髓芯減壓聯(lián)合鉭金屬棒植入治療股骨頭壞死遠(yuǎn)期療效分析

王軍，劉剛，康斌，張定偉

(綿陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科，四川綿陽(yáng)621000)

髓芯減壓聯(lián)合鉭金屬棒植入治療股骨頭壞死遠(yuǎn)期療效分析

王軍，劉剛，康斌，張定偉

(綿陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科，四川綿陽(yáng)621000)

目的探討髓芯減壓聯(lián)合鉭金屬棒植入治療股骨頭缺血壞死的遠(yuǎn)期療效。方法回顧性分析2006年6月至2009年1月收治的18例(28髖)股骨頭壞死患者的臨床診治資料，均采用髓芯減壓聯(lián)合鉭金屬棒治療，平均年齡45.3歲；ARCO分期：Ⅰ期8髖，Ⅱ期20髖。根據(jù)Harris功能評(píng)分及髖關(guān)節(jié)MRI進(jìn)行髖關(guān)節(jié)臨床結(jié)果評(píng)估。結(jié)果18例患者均獲得隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)時(shí)間70.2個(gè)月。18例(28髖)患者中10例(16髖)髖關(guān)節(jié)疼痛復(fù)發(fā)，Harris功能評(píng)分為(39.3±11.2)分。髖關(guān)節(jié)MRI：10例(16髖)患者出現(xiàn)鉭金屬棒周?chē)兴[信號(hào)改變，其中9例(15髖)患者發(fā)生股骨頭塌陷、1例(1髖)髖關(guān)節(jié)炎。10例(16髖)患者均行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，股骨頭生存率僅為42.9%，平均生存時(shí)間為(4.2±0.5)年。結(jié)論采用髓芯減壓聯(lián)合鉭金屬棒植入治療早期股骨頭壞死臨床結(jié)果不理想且鉭金屬棒費(fèi)用高，因此，不建議早期股骨頭壞死行髓芯減壓聯(lián)合鉭金屬棒植入治療。

股骨頭；骨壞死；鉭金屬棒

股骨頭缺血性壞死(ONFH)是由多種因素引起并有多種機(jī)制參與的一種進(jìn)展性的病理過(guò)程，主要表現(xiàn)為軟骨下骨壞死及關(guān)節(jié)塌陷。好發(fā)于30～50歲人群，其中80%的患者發(fā)生股骨頭塌陷，5%～12%的患者需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]。早期股骨頭缺血壞死治療目的是外科干預(yù)、延緩乃至逆轉(zhuǎn)骨壞死的病理過(guò)程，阻止關(guān)節(jié)面塌陷所致的嚴(yán)重后果[2]。治療方法包括單孔或多孔髓芯減壓、鉭金屬棒植入、帶或不帶血管腓骨瓣移植以及股骨近端截骨等，各種治療效果不一致[3-4]。多孔鉭棒被視為一種良好的治療股骨頭壞死的方法，因其具有減壓、結(jié)構(gòu)性支撐、微創(chuàng)的特點(diǎn)，近期療效滿(mǎn)意[5]，但遠(yuǎn)期療效報(bào)道較少。本文探討髓芯減壓聯(lián)合鉭金屬棒植入治療股骨頭缺血壞死遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2006年6月至2009年1月期間我院收治的ARCOⅠ～Ⅱ期股骨頭壞死患者18例(28髖)，均采用髓芯減壓聯(lián)合鉭金屬棒植入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨骼發(fā)育未成熟、ARCOⅢ～Ⅵ期、應(yīng)用免疫抑制劑及感染患者。其中男性12例，女性6例；平均年齡45.3歲(36～59歲)；右側(cè)10髖，左側(cè)18髖；病因：酒精性8例，激素6例，創(chuàng)傷性2例，特發(fā)性2例；ARCO分期：Ⅰ期6例(8髖)；Ⅱ期12例(20髖)。

1.2 手術(shù)方法患者取仰臥位，全身麻醉，患肢內(nèi)旋15°。手術(shù)操作步驟：①確定髓芯減壓軌道：于股骨小轉(zhuǎn)子下方2 cm處做一長(zhǎng)約5 cm切口暴露股骨外側(cè)皮質(zhì)，以小轉(zhuǎn)子稍上方水平線(xiàn)與股骨外側(cè)皮質(zhì)的交叉點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，術(shù)中C臂監(jiān)測(cè)下確定股骨頭前內(nèi)外上為進(jìn)針?lè)较蜃鳛樗淼儡壽E；②插入導(dǎo)針：采用3.0 mm導(dǎo)針沿股骨頸插入距關(guān)節(jié)面5 mm處，并確定導(dǎo)針位于股骨頭頸部中央；③擴(kuò)髓并髓芯減壓：沿導(dǎo)針孔鉆將釘?shù)乐睆接? mm擴(kuò)大至9 mm，取壞死區(qū)域組織活檢，并到達(dá)減壓目的；④測(cè)深、攻絲并植入鉭金屬棒：測(cè)深器測(cè)量鉭棒長(zhǎng)度，避免鉭棒尾部超出股骨外側(cè)皮質(zhì)，釘?shù)拦ソz并植入鉭棒。X線(xiàn)片確定鉭棒位置良好后逐層縫合傷口。

1.3 康復(fù)方法及療效評(píng)價(jià)術(shù)后即開(kāi)始進(jìn)行雙下肢主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后3周完全不負(fù)重，6周部分負(fù)重，9周后完全負(fù)重。術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月以及之后每年隨訪(fǎng)1次，采用Harris療效評(píng)分表從疼痛、日?；顒?dòng)、畸形、行走輔助器、行走距離、活動(dòng)范圍六個(gè)方面進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)[6]。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差；采用MRI評(píng)估股骨頭壞死病變進(jìn)展情況。

2 結(jié)果

本組18例患者均獲得隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)時(shí)間70.2個(gè)月(49～83個(gè)月)，切口均Ⅰ期愈合，無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。18例患者中10例(16髖)發(fā)生不同程度的髖關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛。Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分為(39.3±11.2)分(19～57分)，其中優(yōu)2例，良6例，可4例，差6例。MRI提示10例(16髖)患者出現(xiàn)鉭金屬棒周?chē)兴[信號(hào)改變(見(jiàn)圖1)，其中9例(15髖)患者發(fā)生股骨頭塌陷、1例(1髖)髖關(guān)節(jié)炎；ARCOⅠ期2例(2髖)、Ⅱ期8例(14髖)。該10例患者均行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。終末隨訪(fǎng)時(shí)，股骨頭生存率僅為42.9%，股骨頭平均生存時(shí)間為(4.2±0.5)年(3～5年)。

圖1 男，35歲，股骨頭壞死髓芯減壓聯(lián)合鉭金屬棒植入手術(shù)(ARCOⅡ期)

3 討論

股骨頭缺血壞死是由于多因素發(fā)病機(jī)制造成股骨頭血運(yùn)破壞，骨髓細(xì)胞壞死的病理狀態(tài)，尋找微創(chuàng)、安全且有效的治療方法一直是骨科研究的熱點(diǎn)[7]，目前保頭治療仍是早期股骨頭壞死治療的首要目標(biāo)。Ficat等在1962年為活檢診斷股骨頭壞死提出的髓芯減壓技術(shù)因降低股骨頭內(nèi)壓力、使缺血區(qū)域血液出現(xiàn)再灌注現(xiàn)象，已成為股骨頭壞死的經(jīng)典治療方法。然而，由于壞死股骨頭區(qū)域缺乏結(jié)構(gòu)支撐，遠(yuǎn)期發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷風(fēng)險(xiǎn)較高。雖然近年來(lái)出現(xiàn)在髓芯減壓基礎(chǔ)上聯(lián)合打壓植骨、帶血管腓骨或髂骨瓣移植、異體骨移植等方法，但因供區(qū)破壞大、手術(shù)技術(shù)要求高、價(jià)格昂貴而無(wú)法在臨床廣泛普及應(yīng)用[8]。

目前由美國(guó)Zimmer公司設(shè)計(jì)的具有近似于腓骨機(jī)械強(qiáng)度、無(wú)應(yīng)力遮擋、快速骨長(zhǎng)入、良好的組織相容性、可靠的結(jié)構(gòu)性支撐等特點(diǎn)的鉭金屬棒已被廣泛應(yīng)用于臨床[9-11]。雖然其有效性已在動(dòng)物試驗(yàn)中得到驗(yàn)證，且大量臨床報(bào)道早期骨小梁鉭金屬棒的植入可獲得了良好的臨床功能，但在術(shù)后4～5年股骨頭生存率逐漸降低，髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀復(fù)發(fā)加重[12]。本組研究與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相一致，在術(shù)后(4.2±0.5)年(3～5年)發(fā)生不同程度的股骨頭壞死塌陷。本組18例(28髖)患者中10例(16髖)患者癥狀復(fù)發(fā)加重，MRI提示10例患者均出現(xiàn)鉭金屬棒周?chē)[信號(hào)改變，其中9例發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨下骨塌陷、1例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)炎。目前文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于鉭金屬棒保頭失敗的病例原因分析文獻(xiàn)報(bào)道較少。Tanzer等[13]對(duì)15例鉭金屬植入失敗病例原因進(jìn)行組織電鏡分析，鉭金屬棒植入的15例患者中14例(93%)均有不同程度的骨壞死，其中2例(13%)壞死區(qū)域＜15%，7例(50%)壞死區(qū)域?yàn)?5%～30%，5例(36%)＞30%。15例(13%)患者出現(xiàn)軟骨下骨骨折，9例(60%)患者有4～11 mm不等的關(guān)節(jié)面塌陷，雖然13例(87%)有骨生長(zhǎng)跡象，大量骨殼堆積在鉭金屬棒周?chē)蟛糠中律茄由熘零g棒孔隙內(nèi)小于2 mm范圍，與周?chē)?6.2%的骨密度比較，僅為1.9%。Oh等[14]報(bào)道了1例鉭金屬棒植入術(shù)后嚴(yán)重疼痛的股骨頭壞死患者，其MRI及組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)雖然股骨頭關(guān)節(jié)面無(wú)塌陷，且鉭金屬棒與正常松質(zhì)骨之間有骨生長(zhǎng)跡象，但在鉭棒周?chē)纬闪斯菤?，認(rèn)為這可能阻礙了新生骨形成，使壞死區(qū)域髓內(nèi)壓進(jìn)一步升高，引起疼痛復(fù)發(fā)。因此，我們認(rèn)為雖然多孔鉭金屬棒能夠誘導(dǎo)新生骨形成，但僅局限于鉭金屬棒周?chē)虼薃RCOⅡ期股骨頭壞死患者臨床治療結(jié)果不理想。本組18例(28髖)患者中股骨頭生存率僅為42.9%，其中ARCOⅡ期12例(20髖)患者中8例(14髖)發(fā)生股骨頭壞死病理進(jìn)展，最終行人工關(guān)節(jié)重建手術(shù)治療，生存率僅為30%。

綜上所述，采用髓芯減壓聯(lián)合鉭金屬棒植入治療早期股骨頭壞死的遠(yuǎn)期臨床結(jié)果不理想，尤其對(duì)于ARCOⅡ期股骨頭壞死患者，且鉭金屬棒費(fèi)用高。因此，不建議早期股骨頭壞死行髓芯減壓聯(lián)合鉭金屬棒植入治療。

[1]翁習(xí)生,翟吉良.多孔鉭金屬棒在早期股骨頭缺血性壞死中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科,2008,1(4):339-343.

[2]Kaushik AP,Das A,Cui Q.Osteonecrosis of the femoral head:An update in year 2012[J].World J Orthop,2012,3(5):49-57.

[3]Zhao D,Zhang Y,Wang W,et al.Tantalum rod implantation and vascularized iliac grafting for osteonecrosis of the femoral head[J]. Orthopedics,2013,36(6):789-795.

[4]Malizos KN,Papasoulis E,Dailiana ZH,et al.Early results of a novel technique using multiple small tantalum pegs for the treatment of osteonecrosis of the femoral head:a case series involving 26 hips [J].J Bone Joint Surg Br,2012,94(2):173-178.

[5]Veillette CJ,Mehdian H,Schemitsch EH,et al.Survivorship analysis and radiographic outcome following tantalum rod insertion for osteonecrosis of the femoral head[J].J Bone Joint Surg Am,2006, 88:48-55.

[6]Liu B,Sun W,Yue D,et al.Combined tantalum implant with bone grafting for the treatment of osteonecrosis of the femoral head[J].J Invest Surg,2013,26(3):158-162.

[7]Mont MA,Jones LC,Hungerford DS.Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head:ten years later[J].J Bone Joint Surg Am,2006, 88(5):1117-1132.

[8]Aldridge JM,Urbaniak JR.Avascular necrosis of the femoral head: role of vascularized bone grafts[J].Orthop Clin North Am,2007,38 (1):13-22.

[9]朱建辛,王躍,鄧俊才,等.病灶清除后打壓植骨聯(lián)合多孔鉭金屬棒植入治療早期股骨頭缺血性壞死[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2011,25(11):1335-1338.

[10]Liu G,Wang J,Yang S,et al.Effect of a porous tantalum rod on early and intermediate stages of necrosis of the femoral head[J]. Biomed Mater,2010,5(6):065003.

[11]Stadnyk V,Mayor C,Izyumova L,et al.Relation between duration of incubation period of prion infections and prion protein conformation[J].Med Hypotheses,2011,77(2):199-200.

[12]Floerkemeier T,Thorey F,Daentzer D,et al.Clinical and radiological outcome of the treatment of osteonecrosis of the femoral head using the osteonecrosis intervention implant[J].Int Orthop,2011, 35(4):489-495.

[13]Tanzer M,Bobyn JD,Krygier JJ,et al.Histopathologic retrieval analysis of clinically failed porous tantalum osteonecrosis implants [J].J Bone Joint SurgAm,2008,90(6):1282-1289.

[14]Oh KJ,Pandher DS.A new mode of clinical failure of porous tantalum rod[J].Indian J Orthop,2010,44(4):464-467.

Analysis of long-term outcome of core decompression combined with tantalum rod implant in treatment of osteonecrosis of the femoral head.

WANG Jun,LIU Gang,KANG Bin,ZHANG Ding-wei.Department of Orthopaedics, Mianyang Central Hospital,Mianyang 621000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the long-term outcome of core decompression in combination with tantalum tod implant in treatment of osteonecrosis of femoral head(ONFH).MethodsRetrospective analysis of 18 ONFH cases(28 hips)from the hospital(time limited from June 2006 to January 2009)was performed.The patients were treated with core decompression in combination with tantalum tod implant.Patients'average age was 45.3.According to ARCO staging,there were 8 stageⅠcases and 20 stageⅡ.The clinical outcomes were evaluated based on Harris score and hip joint MRI.ResultsAll patients were followed up with the mean time of 70.2 months.In all 18 patients,10 patients(16 hips)complained hip pain,with a Harris score of(39.3±11.2).MRI showed edema signal changes around the tantalum tod,among which nine(15 hips)showed collapse of the femoral head and one(1 hip)with hip arthritis.The 10 patients were given total hip replacement surgery,with the survival rate of only 42.9%,and mean survival time of(4.2±0.5)years.ConclusionThe clinical outcome of core decompression in combination with tantalum tod implant in treatment of early stage ONFH is not ideal,and the cost is high.Thus,the treatment in this study is not recommend in early stage ONFH.

Femoral head;Osteonecrosis;Tantalum rod

R681

A

1003—6350（2015）01—0116—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0038

2014-03-28)

劉剛。E-mail：liugang618@163.com