跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定不同手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后軟組織并發(fā)癥的關(guān)系

韓俊

（廣漢市人民醫(yī)院外一科，四川 廣漢 618300）

跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定不同手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后軟組織并發(fā)癥的關(guān)系

韓俊

（廣漢市人民醫(yī)院外一科，四川 廣漢 618300）

目的 探討跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定不同手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后軟組織并發(fā)癥的關(guān)系。方法回顧性分析接受切開復(fù)位內(nèi)固定治療的70例78足跟骨骨折患者的臨床資料，比較合并術(shù)后軟組織并發(fā)癥患者與未合并并發(fā)癥患者一般資料的差異，并根據(jù)不同的手術(shù)時(shí)機(jī)將患者分為傷后8 h內(nèi)組、傷后8 h～7 d組及傷后7～14 d組，比較不同組別患者術(shù)后軟組織并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果本組患者術(shù)后軟組織并發(fā)癥發(fā)生率為19.23%(15/78)，其中并發(fā)癥組吸煙及糖尿病的比例明顯高于無(wú)并發(fā)癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；傷后8 h內(nèi)手術(shù)者、傷后7～14 d手術(shù)者并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于傷后8 h～7 d者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論術(shù)前禁煙、控制血糖，選擇傷后8 h內(nèi)及傷后7～14 d的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)可減少跟骨骨折術(shù)后軟組織并發(fā)癥問(wèn)題。

跟骨骨折；內(nèi)固定；軟組織并發(fā)癥；切口感染

跟骨骨折是一種以青壯年常見、多由高處墜落所致的骨折，其發(fā)生率占全身骨折的1%～2%，但隨著現(xiàn)代交通業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展，跟骨骨折發(fā)生率也呈逐漸上升趨勢(shì)。臨床上對(duì)于跟骨骨折多采用手術(shù)治療，部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)切口邊緣皮膚壞死或繼發(fā)感染導(dǎo)致切口不愈合、骨外露等并發(fā)癥，如不能恰當(dāng)處理，則可能會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間并增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至?xí)?dǎo)致手術(shù)的失敗[1]。因此，減少術(shù)后早期軟組織并發(fā)癥發(fā)生率是臨床研究熱點(diǎn)，但目前國(guó)內(nèi)研究重點(diǎn)多集中于受傷機(jī)制、墜落高度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中止血帶使用時(shí)間等方面[2]，尚缺乏有關(guān)手術(shù)時(shí)機(jī)的研究。因此，筆者回顧性分析了2012年1月至2014年2月期間于我院骨科行骨折切開鋼板復(fù)位內(nèi)固定治療的70例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的臨床資料，以探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后軟組織并發(fā)癥的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 70例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者中男性42例，女性28例，共78足，年齡21～60歲，平均(34.5±6.7)歲，所有患者均有明確的外傷史并經(jīng)X線或CT檢查確診。根據(jù)Sanders分型包括Ⅱ型48足，Ⅲ型30足。致傷因素：高處墜落傷52例，交通傷15例，其他傷3例。手術(shù)時(shí)間為傷后3 h～14 d，平均(6.4±4.4)d。排除不涉及關(guān)節(jié)面的骨折及術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間＞14 d的患者。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)于局部無(wú)腫脹和水皰的患者可于傷后8 h內(nèi)行急診手術(shù)；對(duì)于存在局部腫脹、水皰形成等的患者予以抬高患肢、20%甘露醇脫水消腫治療，在無(wú)菌條件下抽吸水泡，并保留表皮，暴露并保持創(chuàng)面干爽，局部出現(xiàn)皮膚皺褶后行手術(shù)治療。術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素。由同一組手術(shù)醫(yī)師完成切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療：持續(xù)硬膜外麻醉，患者側(cè)臥位，做常規(guī)跟骨外側(cè)“L”型切口，切開皮膚后直接切至骨膜下進(jìn)行銳性剝離，緊貼骨面向上、向前分別至距下關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)。翻起腓骨長(zhǎng)短肌腱、腓腸神經(jīng)及皮瓣，將跟骨外側(cè)壁及距下關(guān)節(jié)充分顯露。經(jīng)骨折線部翻開部分骨皮質(zhì)，探查后關(guān)節(jié)面骨塊，牽引下復(fù)位。充填植骨后根據(jù)需要用可塑形鈦板置外側(cè)壁固定，術(shù)中置負(fù)壓引流管1根。術(shù)后抬高患肢，術(shù)后48～72 h內(nèi)拔管術(shù)，應(yīng)用抗生素常規(guī)預(yù)防感染3 d，行X線片拍攝以判斷骨折愈合情況。

1.3 研究方法

1.3.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 記錄患者傷后至手術(shù)的時(shí)間，根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)將患者分為傷后8 h內(nèi)組、傷后8 h～7 d組及傷后7～14 d組。

1.3.2 患者術(shù)后切口并發(fā)癥情況 出現(xiàn)以下情況之一者即認(rèn)為發(fā)生了切口并發(fā)癥：①根據(jù)臨床表現(xiàn)及細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性確定的切口感染；②傷口壞死、切口裂開及足跟壞死；③發(fā)生血腫及骨髓炎需要切開引流。將合并切口并發(fā)癥的患者納入并發(fā)癥組，無(wú)切口并發(fā)癥者納入無(wú)并發(fā)癥組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 跟骨骨折術(shù)后軟組織并發(fā)癥發(fā)生情況 本組70例78足跟骨骨折患者術(shù)后共有13例15足患者出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥，57例63足患者未發(fā)生術(shù)后軟組織并發(fā)癥，術(shù)后軟組織并發(fā)癥發(fā)生率為19.23% (15/78)，其中有5足出現(xiàn)切口裂開，3足皮下血腫，3足出現(xiàn)深部感染及骨髓炎，3足出現(xiàn)后跟壞死，1足出現(xiàn)切口邊緣壞死。兩組患者的年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但并發(fā)癥組吸煙及糖尿病的比例明顯高于無(wú)并發(fā)癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別并發(fā)癥組無(wú)并發(fā)癥組t/χ2值P值例數(shù)13 57年齡(歲) 34.4±8.6 35.6±7.9 0.486 0.628男性9(69.23) 33(57.89) 0.567 0.452吸煙8(61.53) 16(28.07) 5.263 0.022糖尿病6(46.15) 11(19.30) 4.152 0.041

2.2 不同手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后軟組織并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系 本組傷后8 h內(nèi)手術(shù)者有26足，并發(fā)癥發(fā)生率為11.53%，傷后8 h～7 d手術(shù)者有25足，并發(fā)癥發(fā)生率為36.00%，傷后7～14 d手術(shù)者有30足，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，傷后8 h內(nèi)手術(shù)者、傷后7～14 d手術(shù)者并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于傷后8 h～7d者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.238、4.530，P=0.039、0.033)，而傷后8 h內(nèi)與傷后7～14 d手術(shù)者并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.002，P=0.961)。

3 討論

跟骨骨折主要致傷原因?yàn)楦吣芰繐p傷，常累及距下關(guān)節(jié)面，因?yàn)楦鞘浅休d著約45%人體體重的足部最大跗骨，其傳統(tǒng)治療致殘率可高達(dá)30%。目前一般認(rèn)為對(duì)于SandersⅡ型以上骨折即有明確的手術(shù)指征，其治療目標(biāo)包括恢復(fù)距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的外形及跟骨的高度、寬度及內(nèi)翻對(duì)線，減輕腓骨下腓骨肌腱間隙的壓力[3]。跟骨解剖上為不規(guī)則長(zhǎng)方形結(jié)構(gòu)，由薄層骨皮質(zhì)包繞豐富的松質(zhì)骨組成，其形狀、位置獨(dú)特，并且其外側(cè)軟組織很薄，皮膚移動(dòng)性及局部血供差，跟骨骨折后增加了寬度，造成外側(cè)壁突起，松質(zhì)骨滲血增多，極易引起局部軟組織腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水泡，破壞皮膚完整性；此外，手術(shù)多用外側(cè)切口，術(shù)中操作不合理及術(shù)后對(duì)軟組織的不恰當(dāng)處理都會(huì)加重軟組織損傷[4-5]，導(dǎo)致切口皮膚感染、壞死、不愈合甚至骨外露等嚴(yán)重并發(fā)癥，成為跟骨骨折治療失敗的最常見的原因之一[6]。本研究中70例78足跟骨骨折患者中術(shù)后共發(fā)現(xiàn)有13例15足患者出現(xiàn)術(shù)后軟組織并發(fā)癥，發(fā)生率為19.23%(15/78)，進(jìn)一步說(shuō)明了跟骨骨折術(shù)后存在較高的軟組織并發(fā)癥發(fā)生率。

既往有研究指出影響跟骨骨折術(shù)后軟組織并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素包括墜落高度、手術(shù)時(shí)間及止血帶使用時(shí)間等[5，7]。本研究并發(fā)癥組吸煙、糖尿病的比例均高于無(wú)并發(fā)癥，表明吸煙、糖尿病是術(shù)后軟組織并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，手術(shù)時(shí)機(jī)也是影響術(shù)后軟組織并發(fā)癥發(fā)生情況一個(gè)很重要的因素。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前尚未達(dá)成一致意見，有研究認(rèn)為傷后延遲手術(shù)(7 d后)，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及骨折端周圍軟組織的腫脹消退時(shí)間充分，皺褶試驗(yàn)陽(yáng)性，有利于足跟及周圍損傷的微血管的再生，因而術(shù)后切口感染皮瓣壞死率等軟組織并發(fā)癥相對(duì)少見[8]；但有部分學(xué)者認(rèn)為傷后8 h內(nèi)手術(shù)可快速緩解患者痛苦，且具有骨折線清晰、可準(zhǔn)確復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)，并且能夠?qū)⒐钦坌巫兏菈浩人鹬車浗M織的破壞降低到最小程度，減少術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生，但是缺點(diǎn)在于術(shù)中出血量大、術(shù)前皮膚準(zhǔn)備不充分[9]。本研究結(jié)果表明，傷后8 h內(nèi)及傷后7～14 d手術(shù)者術(shù)后切口并發(fā)癥明顯低于傷后8 h～7 d內(nèi)手術(shù)者(P＜0.05)，即傷后8 h～7 d內(nèi)手術(shù)者其術(shù)后軟組織并發(fā)癥發(fā)生率最高，原因可能在于傷后8 h～7 d多為明顯腫脹期，局部軟組織免疫力低下，手術(shù)切口再次加重了對(duì)皮膚的傷害，引起微血管閉塞，術(shù)后切口容易出現(xiàn)延遲愈合、感染、皮膚壞死等。

綜上所述，跟骨骨折術(shù)后軟組織并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)前禁煙、控制血糖，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇傷后8 h內(nèi)腫脹、水泡未出現(xiàn)前及傷后7～14 d腫脹消退、皮膚皺褶試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)可減少跟骨骨折術(shù)后軟組織并發(fā)癥，提高手術(shù)療效。

[1]龍秋瑚,陽(yáng)慧敏,羅 燕.跟骨骨折術(shù)后切口皮緣壞死及感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(16):3957-3958.

[2]袁志根,蔣國(guó)安,付三清,等.跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥原因探討[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(6):50-52.

[3]趙 志,尚希福,周新社,等.跟骨骨折不同治療方法的臨床療效觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué),2013,11(1):18-20.

[4]周 俊,陳 武,謝貴杰,等.跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后皮膚軟組織并發(fā)癥可能原因及預(yù)防[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2013,17(11): 2085-2086.

[5]倪增良,樊 淵,何建群,等.跟骨骨折圍手術(shù)期的軟組織處理[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(10):956-957.

[6]閆玉明.跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)的預(yù)后及影響因素[J].實(shí)用骨科雜志, 2011,17(1):89-91.

[7]許 瑋,張旭鳴,施愛(ài)平,等.預(yù)防跟骨骨折外側(cè)切口術(shù)后早期并發(fā)軟組織問(wèn)題的臨床經(jīng)驗(yàn)及探討[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(3): 209-211.

[8]張俊杰,田耜奇,張堅(jiān)平,等.嚴(yán)重跟骨骨折手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的臨床研究[J].中國(guó)骨傷,2007,20(5):307-309.

[9]Ho CJ,Huang HT,Chen CH,et al.Open reduction and internal fixation of acute intra-articular displaced calcaneal fractures:a retrospective analysis of surgical timing and infection rates[J].Injury, 2013,44(7):1007-1010.

Relationship between different surgery time and postoperative soft tissue complications in calcaneal fractures.

HAN Jun.The First Department of Surgery,Guanghan People's Hospital,Guanghan 618300,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the relationship between different surgery time and postoperative soft tissue complications in calcaneal fractures treated by open reduction and internal fixation.MethodsThe clinical dataof 70 patients with calcaneal fractures(78 feet)was analyzed retrospectively,and the data was compared between patients complicated with postoperative soft tissue complications(complication group)and those not(without complication group).Depending on the timing of surgery,the patients were divided into 8 h after injury group,8 h～7 d group and 7～14 d after injury group.The incidence of postoperative soft tissue complications were compared between different groups.ResultsIn this study,the rate of postoperative soft tissue complications was 9.23%(15/78),and the rate of smoking and diabetes in complication group was significantly higher than those without complication group,with statistically significant difference(P＜0.05).The complication rate of surgery in 8 h after injury group and 7～14 d after injury group was significantly lower than that 8 h～7d after injury group,and the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionPreoperative no smoking,controlling blood glucose,selecting the optimal timing of surgery in 8 h and 7～14 d after injury can reduce postoperative soft tissue complications of calcaneal fractures.

Calcaneal fractures;Internal fixation;Soft tissue complications;Wound infection

R683.42

A

1003—6350（2015）03—0423—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0152

2014-06-16)

韓 俊。E-mail：389712907@qq.com