改良式動(dòng)靜脈端側(cè)吻合術(shù)在血液透析患者建立自體血管內(nèi)瘺中的應(yīng)用研究

朱 源，董芍芍，章圣澤

(溫州市人民醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

改良式動(dòng)靜脈端側(cè)吻合術(shù)在血液透析患者建立自體血管內(nèi)瘺中的應(yīng)用研究

朱 源，董芍芍，章圣澤

(溫州市人民醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

目的:觀察并剖析血液透析患者建立自體血管內(nèi)瘺中應(yīng)用改良式動(dòng)靜脈端側(cè)吻合術(shù)的應(yīng)用成效。方法:將160例尿毒癥血液透析患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組;對(duì)照組:采用傳統(tǒng)的頭靜脈橈動(dòng)脈端側(cè)吻合內(nèi)瘺手術(shù);試驗(yàn)組:采用改良端側(cè)吻合內(nèi)瘺手術(shù)。結(jié)果:改良端側(cè)吻合術(shù)組首次手術(shù)成功率、一年通暢率高于傳統(tǒng)端側(cè)吻合術(shù)，其吻合時(shí)間、成熟時(shí)間快于傳統(tǒng)端側(cè)吻合術(shù)，試驗(yàn)組術(shù)后早期血栓的發(fā)生率、總并發(fā)癥率低于對(duì)照組(P＜0.05)，兩組遲發(fā)性血栓、盜血綜合癥及吻合口狹窄的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論:改良式動(dòng)靜脈端側(cè)吻合術(shù)能夠明顯提高手術(shù)成功率減少并發(fā)癥及改善靜脈條件差患者內(nèi)瘺血流量不足。

改良式;動(dòng)靜脈端側(cè)吻合;自體血管內(nèi)瘺;血液透析

尿毒癥患者血液透析質(zhì)量的保證關(guān)鍵在于保證動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的通暢以及血流量［1］，血管通路及吻合術(shù)式問(wèn)題不僅是影響血液透析質(zhì)量的重要因素，也是影響透析患者醫(yī)療費(fèi)用重要因素之一［2］。為了提高血透患者手術(shù)的成功率，改善患者生活質(zhì)量，我院對(duì)血液透析患者進(jìn)行改良式動(dòng)靜脈端側(cè)吻合術(shù)，通過(guò)隨訪觀察比較改良式動(dòng)靜脈端側(cè)吻合法與傳統(tǒng)的頭靜脈橈動(dòng)脈端側(cè)吻合法的治疔成效及并發(fā)癥情況。

一、資料與方法

1.一般資料。本研究在2010年6月至2013年4月期間于我院收治160例尿毒癥血液透析患者，平均年齡為(63.5 ±2.0)歲，男85例，女75例;按頭靜脈內(nèi)徑大小分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，頭靜脈內(nèi)徑≥2.5mm為對(duì)照組，行傳統(tǒng)頭靜脈橈動(dòng)脈端側(cè)吻合方式，頭靜脈內(nèi)徑在1.5mm-2.5mm之間為試驗(yàn)組，行改良式動(dòng)靜脈端側(cè)吻合術(shù)，試驗(yàn)組和對(duì)照組的原發(fā)病、年齡、性別和透析時(shí)間等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.手術(shù)方法。術(shù)前所有患者經(jīng)Allen試驗(yàn)無(wú)供血異常，同時(shí)應(yīng)用彩色多普勒超聲測(cè)量頭靜脈內(nèi)瘺直徑，所有手術(shù)均為同一組血管外科醫(yī)師操作完成。對(duì)照組:將患者的頭靜脈遠(yuǎn)心端先予結(jié)扎后采取斜形切口離斷靜脈，剝離出的橈動(dòng)脈兩端并分別阻斷血流，縱行切開(kāi)橈動(dòng)脈約6-8mm。在顯微鏡底下采用9/0無(wú)損傷縫合線將已經(jīng)游離的橈動(dòng)脈和斜行頭靜脈端進(jìn)行連續(xù)鎖邊縫合［3］。試驗(yàn)組:結(jié)扎患者的頭靜脈遠(yuǎn)心端后橫行離斷，于近端內(nèi)側(cè)壁縱向剪一6mm扇形切口，剝離出的橈動(dòng)脈兩端并分別阻斷血流，縱行切開(kāi)橈動(dòng)脈約6-8mm。在顯微鏡底下采用9/0無(wú)損傷縫合線將已經(jīng)游離的橈動(dòng)脈和斜行頭靜脈端進(jìn)行連續(xù)鎖邊縫合。術(shù)后均隨訪12月，觀察吻合時(shí)間、首次手術(shù)成功率、成熟時(shí)間(周)、一年通暢率、術(shù)后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，首次手術(shù)成功率、一年通暢率、成熟時(shí)間采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

改良端側(cè)吻合術(shù)組首次手術(shù)成功率、一年通暢率高于傳統(tǒng)端側(cè)吻合術(shù)，其吻合時(shí)間、成熟時(shí)間快于傳統(tǒng)端側(cè)吻合術(shù)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見(jiàn)表1)。術(shù)后隨訪1年，兩組遲發(fā)性血栓、盜血綜合癥及吻合口狹窄的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，試驗(yàn)組術(shù)后早期血栓的發(fā)生率、總并發(fā)癥率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) (見(jiàn)表2)。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組手術(shù)患者臨床療效比較［n(%)］

表2 兩組術(shù)后1年并發(fā)癥情況比較［n(%)］

三、討 論

1966年Brescia等［4］將患者的前臂頭靜脈與橈動(dòng)脈吻合，首次建立了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺用于尿毒癥患者的血液透析，后來(lái)技術(shù)日趨完善。橈動(dòng)脈與頭靜脈內(nèi)瘺被稱為標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺，為臨床最常用的血管通路。研究也證實(shí)經(jīng)動(dòng)靜脈瘺血液透析是長(zhǎng)期血管通路的首選，其并發(fā)癥(栓塞、感染等)的發(fā)生率較低。經(jīng)典的動(dòng)靜脈瘺吻合方式有側(cè)側(cè)吻合、端側(cè)及端端吻合三種，后有多名學(xué)者認(rèn)為頭靜脈—橈動(dòng)脈端側(cè)吻合法為血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的最佳吻合方法，傳統(tǒng)的端側(cè)吻合方式為頭靜脈遠(yuǎn)端離斷，近端與橈動(dòng)脈行端側(cè)吻合;靜脈口徑較細(xì)者，采取斜形切口離斷靜脈，以減少吻合難度。但仍有一部分患者靜脈條件差，采用傳統(tǒng)方式吻合后吻合口直徑小于0.5cm，容易導(dǎo)致血液透析時(shí)內(nèi)瘺血流量不足甚至內(nèi)瘺失效。

本研究發(fā)現(xiàn)改良的端側(cè)吻合術(shù)首次手術(shù)成功率、一年通暢率高于傳統(tǒng)端側(cè)吻合術(shù)，吻合時(shí)間、成熟時(shí)間快于傳統(tǒng)端側(cè)吻合術(shù)，同時(shí)其術(shù)后早期血栓的發(fā)生率、總并發(fā)癥率均低于傳統(tǒng)端側(cè)吻合術(shù)。這主要由于改良的端側(cè)吻合術(shù)在頭靜脈的吻合口端作縱行切口，使頭靜脈的吻合口端形成一個(gè)扇形面，再與橈動(dòng)脈行端側(cè)吻合，這樣增加了吻合口徑，降低了手術(shù)難度，避免了術(shù)后血栓的形成，減小了栓塞和狹窄的發(fā)生率，對(duì)一些靜脈條件差的患者，明顯改善了血液透析時(shí)內(nèi)瘺的血流量。同時(shí)傳統(tǒng)端側(cè)吻合術(shù)前后壁暴露不充分，縫線過(guò)多的暴露在血管中，縫合難度大，操作時(shí)間長(zhǎng)，且易損傷血管內(nèi)膜。而改良的端側(cè)吻合術(shù)很好的避免了這些缺陷，通過(guò)對(duì)游離的橈動(dòng)脈和扇形頭靜脈端進(jìn)行端側(cè)連續(xù)外翻縫合，不僅能減少血管的損傷，而且大大降低了手術(shù)時(shí)間。

總之，在給血液透析患者建立自體血管內(nèi)瘺中采用改良的動(dòng)靜脈端側(cè)吻合術(shù)，能夠明顯減少患者特別是靜脈條件差的患者內(nèi)瘺血流量不足致內(nèi)瘺失效的發(fā)生率，為患者血透的順利進(jìn)行充分性創(chuàng)造了條件。

［1］張 婷，甘賢澤.改良血液透析回血操作方法的應(yīng)用［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012(30):75.

［2］王 棟.248例血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)式比較［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2014(6):502-503.

［3］豐貴文，趙顯國(guó).動(dòng)靜脈內(nèi)瘺縫合術(shù)的改進(jìn)［J］.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004(9):1058-1060.

［4］Besarab A，Asif A，Roy-Chaudhury P，et al.The native arteriovenous fistula in 2007.Surveillance and monitoring［J］.J Nephrol，2007，20 (6):656-667.

R459.5

A

1002-1701(2015)06-0125-02

2014-10

朱 源，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向:腎臟病學(xué)。

溫州市科技局課題(2012B005)。

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.06.066