《全生指迷方》茯苓丸及其應(yīng)用初探?

張潔，潘桂娟

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京100700)

《全生指迷方》茯苓丸及其應(yīng)用初探?

張潔，潘桂娟

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京100700)

《全生指迷方》茯苓丸由半夏、茯苓、枳殼、風(fēng)化樸硝4味藥組成，有燥濕化痰、行氣散結(jié)之功，在臨床適用于痰濕壅滯臟腑、流注肢體筋脈以及痰氣結(jié)聚所致的各種病證，是治療濕痰證的代表方劑之一。

《全生指迷方》;茯苓丸;燥濕化痰;行氣散結(jié)

《全生指迷方》，又名《濟(jì)世全生指迷方》、《全生指迷論》，為北宋·王貺所撰，成書于北宋宣和年間(1119-1125年)。原書共三卷，書中收載有“茯苓丸”，但該書較早亡佚。清·修《四庫全書》時，紀(jì)昀、陸錫熊等從《永樂大典》中輯出該書部分內(nèi)容，雖非全書已具大要，編為四卷。卷一論述診脈法，卷二至卷四論述寒證、熱證、痹癥、勞傷等20種病證及若干病證的醫(yī)論與方劑，現(xiàn)流傳較廣的是《四庫全書》版本。

后世醫(yī)家多以《指迷》茯苓丸治療“肩臂痛”，但于今本(《四庫全書》版本)《全生指迷方》中，并未見到相關(guān)記載。在南宋·王璆所輯《是齋百一選方》中，可以窺見該方全貌?！妒驱S百一選方》共二十卷。因王璆素喜搜集醫(yī)方，歷時19年將所集諸醫(yī)方分門別類，于南宋慶元二年(1196年)編輯成書，書中引用并詳細(xì)記載了《全生指迷方》所載茯苓丸(以下簡稱“《指迷》茯苓丸”)的藥物組成、炮制方法、用法用量、適用病機(jī)與主治病證，茲就《是齋百一選方》所載“《指迷》茯苓丸”探討如下。

1 《指迷》茯苓丸及其衍化方

1.1 《指迷》茯苓丸的組成及功效

《是齋百一選方·卷之五》關(guān)于“《指迷》茯苓丸”有如下記載:“治痰茯苓丸，本治臂痛，具《指迷方》中云，有人臂痛不能舉手，或左右時復(fù)轉(zhuǎn)移，由伏痰在內(nèi)，中脘停滯，脾氣不流行，上與氣搏;四肢屬脾，滯而氣不下，故上行攻臂，其脈沉細(xì)者是也。后人謂此臂痛乃痰癥也，用以治痰無不效者。方藥:茯苓(一兩)、枳殼(麩炒去瓤，半兩)、半夏(二兩)、風(fēng)化樸硝(一分)。上4味為細(xì)末，生姜自然汁煮糊為丸，如梧桐子大，每服30丸，生姜湯下。累有人為痰所苦，夜間二臂常若有人抽牽，兩手戰(zhàn)灼，至于茶盞亦不能舉，只以此藥治之，皆隨服隨愈。世間所謂痰藥者多矣，至于立見神效，未有如此藥之妙也。［1］”

《是齋百一選方》上述方論表明，該書“治痰茯苓丸”實(shí)源于《指迷方》，適應(yīng)病證為臂痛;適應(yīng)病機(jī)是伏痰在內(nèi)，中脘停滯，脾氣滯而不下，上行攻臂;方用茯苓(一兩)、枳殼(麩炒去瓤，半兩)、半夏(二兩)、風(fēng)化樸硝(一分);煎服方法是諸藥為沫，姜汁糊丸，姜湯下。

《指迷》茯苓丸方中，半夏燥濕化痰，茯苓健脾滲濕、濕去則痰不生;枳殼條暢氣機(jī)，氣行則痰濕行;風(fēng)化硝軟堅滌痰，堅去則痰不固。此方功效特點(diǎn)正如清·汪昂在《醫(yī)方集解·除痰之劑第十五·茯苓丸》中所云:“此足太陰、陽明藥也。半夏燥濕，茯苓滲水，枳殼行氣，化硝軟堅去堅痰，生姜制半夏之毒而除痰。使痰行氣通，臂痛自止矣。［2］”

后世醫(yī)家基于臨床實(shí)踐經(jīng)驗，對《指迷》茯苓丸的認(rèn)識和應(yīng)用又有所拓展。主要體現(xiàn)在治療病證方面，原方主治臂痛，后世逐漸拓展到治療“痰停中脘，兩臂疼痛，食滯，脘痛拒按”［3］;痰濕“蓄于脅下，脅痛干嘔，往來寒熱”［4］;“背上凜凜畏寒”［5］等;還用于治療“婦人產(chǎn)后發(fā)喘，四肢浮腫”［6］及外科瘰疬等病證。如清·王孟英《雞鳴錄·外科第十五》云:“以《指迷方》茯苓丸，治瘰疬流注輒效，初起者應(yīng)手而瘳。［7］”《指迷》茯苓丸用于治療多種病證，如肩臂痛、喘、脅痛、干嘔、瘰疬等，這些病證均是因脾氣虛、濕痰停滯或流注于周身各部位所致。

1.2 《指迷》茯苓丸的衍化方

《指迷》茯苓丸在后世臨床應(yīng)用過程中，基于主治病證衍化為多首方劑，如《癥因脈治》的“指迷丸”、《御藥院方》的“赤茯苓丸”、《古今醫(yī)鑒》的“加減茯苓丸”等。

“指迷丸”，出自明·秦景明所撰《癥因脈治·卷二》:“痰飲在胃，每多攻注，四肢肩背，或為麻木，軟痹腫痛，指迷丸主之。半夏(四兩)，白茯苓(三兩)，廣皮(三兩)，枳殼(一兩)，元明粉(一兩)，甘草(五錢)。［8］”此方由《指迷》茯苓丸加廣皮、甘草而成，燥濕化痰并增強(qiáng)理氣和中之效。

“赤茯苓丸”出自元·許國禎所撰《御藥院方·卷三》:“赤茯苓丸，治痰飲氣痞。赤茯苓(去皮)、檳榔、枳實(shí)(麩炒，去穰)、白術(shù)、半夏曲(各等分)”，該方由《指迷》茯苓丸方易枳殼為枳實(shí)，去樸硝加檳榔、白術(shù)而成。在化痰行氣的基礎(chǔ)上，健脾益氣、散結(jié)消痞。

“加減茯苓丸”出自明·龔信所撰《古今醫(yī)鑒·卷十》，由《指迷》茯苓丸去枳殼加陳皮、海桐皮、姜黃、木瓜、甘草、白芍、黃芪、桂枝組成。龔信云:“加減茯苓丸治濕痰壅滯，經(jīng)絡(luò)不通，兩臂作痛，不能梳洗，及治手足疼痛麻痹，行步艱難，服之神效。［9］”此方所治臂痛及手足疼痛麻痹皆是因濕痰壅滯所致。此方較之《指迷》茯苓丸，雖少了枳殼，但有陳皮健脾理氣，更有芍藥、甘草酸甘化陰、緩急止痛，海桐皮、木瓜、桂枝等通經(jīng)活絡(luò)。

以上3首方劑是在《指迷》茯苓丸方基礎(chǔ)上，加入健脾理氣、通絡(luò)和中之品而成，但并未改變其原方“燥濕化痰、行氣散結(jié)”的功效。因此，以上3方對于痰濕停聚所致肩臂四肢疼痛、麻木者有異曲同工之效。但這3首方劑遠(yuǎn)不如《指迷》茯苓丸應(yīng)用廣泛，也未引起后世學(xué)者重視。

2 對《指迷》茯苓丸的辨析

2.1 對《指迷》茯苓丸方名的辨析

《指迷》茯苓丸之異名，有茯苓丸(《婦人大全良方·卷三》)、治痰茯苓丸(《是齋百一選方·卷五》)、消痰茯苓丸(《仁齋直指方論·卷十八》)、千金指迷丸(《醫(yī)學(xué)入門·卷七》)、世傳茯苓丸(《證治準(zhǔn)繩·女科·卷二》)、茯苓指迷丸(《醫(yī)宗金鑒·卷四十一》)等。

方名藥物主治指迷茯苓丸茯苓(一兩)、枳殼(麩炒去瓤，半兩)、半夏(二兩)、風(fēng)化樸硝(一分)臂痛不能舉手，或左右時復(fù)轉(zhuǎn)移，夜間二臂常若有人抽牽，兩手戰(zhàn)灼，至于茶盞亦不能舉茯苓丸茯苓(一兩)、半夏(二兩)，臂痛不能舉，或左或右，時復(fù)轉(zhuǎn)移一臂枳殼(半兩，制)、風(fēng)化樸硝(一兩)消痰茯苓丸半夏(四兩)、茯苓(二兩)、枳殼(一兩)、風(fēng)化樸硝(半兩)臂痛不能舉手，或左右轉(zhuǎn)移，或兩臂如人抽拽世傳茯苓丸茯苓、半夏(姜制，各二兩)治手臂抽牽，或戰(zhàn)掉不能舉物;又治脾氣虛弱枳殼(麩炒，半兩)、風(fēng)化樸硝(一兩)痰邪相搏，停伏中脘，以致臂內(nèi)筋脈攣急而痛。千金指迷丸半夏曲二兩、白茯苓(虛人用乳汁蒸，耳聾氣壅，上焦諸風(fēng)熱頭風(fēng)等證，竹瀝入姜汁又用生地汁浸蒸)、枳殼(用麥麩醋水炒)各一兩，風(fēng)化硝一錢半瘦人血少用砂仁同酒浸蒸，去砂仁，白湯下二三百丸，以利為功茯苓指迷丸茯苓、風(fēng)化樸硝、枳殼、半夏治一切痰飲平和(非寒實(shí)、熱實(shí))之證

這些異名方劑，雖然在藥物炮制與劑量上略有差異，但其所用藥物相同。亦即，都是由半夏、茯苓、枳殼、風(fēng)化樸硝四味藥組成。其所治病證(除千金指迷丸)，都屬濕痰停聚所致臂痛不舉，或抽牽、戰(zhàn)掉、筋脈攣急而痛等。

此外，統(tǒng)計名為“茯苓丸”的方劑共計約50余首，收載于《千金要方》、《景岳全書》、《醫(yī)方類聚》、《醫(yī)心方》、《太平圣惠方》等20余部醫(yī)籍中，這些方劑在組成、功用等方面均有別于《指迷》茯苓丸，不可混淆。

2.2 《指迷》茯苓丸與其他治濕痰方劑辨析

治療濕痰證的代表方劑有二陳湯、導(dǎo)痰湯、《指迷》茯苓丸等，這些方劑既有相同之處又有某些差異，茲就其共性與區(qū)別簡要辨析如下。

方劑藥物功效主治指迷茯苓丸半夏茯苓枳殼風(fēng)化樸硝注經(jīng)絡(luò)證二陳湯半夏白茯苓橘紅甘草燥濕化痰，行氣散結(jié)痰伏中脘，流理氣和中，燥濕化痰濕痰證導(dǎo)痰湯半夏赤茯苓橘紅天南星燥濕祛痰，行氣開郁痰厥證

三方共同藥物是半夏、茯苓，同具健脾燥濕、化痰行氣之功，但其行氣、散結(jié)、化痰力度不同，故適應(yīng)病證也略有差異。《指迷》茯苓丸較二陳湯少橘紅、甘草、烏梅，多枳殼、風(fēng)化樸硝，其燥濕行氣之力與二陳湯相似，但軟堅消痰散結(jié)之力明顯增強(qiáng)。二陳湯甘緩，適用于脾胃不和、濕痰為患的各種病證。

《指迷》茯苓丸消痰散結(jié)，對于頑痰所致或濕痰結(jié)聚所致病證效專力強(qiáng)。《指迷》茯苓丸較導(dǎo)痰湯少天南星、橘紅，多風(fēng)化樸硝，行氣之力略遜于導(dǎo)痰湯，但方中風(fēng)化樸硝下消痰積并治經(jīng)絡(luò)之痰濕，對臂痛重著而非酸痛者用之極效;導(dǎo)痰湯行氣之力頗著，對氣機(jī)痹阻之痰厥證尤為合適。

3 《指迷》茯苓丸的臨床應(yīng)用

3.1 主治痰濕郁滯所致肩臂疼痛

《指迷》茯苓丸主治濕痰所致肩臂疼痛，古今多部記載該方的著作都肯定了《指迷》茯苓丸治療肩臂疼痛的顯著效果。張景岳在《景岳全書·卷之五十四書集·古方八陣·和陣》中更是推崇此方為“治痰第一方”［11］。濕痰所致肩臂疼痛的病機(jī)，屬于中焦氣化不利、中脘濕痰積聚、脾氣壅滯而運(yùn)化失常，濕痰郁滯于肩臂，故應(yīng)用此方治療肩臂疼痛需排除外傷或勞傷等因素。濕痰所致肩臂疼痛，因疼痛而不能舉手，或左或右，時復(fù)轉(zhuǎn)移一臂，或是臂痛不能伸，兩手戰(zhàn)掉?，F(xiàn)代文獻(xiàn)中，《指迷》茯苓丸主治的疾病中肩周炎占將近半數(shù)之多。臨床實(shí)踐證明，辨證得當(dāng)此方則效速力專，茲舉有效病例如下。

3.1.1 周迎春治療臂痛［12］周迎春治療趙某男性右臂疼痛，同側(cè)肩背痛脹，抬舉不便，患者服抗風(fēng)濕藥及止痛片并外貼傷濕膏等均無效，診其食欲不佳，胃脘脹滿，且體胖、苔白、脈沉細(xì)而滑，俱是痰濕之象。脈證合參，診病為痰濕痹阻，以燥濕行氣之茯苓丸治之，并加白術(shù)、桂枝溫化痰濕，正和治病求本之旨，5劑則癥去其半，再進(jìn)7劑而右臂、肩背疼痛消失，抬舉自如。

3.1.2 李清學(xué)治療臂痛［13］李清學(xué)治療王某男性之臂痛，該患者體型肥胖、面赤氣粗、飲食不節(jié)、生活不規(guī)律，屬于痰濕體質(zhì)。中午飲酒后睡臥當(dāng)風(fēng)，醒后即右上肢疼痛難忍、不能抬舉，大便干結(jié)難行，開始考慮其是風(fēng)痹，但查其四肢血管未有病變，其脈六部滑實(shí)，右關(guān)尤盛，皆是痰濕之象?？紤]其是濕痰停滯所致之臂痛，治用《指迷》茯苓丸加姜黃，1劑大便得通，2劑臂痛大減，3劑其病若失。

3.1.3 胡益利治療肩周炎［14］胡益利治療吳某女性左肩疼痛半年，不能上舉，伴頭暈、頸項疼痛、左上肢麻木、腫脹，舌淡胖、苔白膩、脈沉滑，X片亦無陽性反應(yīng)，證屬痰濕內(nèi)停、流注關(guān)節(jié)。中醫(yī)診斷痹癥，西醫(yī)診斷肩周炎，用茯苓丸燥濕化痰、行氣散結(jié)，再加桑枝、伸筋藤通絡(luò)止痛，方僅7劑則疼痛明顯減輕，續(xù)服7劑諸證消失，因其辨證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)，故能立竿見影。

需指出的是，肩臂痛、麻木有因于痰濕者，也有其他因素所致者。如清·程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟·卷三·肩背臂膊痛》指出:“肩背痛，古方主以茯苓丸，謂痰飲為患也，而亦有不盡然者。凡背痛多屬于風(fēng)……背為諸腧之所伏，凡風(fēng)邪襲人，必從腧入，經(jīng)絡(luò)之病也……宜用秦艽天麻湯。［15］”病案中患者肩臂疼痛，往往是先從風(fēng)治而罔效，后改用《指迷》茯苓丸而速效。故臨證治療肩臂疼痛不可見痛即用《指迷》茯苓丸，亦不可見疼痛、麻木即用風(fēng)藥，當(dāng)細(xì)察病情、明辨病機(jī)，不得輕率施用。凡屬濕痰為患者立即施用，屬風(fēng)邪鼓動者祛風(fēng)散邪，屬風(fēng)邪、痰濕共同為患者則化痰、疏風(fēng)并用。

3.2 兼治痰濕積聚所致腫瘤、痰核、瘰疬、積聚病證

《指迷》茯苓丸除適于治療痰濕郁滯所致肩臂痛以外，還適于治療痰濕凝聚而形成的腫瘤、痰核、瘰疬、積聚等病證。如古代文獻(xiàn)中記載，此方可以用于治療項間瘰疬、流痰結(jié)核。另據(jù)現(xiàn)代文獻(xiàn)報道，腦部腫瘤［16］、轉(zhuǎn)移性骨癌、肺部包塊［17］等腫瘤疾病以及十二指腸壅積［18］、黏連性腸梗阻［19］等積聚病證也用此方化裁治療。

3.2.1 邵杏泉治療瘰疬痰核［20］邵杏泉治療某患濕痰素重之體，痰濕流注而成流痰結(jié)核或項間瘰疬移動不消者，投《指迷》茯苓丸重方外加海藻、昆布、白芥子、山慈菇咸寒軟堅或青皮、陳皮、橘紅、旋覆花等健脾理氣。

按:痰核泛指體表的局限性包塊，瘰疬是串生在頸部或耳后的結(jié)塊，兩者多因脾弱不運(yùn)、濕痰結(jié)聚于皮下而成，癥見皮內(nèi)生核、多少不等，包塊不紅不熱，不痛不硬，推之可移。案中或是痰濕素重之體，或是脾虛痰濕不運(yùn)，痰濕結(jié)聚則為塊為癘，用《指迷》茯苓丸燥濕化痰、行氣散結(jié)，更有山慈菇、海藻、昆布等化痰軟堅散結(jié)，青皮、陳皮、橘紅等健脾行氣，白芥子、旋覆花下氣消痰并治痰核瘰疬。

3.2.2 黃九齡治療轉(zhuǎn)移性骨癌［21］黃九齡用《指迷》茯苓丸化裁治療吳某惡性腫瘤疼痛，患者為轉(zhuǎn)移性骨癌，除骨癌癥狀(胸痛難忍，莫可名狀，胸悶氣促)外，尚有時吐濁痰、形體肥胖、舌苔白膩、脈象沉滑等表現(xiàn)，屬于濕痰阻滯、氣機(jī)不暢、不通則痛。用《指迷》茯苓丸本方加桔梗宣肺祛痰，鹿角片補(bǔ)腎壯骨，后胸痛減輕夜能入睡。待諸證好轉(zhuǎn)，風(fēng)化樸硝減量、鹿角片增量并加入黨參扶正補(bǔ)氣。

痰濕結(jié)聚之腫瘤、痰核、瘰疬、積聚，在疾病之初多是因氣機(jī)不暢，故在治療中都要先理氣機(jī)。《指迷》茯苓丸用枳殼調(diào)暢氣機(jī)，半夏、茯苓化痰祛濕。該方中再加入1味樸硝，則非一般化痰劑可比，不僅化痰之力較強(qiáng)，又能軟堅散結(jié)或攻下痰結(jié)，對于濕痰凝聚或與氣結(jié)聚之證尤為適用。

3.3 亦可用于治療痰濕所致其他病證

在古今醫(yī)籍中，還記載有用《指迷》茯苓丸治療的其他多種病證，如咳喘、眩暈、嘔吐、驚悸、脘痛、脅痛、浮腫等病所見痰濕證，但其具體適用指征尚有待進(jìn)一步明確。若確實(shí)屬于濕痰中阻所致，二陳湯等燥濕化痰劑也可應(yīng)用。但針對濕痰郁積日久，以致眩暈、咳喘不止者，更適于用《指迷》茯苓丸治療。

3.4 在某些疾病過程中辨證使用

中風(fēng)、癲狂等疾病過程中，有時也會選用《指迷》茯苓丸。如中風(fēng)大多屬于內(nèi)風(fēng)挾痰之風(fēng)痰證，采用大劑量息風(fēng)通絡(luò)之品(白蒺藜、胡麻、鉤藤、防己、桑枝、海風(fēng)藤、秦艽等)合《指迷》茯苓丸治療;癲狂大都屬于濕痰郁熱化火，故用清熱開竅之藥(犀角、石膏、菖蒲、膽星、竹瀝、知母、黃連、黃芩、羚羊角、石決明、川貝母等)，與《指迷》茯苓丸共同煎服。

總之，茯苓丸的適用病機(jī)是中焦氣化不足，脾虛生濕，濕聚生痰;痰濕壅滯臟腑，或流注肢體經(jīng)絡(luò)，或與氣結(jié)變生諸證;當(dāng)病機(jī)發(fā)生轉(zhuǎn)化或兼夾其他邪氣為患時，需辨證運(yùn)用此方。

綜上所述，《指迷》茯苓丸確屬經(jīng)實(shí)踐證明卓有療效的方劑，若用之得當(dāng)往往藥到病除。臨床上久治不愈的慢性疼痛性疾病以及頑痰痼疾悉可辨證用之。但當(dāng)代介紹或探討該方的文獻(xiàn)相對較少，缺乏對該方的全面認(rèn)識和必要重視。為此，筆者就《指迷》茯苓丸的出處、功用、衍化及臨床應(yīng)用作如上探討。

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R289.5

:A

:1006-3250(2015)05-0495-04

2015-01-17

中央科研院所自主選題項目(YZ-1322);科技部973計劃課題-中醫(yī)理論體系框架結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)研究(2013CB532003);科技部基礎(chǔ)性工作專項(2009FY120300)

張潔(1989-)，女，河北人，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)痰證治則治法的臨床與研究。