腹腔鏡手術(shù)與介入治療盆腔膿腫療效分析

孫丹 曹銳

盆腔膿腫是盆腔炎性疾病較為嚴(yán)重的一種臨床表現(xiàn)[1]，病因多樣復(fù)雜，可由多種病原體逆行感染而致病[2]。臨床中不易與婦科其他疾病及外科疾病相鑒別，容易造成誤診，一旦膿腫破裂，可致泛發(fā)性腹膜炎、感染性休克、敗血癥，危及生命[3]。臨床上經(jīng)抗炎治療48~72 h無(wú)效，應(yīng)考慮手術(shù)治療。本文旨在探討盆腔膿腫治療的最佳方法，以最小的創(chuàng)傷解決盆腔膿腫患者最大的痛苦。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010年以前于本院行盆腔膿腫腹腔鏡手術(shù)治療的女性患者38例，2010年1月-2013年7月于本院住院治療，行CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺引流治療盆腔膿腫的31例女性患者，介入治療后1周輔以康婦消炎栓及微波理療2周。腹腔鏡手術(shù)治療組患者年齡17~45歲，平均（23.1±6.8）歲，已婚者30例，未婚者8例，均有多次行生活史，有盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作史者31例，近期有盆腔操作史者7例。介入治療組年齡18~53歲，平均（27.8±8.2）歲，已婚者26例，未婚者5例，均有多次行生活史，有盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作史者24例，近期有盆腔操作史者7例。兩組盆腔膿腫患者均經(jīng)過(guò)抗炎治療48~72 h，無(wú)效后行手術(shù)治療。兩組患者盆腔膿腫直徑均為5~12 cm。對(duì)入選的兩組病例年齡、病史以及膿腫大小進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 38例行腹腔鏡手術(shù)，根據(jù)術(shù)中所見、膿液培養(yǎng)、術(shù)后病理均證實(shí)為盆腔膿腫。其中行子宮及一側(cè)附件切除術(shù)者2例（對(duì)于年齡較大，無(wú)生育要求，盆腔膿腫屢次發(fā)作者可采取該種手術(shù)方案[4]），單純輸卵管切除者11例，附件切除術(shù)者6例，一側(cè)附件切除及對(duì)側(cè)輸卵管切除4例，膿腫清除并行引流術(shù)者15例。2010年1月-2013年7月于本院住院治療，行CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺抽吸、引流治療盆腔膿腫的31例患者，介入治療后1周輔以康婦消炎栓及微波理療2周。

1.3 療效評(píng)價(jià) 治愈：臨床癥狀及體征消失，血象檢查恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查提示包塊消失。有效：臨床癥狀及體征明顯緩解，血象檢查基本恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查提示包塊明顯縮小（包塊直徑小于2 cm）。無(wú)效：臨床癥狀及體征無(wú)緩解，血象檢查仍高于正常，影像學(xué)檢查提示包塊仍存在。本文研究的69例患者術(shù)后均隨診1年，明確其盆腔膿腫復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于CT定位組經(jīng)皮穿刺抽吸、引流介入手術(shù)治療時(shí)間，腹腔鏡手術(shù)出血量明顯多于介入手術(shù)出血量，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），但治愈率及有效率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表 1。

表1 兩組患者療效比較

3 討論

盆腔炎性疾病臨床主要以抗生素治療為主，對(duì)于盆腔膿腫如輸卵管積膿積液者，應(yīng)用抗生素及其他藥物治療無(wú)顯著效果時(shí)，應(yīng)盡早行手術(shù)治療，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)盆腔炎性疾病中的輸卵管炎有較高的診斷價(jià)值，通過(guò)彩色多普勒超聲區(qū)分是單純型、積液型輸卵管炎對(duì)臨床選擇并制定治療方案有重要的指導(dǎo)意義[5]。

對(duì)盆腔膿腫患者所經(jīng)受的病痛折磨臨床醫(yī)生在工作中感受頗深，治療理念上也在不斷轉(zhuǎn)變更新。對(duì)于單純感染低位盆腔膿腫或?qū)m頸旁膿腫，可采取簡(jiǎn)單易行的后穹隆切開引流方法治療，但不適用于高位盆腔膿腫及并發(fā)感染者[6]。最初多數(shù)盆腔膿腫采用藥物保守治療，聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素治療盆腔膿腫，可使包塊明顯縮小[7]，但療效差，病程長(zhǎng)，發(fā)熱、腹痛遷延不愈時(shí)多采取開腹手術(shù)。開腹手術(shù)存在炎癥蔓延、擴(kuò)散，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎、感染性休克甚至敗血癥，危及生命死亡可能。炎癥期開腹手術(shù)，時(shí)常因?yàn)榻M織充血、水腫導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，粘連難以分離，出血多，容易造成腸管、膀胱及輸尿管等臟器副損傷。對(duì)于未生育女性患者，可以因?yàn)槭中g(shù)導(dǎo)致生殖、內(nèi)分泌功能異常影響其后生育。開腹手術(shù)術(shù)后可再次形成包裹粘連，致使盆腔膿腫復(fù)發(fā)率高。

陰式手術(shù)切除盆腔膿腫也是一種手術(shù)方式，盆腔膿腫急性期主要病理改變?yōu)闈B出，切開后穹隆放出炎性滲出液，可以保留卵巢功能，盆腔膿腫慢性期形成包裹積液，組織松軟，于后穹隆放出積液后易于切除[8]。但目前臨床行盆腔膿腫陰式手術(shù)明顯少于腹腔鏡手術(shù)。分析與陰式手術(shù)對(duì)婦科醫(yī)生解剖層次、手術(shù)水平要求較高，與腹腔鏡手術(shù)相比，操作較難掌握有關(guān)系。

女性盆腔炎性疾病病因復(fù)雜，盆腔膿腫為盆腔炎性疾病較重的一種臨床表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)多樣性，癥狀缺乏特異性，術(shù)前漏診和誤診率較高。一經(jīng)確診，藥物治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)。隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在婦科其他疾病治療中的應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)目前已經(jīng)廣泛用于治療盆腔膿腫經(jīng)過(guò)藥物抗炎治療48~72 h無(wú)效的病例中[9]。最初臨床醫(yī)生對(duì)腹腔鏡手術(shù)心存顧忌，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)特殊的頭低臀高位，以及術(shù)中反復(fù)的盆腹腔沖洗可能會(huì)導(dǎo)致盆腔炎癥的播散，但經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，目前腹腔鏡手術(shù)治療盆腔膿腫明顯優(yōu)于開腹手術(shù)已被大家所公認(rèn)[10]。實(shí)踐證明腹腔鏡手術(shù)能對(duì)炎性滲出液進(jìn)行處理、切開膿腫，將膿液進(jìn)行引流，局部應(yīng)用抗生素，對(duì)于敗血癥以及由此而引發(fā)的感染性休克，具有很好的預(yù)防作用，盆腔粘連的發(fā)生概率大為降低[11]。傳統(tǒng)的藥物治療因盆腔膿腫吸收慢可以引發(fā)盆腔粘連，使輸卵管功能喪失，導(dǎo)致不孕，腹腔鏡手術(shù)不但可以大大縮短治療的療程，最重要的是能夠保護(hù)輸卵管的功能[12]。盆腔膿腫通過(guò)腹腔鏡手術(shù)能夠分離盆腔粘連，盡早、盡快進(jìn)行膿腫引流，充分發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)盆腹腔沖洗徹底、干凈的優(yōu)點(diǎn)，不僅能夠促使炎癥消退，還可以最大限度的避免因輸卵管原因所引起的不孕[13]。腹腔鏡手術(shù)既可以對(duì)早期疾病做出診斷，避免延誤病情，又可以起到治療目的[14]。腹腔鏡手術(shù)有放大術(shù)野優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡手術(shù)能做到對(duì)于粘連松解細(xì)致入微、對(duì)于止血迅速確切、對(duì)于膿腫切開抽吸、灌洗充分，對(duì)于切口、術(shù)野炎癥播散較開腹手術(shù)降至最低，對(duì)于術(shù)后輸卵管阻塞等并發(fā)癥、副損傷降至最低，更為廣大有生育要求患者所接受[15]。隨著醫(yī)生對(duì)腹腔鏡手術(shù)操作技能的不斷提高，盆腔膿腫腹腔鏡手術(shù)治療會(huì)逐漸取代開腹手術(shù)治療[16]。

超聲可以安全、準(zhǔn)確、快速、簡(jiǎn)捷的對(duì)膿腫的部位和毗鄰的臟器關(guān)系進(jìn)行大致的確定，使穿刺針可以直接達(dá)到膿腔部位，從而避開重要的器官，防止副損傷的發(fā)生。使用穿刺針直接給藥的治療效果較為理想，可以直達(dá)病灶處，將膿液吸除，提高膿腔局部的有效藥物濃度[17]。對(duì)于盆腔膿腫的治療方法還在不斷嘗試，康保華等[18]研究表明CT導(dǎo)引下穿刺置管治療盆腔膿腫療效較好并且與手術(shù)相比優(yōu)點(diǎn)頗多。介入治療盆腔膿腫的優(yōu)點(diǎn)在于：見效快、恢復(fù)快、損傷小、花費(fèi)少、療效確切，安全可行等優(yōu)點(diǎn)[19]。本文探討了CT定位介入治療盆腔膿腫的臨床療效，CT可導(dǎo)引全身各系統(tǒng)、組織，超聲、透視不能導(dǎo)引的部位都可以通過(guò)CT進(jìn)行引導(dǎo)[20]。本文研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于CT定位，經(jīng)皮穿刺抽吸、引流介入手術(shù)治療時(shí)間，腹腔鏡手術(shù)出血量明顯多于介入手術(shù)出血量，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），治愈率及有效率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此得出結(jié)論：CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流輔以康婦消炎栓及微波理療是治療盆腔膿腫的一個(gè)較為理想的方法。介入治療盆腔膿腫創(chuàng)傷性明顯小于腹腔鏡手術(shù)、治療效果等同于腹腔鏡手術(shù)，并且復(fù)發(fā)率明顯低于腹腔鏡手術(shù)。因此CT定位介入治療盆腔膿腫不失為一種更微創(chuàng)、更經(jīng)濟(jì)的治療方法，應(yīng)在臨床中推廣應(yīng)用。

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