宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術聯(lián)合孕三烯酮治療中重度子宮腺肌病65例

劉偉

(河北省承德市平泉縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 承德 067500)

宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術聯(lián)合孕三烯酮治療中重度子宮腺肌病65例

劉偉

(河北省承德市平泉縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 承德 067500)

目的 探討宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術聯(lián)合術后口服孕三烯酮膠囊治療中重度子宮腺肌病的臨床療效。方法 回顧性分析醫(yī)院婦產(chǎn)科2012年至2014年收治的123例行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術的子宮腺肌病患者，根據(jù)治療方案不同分為聯(lián)合組65例和對照組58例。對照組在宮腔鏡下行子宮內(nèi)膜電切術；聯(lián)合組術后加服孕三烯酮膠囊，每次2.5 mg，每周3次，連續(xù)3個月。結(jié)果 術后3個月，兩組糖鏈抗原(CA125)、金屬基質(zhì)蛋白酶-9(MMP-9)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平均較術前顯著下降(P＜0.05)；聯(lián)合組與對照組比較，CA125，MMP-9，VEGF分別為[（20.8±4.0）U／mL比（28.7±5.9）U／mL]、[(105.7±19.3）βg／L比（124.1±17.4)βg／L]、[(115.8± 17.9）pg／mL比（134.6±20.7)pg／mL]，均顯著低于對照組(P＜0.05)。兩組子宮體積、子宮血流阻力指數(shù)（RI）均較術前顯著下降(P＜0.05)，聯(lián)合組術后子宮體積[(171.4±26.5）cm3比（185.4±28.3)cm3]、RI[(0.42±0.09）比（0.67±0.18)]均明顯小于對照組(P＜0.05)；術后疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分比較[(2.3±0.4）分比（3.0±0.7)分]，顯著低于對照組(P＜0.05)。聯(lián)合組術后主要藥品不良反應為胃腸道不適(9.23%)、不規(guī)則陰道出血(7.69%)與輕度轉(zhuǎn)氨酶升高(7.69%)。結(jié)論 宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術治療中重度子宮腺肌病術后加服孕三烯酮能進一步縮小子宮體，提高手術效果，近期療效明顯，遠期療效有待觀察。

子宮腺肌?。蛔訉m內(nèi)膜切除術；孕三烯酮；痛經(jīng)；月經(jīng)量；藥品不良反應

子宮腺肌病(ADS)是一種特殊類型的子宮內(nèi)膜異位癥，多發(fā)于30～50歲的經(jīng)產(chǎn)婦，表現(xiàn)為子宮增大、月經(jīng)量增多、進行性痛經(jīng)等癥狀，具有浸潤、轉(zhuǎn)移等惡性生物學特征，保守手術后5年復發(fā)率可達36%[1]，是導致不孕癥的重要因素。目前，該病缺乏特效藥物治療，子宮切除術是唯一根治方法，但為創(chuàng)傷性治療手段，嚴重影響女性身心健康，且不適用于有生育要求的女性。微創(chuàng)保守型手術可以明顯緩解疼痛，減少月經(jīng)量，且保留了子宮，目前已成為臨床治療的重要手段。孕三烯酮是人工合成的雄性激素衍生物，臨床常用于ADS的內(nèi)科保守治療。筆者觀察了近年來將宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(TCRE)與術后口服孕三烯酮相結(jié)合用于中重度ADS患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年至2014年醫(yī)院婦產(chǎn)科收治行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術的 ADS患者123例。納入標準：符合《中華婦產(chǎn)科學》ADS診斷標準[2]；年齡不小于30歲；經(jīng)陰道彩超檢查顯示子宮體勻質(zhì)增大、質(zhì)硬，子宮肌壁血流信號豐富，子宮壁厚度超過35 mm；月經(jīng)周期正常，月經(jīng)量過多，痛經(jīng)進行性加重，性交痛；血清糖鏈抗原(CA125)＞35 U／mL；無生育要求；簽訂隨訪協(xié)議書。排除標準：既往行子宮內(nèi)膜切除術、子宮腺肌瘤挖除術；術前應用促性腺激素釋放激素激動劑及宮內(nèi)節(jié)育器；合并子宮肌瘤、卵巢腫瘤、乳腺腫瘤、盤腔炎、血栓??；術前檢查血尿常規(guī)及肝腎功能異常；合并不明性質(zhì)的陰道出血?；颊吣挲g32～43歲，平均(37.5±4.0)歲；病程3～9年，平均(6.0±1.3)年；子宮壁直徑35～49 mm者81例，≥50 mm者42例。根據(jù)治療方案不同分為聯(lián)合組65例和對照組58例。兩組患者一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均行TCRE手術：采用腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，采用日本Olympus可旋轉(zhuǎn)電切鏡，宮腔壓力設置100 mmHg，電切功率80 W，電凝功率40 W，以環(huán)狀電極自宮底開始，沿兩側(cè)宮角、子宮前后壁、側(cè)壁自上而下去除子宮內(nèi)膜，電切至子宮頸內(nèi)口上0.5 cm處，電切深度為子宮內(nèi)膜全層及其下方3～4 mm厚肌層組織，電切下的肌條送病理檢查，電切后以滾球電極電凝電切創(chuàng)面，對肌層的粉紅色內(nèi)異病灶可進行重復電切，檢查創(chuàng)面無活動性出血后，術畢退鏡。聯(lián)合組在對照組基礎上，術后口服孕三烯酮膠囊（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H19980020，規(guī)格為每粒2.5 mg），每次2.5 mg，每周2次，連續(xù)服用3個月。服藥后每月復查肝功能，記錄藥品不良反應。

1.3 觀察指標

術后3個月，采血以酶聯(lián)免疫試驗法檢測患者糖鏈抗原(CA125)、金屬基質(zhì)蛋白酶 -9(MMP-9)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平，試劑盒均購自上?？婆d生物科技有限公司。術后3個月采用 PHILIPS-IU22型彩色多普勒超聲診斷儀復查子宮體體積、子宮血流阻力指數(shù)(RJ)等指標。疼痛程度采用 VAS法，將長為10 cm的線段分為10等份，記為0～10分，分值越大，疼痛程度越強[3]。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 19.0軟件分析。計量資料行 t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，不滿足 χ2檢驗條件的四格表數(shù)據(jù)比較通過fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。宮腔鏡術后均未出現(xiàn)手術并發(fā)癥。術后服藥后主要藥品不良反應為胃腸道不適、不規(guī)則陰道出血與輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，未見其他不良反應。

表2 兩組患者血清學指標變化比較（±s）

表2 兩組患者血清學指標變化比較（±s）

指標CA125(U／mL) P t值組別聯(lián)合組（n=65）對照組（n=58）27.273 22.027＜0.01＜0.01 t值 P值MMP-9 (βg／L)聯(lián)合組（n=65）對照組（n=58）11.959 6.809＜0.01＜0.01 t值 P值VEGF (pg／mL)聯(lián)合組（n=65）對照組（n=58）17.153 13.641＜0.01＜0.01 t值 P值術前53.5±8.8 55.4±7.1 1.324 0.188 155.9±27.8 149.6±22.6 1.385 0.169 190.6±30.5 197.4±28.3 1.282 0.202術后3個月20.8±4.0 28.7±5.9 8.587＜0.001 105.7±19.3 124.1±17.4 5.560＜0.001 115.8±17.9 134.6±20.7 5.357＜0.01

表3 兩組患者陰道彩超指標與痛經(jīng)程度變化比較（±s）

表3 兩組患者陰道彩超指標與痛經(jīng)程度變化比較（±s）

指標子宮體積(cm3) t值P組別聯(lián)合組（n=65）對照組（n=58）t值P值聯(lián)合組（n=65）對照組（n=58）t值P值聯(lián)合組（n=65）對照組（n=58）t值P值術前240.8±36.2 235.5±32.7 0.853 0.395 0.86±0.19 0.90±0.22 1.073 0.284 5.5±1.9 5.8±1.5 0.977 0.331術后3個月171.4±26.5 185.4±28.3 2.822 0.006 0.42±0.09 0.67±0.18 9.564＜0.01 2.3±0.4 3.0±0.7 6.702＜0.01 12.472 8.823＜0.01＜0.01 RI 16.873 6.162＜0.01＜0.01 VAS評分(分) 13.287 12.882＜0.01＜0.01

表4 兩組患者服藥期間藥品不良反應發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

ADS是指子宮內(nèi)膜組織腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層并在其中彌漫性生長的疾病，同時病灶周圍的子宮平滑肌增生肥大，彩超下患者子宮體增大，呈結(jié)節(jié)狀凸起，子宮動脈血流異常[4]。較成熟的臨床治療方法有全子宮切除、子宮內(nèi)膜切除、子宮腺肌瘤挖除術、子宮動脈栓塞術、注射促性腺激素釋放激素激動劑、宮內(nèi)放置節(jié)育器和口服避孕藥等[5]。根治手術為全子宮切除術[6]，嚴重影響女性身心健康，且不適用于有生育要求的女性，故臨床多數(shù)患者更接受通過保守治療來減輕癥狀。

TCRE治療ADS是通過切除子宮內(nèi)膜全層及淺肌層內(nèi)的子宮腺肌病病灶達到減滅病灶，縮小子宮體，減少月經(jīng)量的目的[7]。痛經(jīng)的作用機制目前尚未完全明了，考慮到子宮內(nèi)膜深入子宮肌層上的深度與痛經(jīng)程度相關，因此可能是由于子宮內(nèi)膜及淺肌層浸潤的病灶組織的切除解除了由于其充血、水腫及出血對周圍平滑肌的刺激作用，緩解了月經(jīng)期子宮平滑肌的痙攣性收縮[8]。ADS患者異位的子宮內(nèi)膜可分泌CA125，釋放入血可引起外周血 CA125濃度的升高；VEGF可直接參與異位內(nèi)膜血管內(nèi)皮的生成，增強異位內(nèi)膜的血管生成能力[9]；MMP-9是Zn依賴性內(nèi)肽酶，參與子宮內(nèi)膜異位性疾病的進展，子宮內(nèi)膜增生癥進展至子宮內(nèi)膜腺癌過程中起促進作用[10]。上述血清因子與子宮內(nèi)膜的異常生長發(fā)育有關，對ADS的發(fā)生和發(fā)展及疾病的復發(fā)預測有較高臨床價值。本研究中中重度ADS患者通過TCRE術最大限度地切除肌層內(nèi)腺體及間質(zhì)，術后3個月血清CA125，MMP-9，VEGF濃度及子宮體、血流阻力指數(shù)、痛經(jīng)程度均較治療前下降，提示TCRE是一種治療ADS的有效措施。

筆者據(jù)經(jīng)驗分析，子宮壁直徑不小于35 mm的ADS患者鏡下病灶多呈彌漫性，界限不清，無法完全切除肌層組織內(nèi)的異位病，部分患者術后仍有痛經(jīng)。孕三烯酮為人工合成的去甲睪酮衍生物，有抗雌激素和抗孕激素作用，主要機理是直接作用于子宮異位內(nèi)膜的細胞受體，升高游離睪酮水平，而睪酮對子宮內(nèi)膜有抑制作用，使異位子宮內(nèi)膜病灶細胞失活、萎縮、退化[11]；同時，能直接作用于卵巢，能抑制促性腺激素的釋放與雌激素的合成，切斷下丘腦-垂體-卵巢軸的刺激及出血周期，促進異位的子宮內(nèi)膜萎縮。本研究結(jié)果顯示，TCRE術后加服孕三烯酮3個月，聯(lián)合組血清CA125，MMP-9，VEGF濃度及子宮體積、RI、痛經(jīng)程度均明顯低于對照組，提示聯(lián)合治療的近期療效優(yōu)于對照組。原因可能是孕三烯酮調(diào)整了影響子宮內(nèi)膜的相關激素指標[12]，對中重度ADS患者未完全切除的病灶有明顯抑制作用，降低了ADS的復發(fā)率。孕三烯酮具有雄激素活性，長期或反復使用容易導致部分患者出現(xiàn)痤瘡、多毛、潮熱等藥品不良反應，故不適合長期使用[13]。本研究中聯(lián)合組患者服用3個月孕三烯酮，主要不良反應為胃腸道不適、不規(guī)則陰道出血與輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，未出現(xiàn)高雄性激素血癥，因此筆者認為，每次2.5 mg孕三烯酮、每周2次、連續(xù)服用3個月的治療方案臨床安全性較高，但遠期療效有待進一步觀察。在電切淺肌層時，尤其是在電切子宮角及子宮底時要做好彩超監(jiān)測，防止子宮穿孔的發(fā)生。在術后口服孕三烯酮時要密切監(jiān)測肝功能與藥品不良反應，禁用于嚴重肝腎功能不全患者，以及既往使用激素治療時有發(fā)生代謝性疾病發(fā)生者。

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R969.4；R984

A

1006－4931(2015)23－0144－03

2015-08-13)