年齡≥75歲高齡老年人肋骨骨折治療中呼吸衰竭的防治

呂精川　陳偉　朱林　王清北　呂振才

【摘要】 目的 探討≥75歲高齡老年人肋骨骨折特點(diǎn)及治療規(guī)律。方法 回顧性分析年齡≥75歲高齡老年人肋骨骨折患者80例的臨床資料。結(jié)果 所有患者無(wú)一例死亡， 住院時(shí)間4～51 d， 平均住院時(shí)間15 d。80例患者住院期間， 46例并發(fā)一過(guò)性意識(shí)障礙， 占58%。結(jié)論 限制性補(bǔ)液技術(shù)特別是限制含鈉液體輸入， 可降低死亡率， 保障高齡老年人平穩(wěn)恢復(fù)， 治療效果良好。臨床應(yīng)重視高齡老年人并發(fā)意識(shí)障礙的觀察處理， 并警惕合并腦外傷患者潛在的呼吸抑制， 一旦出現(xiàn)， 盡快氣管插管輔助呼吸。

【關(guān)鍵詞】 肋骨骨折；急性呼吸窘迫綜合征；限制補(bǔ)液；急性肺損傷；高齡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.32.036

隨著人們生活水平提高及醫(yī)療保障進(jìn)步， 我國(guó)已進(jìn)入老齡社會(huì)。老齡群體意外胸外傷越來(lái)越多見(jiàn)， 在發(fā)達(dá)國(guó)家如美國(guó)， 老年肋骨骨折發(fā)表率為（10～15）/10萬(wàn)。老年高齡患者一般基礎(chǔ)疾病較多， 骨質(zhì)疏松， 肋骨骨折特點(diǎn)及處理有其自身特點(diǎn)[1]。本文總結(jié)自2008年5月～2017年2月胸外科和重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）共收治年齡≥75歲老年人肋骨骨折患者80例， 利用限制性補(bǔ)液技術(shù)， 收到良好的治療效果， 無(wú)一例死亡， 探索出老年高齡患者肋骨骨折治療規(guī)律。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2008年5月～2017年2月胸外科和ICU共收治年齡≥75歲老年人肋骨骨折患者80例， 75～80歲38例， 占48%， 81～85歲27例， 占34%， 86～90歲12例， 占15%， >90歲3例， 占4%， 最大年齡101歲。男46例（58%）， 女34例（42%）；入院時(shí)收縮血壓<90 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）

5例， 占6%。致傷因素中， 室內(nèi)摔傷占男22%， 占女38%， 室外勞作中摔傷或外出交通摔傷占男78%， 占女62%。所有病例中， 左側(cè)肋骨骨折28例， 占35%， 右側(cè)30例， 占38%， 雙側(cè)22例， 占28%， 共傷及558根肋骨骨折， 包括完全骨折和單純內(nèi)板或外板骨折等不全骨折， 其中左側(cè)肋骨骨折269根， 占48%， 右側(cè)289根， 占52%。全組患者CT肋骨三維重建均顯示不同程度骨質(zhì)疏松癥。

合并損傷：合并不同程度肺挫傷51例， 占64%， 不同程度血胸28例， 占35%， 不同程度氣胸19例， 占24%；合并脊柱椎體骨折11例， 占14%， 脊柱附件骨折12例， 占15%， 骨盆骨折5例， 占6%。合并輕癥腦外傷8例， 占10%， 其中， 蛛網(wǎng)膜下腔出血3例， 腦挫裂傷2例， 硬膜下出血2例， 硬膜外出血1例， 合并輕癥腦外傷患者后期呼吸衰竭3例， 占此類(lèi)合并傷38%。合并四肢骨折8例， 均為無(wú)需手術(shù)輕微骨折。住院并發(fā)肺部感染9例， 占11%， 患者主要集中在既往慢性阻塞性肺疾病患者和合并腦外傷患者中。因胸傷入住胸外科的住院患者， 不包括因合并其他部位較重外傷， 收治在腦外科﹑骨科﹑普外科患者， 也不包含在急診室死亡患者， 外傷評(píng)分中不適合全身綜合評(píng)分和生理評(píng)分， 如創(chuàng)傷評(píng)估法評(píng)分（CRAMS）、創(chuàng)傷指數(shù)評(píng)分（TI）、修正創(chuàng)傷評(píng)分（RTS）等。在臨床中， 大多采用多排CT探測(cè)肋骨骨折， 發(fā)現(xiàn)許多不全骨折或以往認(rèn)為隱匿骨折， 導(dǎo)致骨折數(shù)量偏多。采用單純胸部器官損傷定級(jí)（organ injury scale， OIS）：Ⅰ級(jí)12例， Ⅱ級(jí)33例， Ⅲ級(jí)21例， Ⅳ級(jí)10例， Ⅴ級(jí)4例。

基礎(chǔ)疾?。汉喜⒏哐獕?7例， 占84%， 合并糖尿病40例， 占50%， 冠心病32例， 占40%， 明確心力衰竭病史8例， 占10%， 貧血16例， 占20%， 慢性阻塞性肺疾病17例， 占21%， 合并帕金森綜合征5例， 占6%， 男前列腺增生癥16例占35%， 需要導(dǎo)尿5例， 占6%， 曾有腦血管意外后遺癥8例， 占10%， 21例住院傷者行腦磁共振成像（MRI）掃描， 20例提示腦萎縮或腦腔梗死表現(xiàn)。

1. 2 方法

1. 2. 1 肋骨骨折及合并其他胸部損傷診斷定性及定量均以CT胸部平掃及肋骨三維重建為準(zhǔn)， 影像科須由兩人閱片， 并簽字， 急診患者只下初步CT診斷， 待后續(xù)正常工作日時(shí)， 重新判斷肋骨骨折診斷﹑數(shù)量， 并以后者為準(zhǔn)。

1. 2. 2 患者入院后吸氧， 采用限制性補(bǔ)液技術(shù)[2]， 無(wú)休克傷者根據(jù)原有體質(zhì)、傷情情況及外傷疼痛所致進(jìn)食量減少， 使用5%葡萄糖溶液500～1000 ml/d， 緩慢靜脈滴注， 控制含鈉鹽<1 g， 可以根據(jù)原來(lái)是否有糖尿病及血糖監(jiān)測(cè)加用胰島素。如能口服， 盡早鼓勵(lì)進(jìn)食。床頭搖高25～45°， 橫膈下降， 有助增加肺活量。傷后1～4 d急性觀察期內(nèi)鼓勵(lì)床上活動(dòng)四肢， 同時(shí)鍛煉肺功能， 復(fù)查胸腹部， 排除內(nèi)臟遲發(fā)性損傷；常規(guī)使用止痛藥物， 氟比洛芬酯50～100 mg靜脈滴注， 氨酚羥考酮1～3片口服。4～6 d開(kāi)始鼓勵(lì)在他人扶持下， 下床活動(dòng)， 若體力欠佳， 間斷坐在病床上或座椅上休息， 鼓勵(lì)叩背咳嗽﹑吹氣球等， 一般情況下， 不使用止血藥物， 3～4 d后適當(dāng)使用活血化瘀藥物。

1. 2. 3 血壓偏低患者可平臥位， 視其基礎(chǔ)血壓， 補(bǔ)液或輸血保持至一個(gè)合適的偏低目標(biāo)血壓， 一般收縮壓不超過(guò)90～110 mm Hg， 保持尿量≥500～600 ml/d， 保證重要臟器如心、腦、腎血液基本灌注， 減少傷處出血量， 減輕創(chuàng)傷后凝血功能紊亂。待1～3 d病情穩(wěn)定后， 可搖高床頭， 活動(dòng)四肢， 康復(fù)時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)， 步驟相應(yīng)延緩?fù)笆觥?/p>

1. 2. 4 血胸患者給予超聲定位下， 胸腔穿刺置入艾貝爾8F豬尾細(xì)管引流；2～3 d后引流減少拔除。氣胸患者肺壓縮>30%， 給予胸腔前上部穿刺置入艾貝爾8F豬尾細(xì)管， 外接-16～-18 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）水柱恒定負(fù)壓吸引引流， 復(fù)查胸片或CT， 氣胸減少， 肺壓縮<20%后拔除[3]。endprint

1. 2. 5 參考美國(guó)學(xué)者Ely 2001年提出的意識(shí)模糊評(píng)估法對(duì)高齡老年人進(jìn)行意識(shí)障礙評(píng)估[4]。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患者的治療情況， 記錄患者的住院時(shí)間。

2 結(jié)果

所有患者一例無(wú)死亡， 住院時(shí)間4～51 d， 平均住院時(shí)間15 d。合并血胸28例患者17例出血量較多， 經(jīng)過(guò)胸腔穿刺置入艾貝爾8F豬尾引流細(xì)管引流， 2～3 d拔出引流管， 置管期內(nèi)人均引流積血498 ml；合并氣胸19例患者14例氣胸較輕， 肺壓縮小于30%， 無(wú)需特殊處理， 5例氣胸肺壓縮>30%， 經(jīng)治療均治愈。急性肺損傷6例， 占8%， 表現(xiàn)為咳嗽﹑胸

悶﹑氣促等癥狀， 監(jiān)測(cè)吸氧狀態(tài)下， 血氧飽和度下降至91%以下；并發(fā)右心衰竭4例， 占5%， 表現(xiàn)為雙足面及踝關(guān)節(jié)水腫， 厭食， 經(jīng)治療均治愈。并發(fā)肺不張30例， 占38%， 肺部感染9例， 占11%， 經(jīng)治療均治愈。80例患者中， 后期呼吸衰竭4例， 占5%， 其中合并輕癥腦外傷患者3例， 1例為既往慢性阻塞性肺疾病患者， 急性肺損傷后并發(fā)呼吸衰竭。4例繼發(fā)呼吸衰竭患者均氣管插管， 呼吸機(jī)輔助治療， 2例順利在4 d脫機(jī)拔管， 2例4 d后氣管切開(kāi)， 經(jīng)過(guò)吸痰， 應(yīng)用抗菌素， 霧化吸入， 加強(qiáng)呼吸道管理等治療逐漸痊愈。80例患者住院期間， 46例并發(fā)一過(guò)性意識(shí)障礙， 占58%， 表現(xiàn)為譫妄﹑嗜睡﹑思維紊亂﹑認(rèn)知障礙﹑言語(yǔ)不清﹑治療不配合， 均采用保守治療， 放棄骨折內(nèi)固定手術(shù)。

3 討論

目前， 隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡社會(huì)， 胸外傷越來(lái)越常見(jiàn)， 但≥75歲高齡老年人胸外傷處理特點(diǎn)、并發(fā)癥等研究報(bào)道較少。國(guó)欣濤等[1]在分層研究資料中， 曾有過(guò)≥75歲高齡老人胸外傷16例研究報(bào)道。2012年， 我國(guó)第六次人口普查公布的數(shù)據(jù)顯示， 我國(guó)男性人口平均預(yù)期壽命為72.38歲， 比2000年提高2.75歲；女性為77.37歲， 提高4.04歲。男女平均預(yù)期壽命之差為4.99歲。本研究中， 男46例， 女34例， 男性肋骨骨折多于女性， 室內(nèi)摔傷男占22%， 女占38%， 室外勞作中摔傷或外出交通摔傷男占78%， 女占62%。意味著>75歲中國(guó)男性仍保留戶外活動(dòng)或勞作的習(xí)慣， 具有一定的外傷風(fēng)險(xiǎn)， 采用CT診斷肋骨骨折， 發(fā)現(xiàn)了許多不全骨折或以往認(rèn)為隱匿骨折。CT顯示：全部患者均有不同程度骨質(zhì)疏松， 導(dǎo)致患者外傷后骨折數(shù)量較多， 本組80例患者， 共傷及558根肋骨骨折， 包括完全骨折﹑單純內(nèi)板或外板骨折等不全骨折， 人均6.98根骨折， 高齡老年人適當(dāng)補(bǔ)鈣， 增加日照機(jī)會(huì)， 衛(wèi)生間地面防滑處理﹑戶外活動(dòng)時(shí)穿防滑鞋， 過(guò)馬路時(shí)當(dāng)心來(lái)往車(chē)輛等[5]。

高齡老年人由于衰老、吸煙、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等出現(xiàn)心肺功能下降， 較易出現(xiàn)水鈉潴留， 誘發(fā)肺水腫， 出現(xiàn)急性呼吸衰竭， 特別是合并肺挫傷患者[6]。一旦出現(xiàn)呼吸衰竭， 加之其他基礎(chǔ)疾病， 易出現(xiàn)死亡。朗達(dá)民等[7]報(bào)道死亡率4.7%。本研究采用限制性補(bǔ)液技術(shù)， 盡量減少靜脈補(bǔ)液， 能進(jìn)食的鼓勵(lì)進(jìn)食， 床上活動(dòng)四肢， 使用緩瀉藥， 盡早排便。盡量減少補(bǔ)液， 特別是含鈉離子的靜脈輸液， 減緩輸液速度， 避免快速靜脈補(bǔ)液， 導(dǎo)致急性呼吸衰竭， 如患者出現(xiàn)咳嗽﹑胸悶﹑氣促等癥狀， 監(jiān)測(cè)吸氧狀態(tài)下， 鼓勵(lì)咳嗽排痰， 積極鎮(zhèn)痛處理 [8]。關(guān)鍵是對(duì)急性肺損傷及時(shí)控制， 避免轉(zhuǎn)化為急性呼吸窘迫綜合征和多器官功能障礙綜合征， 降低氣管插管率和氣管切開(kāi)率， 從而總體預(yù)后較好， 無(wú)病例死亡。本組共有6例（占8%）出現(xiàn)急性肺損傷表現(xiàn)， 5例及時(shí)處理后緩解， 1例出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征， 氣管插管， 2 d后好轉(zhuǎn)拔除氣管插管。本研究防治效果優(yōu)于國(guó)欣濤等研究報(bào)道[1]， 可能與收治傷者病情偏輕有關(guān)?！?5歲高齡老年人的分層資料中， 急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率62%， 多器官功能障礙綜合征發(fā)生率37%。本研究有4例胸外傷合并肺源性心臟病患者， 住院治療期間， 出現(xiàn)右心衰竭， 表現(xiàn)為雙下肢水腫， 厭食， 經(jīng)過(guò)減少補(bǔ)液， 增加經(jīng)口進(jìn)食， 緩慢利尿后痊愈。

研究發(fā)現(xiàn)， 外傷后住院治療， 驚嚇、疼痛、生活習(xí)慣改變， 特別是ICU監(jiān)護(hù)期間， 高齡老年人容易出現(xiàn)神志﹑精神障礙， 表現(xiàn)為譫妄﹑嗜睡﹑思維紊亂﹑認(rèn)知障礙﹑言語(yǔ)不清﹑治療不配合等類(lèi)似“ICU綜合征”表現(xiàn)， 借鑒美國(guó)學(xué)者Ely 2001年

提出的意識(shí)模糊評(píng)估法對(duì)本組高齡老年人進(jìn)行意識(shí)障礙評(píng)估（CAM-ICU）[4]， 本組80例患者住院期間46例并發(fā)不同時(shí)長(zhǎng)的意識(shí)障礙， 占58%。高于董亮[9]及祝濤等[10]報(bào)道 ， 分析本組年齡較大， 意識(shí)障礙發(fā)生率更高。有報(bào)道采用心理疏導(dǎo)加小劑量右美托咪啶能夠緩解[11]。

本研究資料中， 胸外傷合并腦外傷高齡老年人共8例， 表現(xiàn)為神志欠佳， 淡漠， 治療不配合， 包括咳嗽﹑呼吸反射活動(dòng)減弱， 容易出現(xiàn)低氧血癥和二氧化碳潴留， 直至呼吸抑制， 這8例患者中， 3例發(fā)生呼吸衰竭， 占38%， 其中1例發(fā)生在夜間， 經(jīng)過(guò)緊急氣管插管， 實(shí)施胸外按壓等搶救后轉(zhuǎn)危為安， 引為教訓(xùn)。分析認(rèn)為：患者神經(jīng)反射活動(dòng)減弱， 低氧、二氧化碳潴留反射活動(dòng)所帶來(lái)的呼吸急促﹑咳喘等前驅(qū)癥狀不典型或缺乏， 進(jìn)展為呼吸抑制， 值得臨床警惕。一旦氣管插管后， 高齡老年人恢復(fù)也較慢， 2例后期轉(zhuǎn)為氣管切開(kāi)， 經(jīng)過(guò)吸痰， 支持等治療后痊愈。

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[收稿日期：2017-09-06]endprint