分析原始視力和再次治療后終末視力，以及第一次手術(shù)前及復(fù)發(fā)后就診時(shí)的PVR分級(jí)。結(jié)果所有患者經(jīng)孔源性視網(wǎng)膜脫離外加術(shù)后視網(wǎng)膜再脫離的原因包括新裂孔形成18眼(42.9%)；硅壓位置異常10眼(23.8%)；遺漏裂孔6眼(14.3%)；術(shù)后因裂孔處PVR形成致原裂孔閉合不良3眼(7.1%)；視網(wǎng)膜放液后視網(wǎng)膜下出血2眼(4.8%)；脈絡(luò)膜脫離2眼(4.8%)；視網(wǎng)膜下晾衣架樣增值1眼(2.4%)。再次治療后39只眼視網(wǎng)膜復(fù)位，3眼患者視網(wǎng)膜再次脫離，手術(shù)成功率為92.9%。兩次視力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩次PVR分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論在孔源性視網(wǎng)膜脫離行鞏膜外加壓手術(shù)后再脫離的原因中，新裂孔的形成，硅壓位置異常以及裂孔的遺漏至關(guān)重要，PVR因素所占比例低。故術(shù)前病例的選擇、術(shù)前的仔細(xì)檢查、術(shù)中的規(guī)范化操作是減少?gòu)?fù)發(fā)的重要因素。

孔源性視網(wǎng)膜脫離；鞏膜外加壓；復(fù)發(fā)；再治療

孔源性視網(wǎng)膜脫離(Rhegmatogenous retinalde-tachmen，RRD)是嚴(yán)重的致盲性眼病。外加壓手術(shù)是重要的視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)，其中封閉裂孔是視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)的關(guān)鍵[1]，然而術(shù)后復(fù)發(fā)是視網(wǎng)膜脫離鞏膜外加壓手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥。本文對(duì)我院自開(kāi)展間接眼底鏡下視網(wǎng)膜脫離外加壓術(shù)后復(fù)發(fā)的42例42只眼進(jìn)行回顧性分析，探討其復(fù)發(fā)原因及再治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年10月至2012年12月期間我院收治的42例行鞏膜外加壓手術(shù)后復(fù)發(fā)患者42例42眼，男性37例，女性5例，年齡27～81歲。輕度近視5只眼，中度近視13只眼，高度近視20只眼，正視4只眼。眼軸大于24 mm有20只眼，其余眼軸正常。所有病例視網(wǎng)膜再脫離的時(shí)間均發(fā)生在第1個(gè)月～8個(gè)月，平均2個(gè)月。再脫離患者視力再降后就診時(shí)間1 d～1個(gè)月，平均7 d。所有患者復(fù)發(fā)后均行裂隙燈顯微鏡聯(lián)合三面鏡、雙目間接眼底鏡下檢查，并進(jìn)行B超、OCT檢查?；佳劬铙w基本透明，部分晶體皮質(zhì)輕微渾濁不影響手術(shù)操作。增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(Proliferativevitreoretinopathy，PVR)分級(jí)根據(jù)1983年國(guó)際視網(wǎng)膜學(xué)會(huì)命名委員會(huì)提出的分類(lèi)法進(jìn)行。42只眼中僅1眼PVR為C1級(jí)，其余均為B級(jí)以下。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 復(fù)發(fā)前以及復(fù)發(fā)后手術(shù)均由同一人主刀，均在表麻加球后麻醉下進(jìn)行。復(fù)發(fā)前手術(shù)均為鞏膜外加壓、冷凍手術(shù)，其中18眼視網(wǎng)膜下放液，無(wú)一只眼采用環(huán)扎術(shù)。再次治療包括1例未治療，后視網(wǎng)膜下液自行吸收；單純視網(wǎng)膜激光光凝2只眼；單純眼內(nèi)注氣(C3F8)1只眼。其余38只眼采用手術(shù)，方式為鞏膜外加壓、放液、冷凝、手術(shù)中玻璃體腔注氣、玻璃體切割術(shù)或聯(lián)合手術(shù)。術(shù)后有注入氣體、硅油的患眼采取適當(dāng)?shù)捏w位，其余患者無(wú)體位限制。術(shù)后第2天常規(guī)點(diǎn)用妥布霉素地塞米松眼藥水及同名眼膏。

1.3 治療后(含再手術(shù))隨訪及療效評(píng)價(jià) 治療后(含再手術(shù))隨訪6個(gè)月～1年，平均8個(gè)月。末次復(fù)診時(shí)，常規(guī)檢查最佳矯正視力、眼底情況、B超，必要時(shí)行眼底熒光血管造影。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，第一次手術(shù)前及二次治療(含再手術(shù))前眼底PVR分級(jí)比較以及第一次手術(shù)前視力和二次治療后終末視力比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)的相關(guān)因素 42只眼孔源性視網(wǎng)膜脫離鞏膜外加壓術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素中新裂孔形成18眼(42.9%)，硅壓位置異常10眼(23.8%)，遺漏裂孔6眼(14.3%)，術(shù)后因裂孔處PVR形成致原裂孔閉合不良3眼(7.1%)，視網(wǎng)膜放液后視網(wǎng)膜下出血2眼(4.8%)，脈絡(luò)膜脫離2眼(4.8%)，視網(wǎng)膜下視網(wǎng)膜下晾衣架樣增值1眼(2.4%)，網(wǎng)膜未復(fù)位因?yàn)榫W(wǎng)膜下積液長(zhǎng)期存在。

2.2 兩次治療前PVR分級(jí)比較 42只眼患者中再次治療僅3只眼PVR分級(jí)較前加重，另有1只眼視網(wǎng)膜下晾衣架樣增值第一次和第二次相同。進(jìn)行配對(duì)秩和檢驗(yàn)，前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.365，P= 0.715)，見(jiàn)表1。

表1 患者第一次手術(shù)前及再次治療前PVR分級(jí)情況比較（眼數(shù)/只）

2.3 第一次手術(shù)前視力與再次治療后終末視力比較 再次治療后終末視力與第一次手術(shù)前視力對(duì)比均獲得不同程度的提高。進(jìn)行配對(duì)秩和檢驗(yàn)，前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.046，P=0.036)，見(jiàn)表2。

表2 第一次手術(shù)前視力和再次治療后終末視力比較（眼數(shù)/只）

2.4 再治療的效果 經(jīng)嚴(yán)格隨訪，再治療后所有患眼再脫離3只。其余患者視網(wǎng)膜復(fù)位，視力均得到不同程度的提高，手術(shù)成功率為2.9%。

3 討論

視網(wǎng)膜裂孔形成及玻璃體液化是孔源性視網(wǎng)膜脫離的兩個(gè)要素?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離常需要手術(shù)治療，手術(shù)的關(guān)鍵是封閉裂孔，消除或緩解玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉[2]。鞏膜外加壓是孔源性視網(wǎng)膜脫離的首選手術(shù)方式，但鞏膜外加壓手術(shù)仍有10%～25%的復(fù)發(fā)率。一般以6周為界線，少于6周的為早期復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，6周以上為晚期復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離或又稱未愈性視網(wǎng)膜脫離，是鞏膜加壓術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，大部分失敗病例與裂孔未封閉有關(guān)[3]，因此，封閉裂孔是治療視網(wǎng)膜脫離手術(shù)成功的關(guān)鍵[4]。

新裂孔形成是導(dǎo)致本組患者視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)的重要因素，占42.9%，位于第1位。在本組中最常見(jiàn)的為在格子樣變性區(qū)牽拉出新的視網(wǎng)膜裂孔。視網(wǎng)膜外加壓時(shí)，特別在加壓嵴旁，格子樣變性區(qū)，局部玻璃體粘連緊密處形成新裂孔。一般格子樣變性區(qū)形成的裂孔多位于格子樣變性區(qū)周邊，因此在頂壓裂孔時(shí)，將明顯的格子樣變性區(qū)盡可能的涵蓋在硅膠形成的加壓嵴上。如果手術(shù)中硅膠塊無(wú)法將變性區(qū)涵蓋在內(nèi)，可在術(shù)后早期行格子樣病變區(qū)周邊適當(dāng)?shù)募す夤饽@。此外，還有部分患眼形成新孔是在格子樣變性區(qū)過(guò)量冷凝造成局部RPE細(xì)胞大量釋放，PVR進(jìn)一步發(fā)展，脈絡(luò)膜廣泛萎縮，其邊緣出現(xiàn)新的裂孔[5]。所以可間接于檢眼鏡直視下觀察裂孔區(qū)和視網(wǎng)膜變性區(qū)冷凍反應(yīng)，防止過(guò)度冷凝，減少新裂孔的形成因素。此類(lèi)病例依裂孔的位置、大小，可重新采取鞏膜外加壓手術(shù)或玻璃體切割手術(shù)方式。

在本組復(fù)發(fā)的患眼中，硅壓位置異常10眼(23.8%)。硅壓位置異常包括裂孔未位于嵴上，或位于嵴的前緣，或硅壓嵴過(guò)高，裂孔形成魚(yú)嘴，或硅壓嵴高度不足，裂孔未能帖服于嵴的平坡上。手術(shù)中的裂孔定位在視網(wǎng)膜脫離鞏膜外加壓手術(shù)中非常關(guān)鍵，泡性視網(wǎng)膜脫離患眼，術(shù)中裂孔可發(fā)生“漂移”，硅膠塊可以定位點(diǎn)為基準(zhǔn)適當(dāng)向后移位。此外，臨床上硅膠縫線寬度以硅膠塊寬度兩側(cè)各延伸1 mm適宜，這樣形成的加壓嵴高度合適。針對(duì)此類(lèi)患者多采取調(diào)整硅塊松緊以及位置使視網(wǎng)膜得以復(fù)位。所以較好的臨床經(jīng)驗(yàn)，以及直視下手術(shù)重要性應(yīng)再次提及。

本組復(fù)發(fā)病例中有6只眼是由于遺漏裂孔而導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)，占14.3%。此類(lèi)病例可能和手術(shù)前未仔細(xì)檢查，或裂孔較小，屈光間質(zhì)渾濁，以及裂孔隱藏在視網(wǎng)膜皺褶中未被發(fā)現(xiàn)。視網(wǎng)膜脫離有50%的脫離有1個(gè)裂孔，30%的脫離有2個(gè)裂孔，20%的脫離有3個(gè)裂孔。特別強(qiáng)調(diào)的是，本組中發(fā)現(xiàn)3例合并黃斑孔的病例，其中1例單純眼內(nèi)注入C3F8后復(fù)位，另外2例行玻璃體切割手術(shù)后復(fù)位。所以手術(shù)前最大量的檢查，多包括間接眼底鏡、三面鏡、B超、OCT等輔助檢查，以發(fā)現(xiàn)所有裂孔。手術(shù)前適當(dāng)?shù)捏w位休息，以及全身的用藥促進(jìn)視網(wǎng)膜下液吸收，甚至術(shù)前多次檢查(包括不同體位下檢查)盡可能的減少遺漏。手術(shù)中裂孔定位時(shí)全周視網(wǎng)膜的檢查，也可減少遺漏。

在國(guó)外，有文獻(xiàn)[6]報(bào)告視網(wǎng)膜脫離PVR因素是首要因素。但本組患者中僅3眼，占7.1%，比例的降低可能是第一次手術(shù)病例的嚴(yán)格選擇有關(guān)，術(shù)前PVR大部分病例嚴(yán)格的控制在PVRB以下，僅1例患者PVR分級(jí)為C1(該患者24歲，視網(wǎng)膜脫離位于下方，裂孔位于6點(diǎn)周邊位)。有文獻(xiàn)報(bào)道，青年陳舊性視網(wǎng)膜脫離，玻璃體增生不明顯，玻璃體幾乎無(wú)完全性后脫離，有視網(wǎng)膜下膜形成，而無(wú)明顯視網(wǎng)膜前膜(尤其是局部星狀皺襞)，可選擇鞏膜扣帶術(shù)[7]。筆者認(rèn)為，因?yàn)椴Ａw切割手術(shù)的發(fā)展，在PVR分級(jí)嚴(yán)重的病例更傾向行玻璃體切割手術(shù)。此外手術(shù)中減少直接對(duì)裂孔處冷凝，減少過(guò)度冷凝，從而減少RPE細(xì)胞向玻璃體腔釋放，減少裂孔處視網(wǎng)膜前膜的形成，從而減少新的牽拉性裂孔以及將原裂孔牽開(kāi)的概率。此外，手術(shù)后復(fù)發(fā)的病例再次就診的時(shí)間同樣重要，因PVR的形成與再脫離的持續(xù)時(shí)間有關(guān)，再脫離持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，PVR級(jí)別就越重[8]。本組病例復(fù)發(fā)后就診時(shí)間平均7 d，時(shí)間短同樣是這種因素較少進(jìn)展的重要因素。此3眼病例均采取玻璃體切割手術(shù)，復(fù)位視網(wǎng)膜。

本組病例還有視網(wǎng)膜放液后視網(wǎng)膜下出血2眼，故術(shù)中放液盡量避免血管，出血后不壓迫出血處，從而減少出血概率以及出血進(jìn)入網(wǎng)膜下。本組2個(gè)病例因視網(wǎng)膜下出血少，未行視網(wǎng)膜切開(kāi)清除積血，僅單純行玻璃體切割手術(shù)，注入硅油后網(wǎng)膜下積血自行吸收，術(shù)后適當(dāng)?shù)捏w位防止積血進(jìn)入黃斑區(qū)。

脈絡(luò)膜脫離2眼，因術(shù)中的長(zhǎng)期低眼壓和廣泛的冷凝是其最常見(jiàn)的原因。故術(shù)中眼壓的恒定，適當(dāng)?shù)睦淠g(shù)后適當(dāng)?shù)钠べ|(zhì)激素抗炎可減少發(fā)生。該兩只眼均行脈絡(luò)膜上腔放液，玻璃體切割手術(shù)。此外，本組視網(wǎng)膜下晾衣架樣增值1例，在排除其他因素后，局限性視網(wǎng)膜脫離位于鼻側(cè)，經(jīng)過(guò)術(shù)后2個(gè)月視網(wǎng)膜下積液吸收，網(wǎng)膜貼伏。

總之，孔源性視網(wǎng)膜脫離外加壓手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因主要包括新裂孔形成、硅壓位置異常、遺漏裂孔，本組中大部分病例經(jīng)再次治療后恢復(fù)有用的視力。為避免術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)(反復(fù))檢查，慎重選擇術(shù)式；術(shù)中宜在直視下視網(wǎng)膜冷凝，防止冷凝過(guò)度；正確判斷裂孔大小和位置，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后嚴(yán)格的隨訪，以及患者教育也是非常重要的。此外在再次治療時(shí)手術(shù)式選擇方面，因此應(yīng)該根據(jù)具體情況選擇使用一種或多種方法。

[1]魏文斌.孔源性視網(wǎng)膜脫離玻璃體手術(shù)中是否需要聯(lián)合鞏膜扣帶術(shù)[J].眼科研究,2007,25(8):561-563.

[2]Wilkinson CP.Mysteries regarding the surgically reattached retina [J].TransAm Ophthalmaol Soc,2009,107:55-57.

[3]Michels RG,Wikinson CP,Rice TA.Retianl detachment[M].St Louis:CV Mosby Co,1990:959-1057.

[4]劉家琦,李鳳鳴.實(shí)用眼科學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2010:464.

[5]陳麗娟,徐麗麗,馮國(guó)萍,等.鞏膜扣帶術(shù)聯(lián)合532激光治療孔源性視網(wǎng)膜脫離[J].臨床眼科雜志,2010,18(3):268.

[6]The Retina Society Terminology Committee.The classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy[J].Ophthalmology,1983,90:121-125.

[7]丁宇華,葉 輝,袁志蘭,等.鞏膜扣帶術(shù)治療青年人陳舊性視網(wǎng)膜脫離的療效分析[J].國(guó)際眼科雜志,2011,20(6):417-419.

[8]Wendy T,Bse,Rafael T,et al.Prevalence and risk factors for prolif-erative vitreoretinopathy in eyes with rhegmatogenous retinal de-tachment but no previous vitreoretinal surgery[J].Am J Ophthalmol,2004,6:1105.

R774.1+2

B

1003—6350（2015）03—0432—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0156

2014-04-22)

張招德。E-mail：zhangzhaode1973@163.com