抗生素骨水泥聯(lián)合Ilizarov外固定架手風(fēng)琴技術(shù)治療脛骨重度慢性骨髓炎骨缺損的療效及Paley愈合評(píng)價(jià)

侯熙智，付 強(qiáng)，閆世杰，李 飛，王江泳，崔鳳姣，馮建書(shū)

（河北省石家莊市第三醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河北 石家莊 050011）

抗生素骨水泥聯(lián)合Ilizarov外固定架手風(fēng)琴技術(shù)治療脛骨重度慢性骨髓炎骨缺損的療效及Paley愈合評(píng)價(jià)

侯熙智，付 強(qiáng)，閆世杰，李 飛，王江泳，崔鳳姣，馮建書(shū)

（河北省石家莊市第三醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河北 石家莊 050011）

目的 探討抗生素骨水泥聯(lián)合Ilizarov外固定架手風(fēng)琴技術(shù)治療脛骨重度慢性骨髓炎骨缺損的臨床療效并對(duì)慢性骨髓炎的預(yù)后作Paley愈合評(píng)價(jià)。方法 選擇醫(yī)院骨外科收治的15例行抗生素骨水泥聯(lián)合Ilizarov外固定架手風(fēng)琴技術(shù)，脛骨重度慢性骨髓炎骨缺損患者為試驗(yàn)組，外院15例行常規(guī)骨水泥聯(lián)合Ilizarov外固定架手風(fēng)琴技術(shù)治療的脛骨重度慢性骨髓炎缺損患者為對(duì)照組。結(jié)果 與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎骨缺損患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間及治療費(fèi)用均明顯降低（P＜0.05），Paley愈合評(píng)價(jià)優(yōu)良率明顯升高（P＜0.05）。治療后3個(gè)月，兩組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分和踝關(guān)節(jié)功能Baird-Jackson評(píng)分情況均較治療前明顯升高，且試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 利用抗生素骨水泥聯(lián)合Ilizarov外固定架手風(fēng)琴技術(shù)治療脛骨重度慢性骨髓炎骨缺損，療效顯著，可提高患者術(shù)后滿意度和生活質(zhì)量。

脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎；抗生素；骨水泥；Ilizarov外固定架；手風(fēng)琴技術(shù)；負(fù)壓封閉引流技術(shù)

脛骨重度慢性骨髓炎是急性化膿性骨髓炎的延續(xù)，往往頑固難治，數(shù)年甚至十幾年仍不能痊愈。嚴(yán)重慢性骨髓炎可造成骨缺損，對(duì)患者的生活、精神及經(jīng)濟(jì)造成了極大壓力[1]。以往治療骨髓炎骨缺損的方法多為自體骨移植，創(chuàng)傷大、治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、傷口難以閉合、遺留并發(fā)癥較多，治療過(guò)程中患者較痛苦，許多患者最終被截肢[2]。筆者觀察了抗生素骨水泥聯(lián)合 Ilizarov外固定架手風(fēng)琴技術(shù)治療脛骨重度慢性骨髓炎骨缺損患者的臨床療效，并對(duì)慢性骨髓炎的預(yù)后作Paley愈合評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫(yī)院骨科2014年至2015年收治的15例行抗生素骨水泥聯(lián)合Ilizarov外固定架手風(fēng)琴技術(shù)治療的脛骨重度慢性骨髓炎骨缺損患者作為試驗(yàn)組，以外院15例行常規(guī)骨水泥聯(lián)合Ilizarov外固定架手風(fēng)琴技術(shù)的脛骨重度慢性骨髓炎骨缺損患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：重度慢性脛骨骨髓炎骨缺損，病程較長(zhǎng)，均伴有皮膚竇道形成；清創(chuàng)后均有不同程度的脛骨缺損，不能通過(guò)植骨直接修復(fù)；大面積軟組織缺損或合并感染；病程長(zhǎng)，超過(guò)6個(gè)月；多次傳統(tǒng)手術(shù)治療無(wú)效；無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，可耐受手術(shù)[3]。試驗(yàn)組中，交通傷8例，砸傷5例，非傷骨髓炎2例；男15例；年齡23～41歲，平均（31.28±7.96）歲；清創(chuàng)后均有不同程度的脛骨缺損，缺損長(zhǎng)度為3～5 cm；病程6～12個(gè)月，平均（10.29±1.71）個(gè)月。對(duì)照組中，交通傷9例，砸傷5例，非傷骨髓炎1例；男15例；年齡25～40歲，平均（32.46±7.54）歲；清創(chuàng)后均有不同程度的脛骨缺損，缺損長(zhǎng)度為 4～6 cm；病程 8～12個(gè)月，平均（11.16± 0.84）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

試驗(yàn)組患者采用抗生素骨水泥聯(lián)合Ilizarov外固定架手風(fēng)琴技術(shù)，首先行清創(chuàng)術(shù)，切開(kāi)皮膚竇道，去除壞死及感染的軟組織，同時(shí)也去除炎癥壞死骨質(zhì)，一次性脈沖槍徹底沖洗，將慶大霉素骨水泥（強(qiáng)生＜上海＞醫(yī)療器材有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械＜進(jìn)＞字2010第3651210號(hào)）倒入固化液充分?jǐn)嚢?，制成抗生素骨水泥顆粒，組織死腔清創(chuàng)后填充慶大霉素骨水泥，根據(jù)自體骨移植后骨缺損范圍決定骨水泥用量，放置于骨缺損處或空隙處，并在骨水泥完全凝固后覆蓋創(chuàng)面；骨水泥填充完畢后直視下復(fù)位骨折，并以Ilizarov外固定架手風(fēng)琴技術(shù)牢固固定，水平截?cái)嗝劰歉慎慷?，皮膚傷口均不愈合，外面覆蓋以負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）持續(xù)負(fù)壓吸引。對(duì)照組患者采用常規(guī)骨水泥聯(lián)合Ilizarov外固定架手風(fēng)琴技術(shù)治療，除骨水泥不做抗生素包埋處理外，其他操作同試驗(yàn)組。傷口處清創(chuàng)一般難以清創(chuàng)徹底，傳統(tǒng)治療方法中傷口內(nèi)仍會(huì)有滲出，導(dǎo)致傷口難以閉合，患者傷口處輔予以VSD負(fù)壓吸引3～5 d，必要時(shí)再次更換VSD負(fù)壓吸引，直至傷口愈合。一般需2周左右傷口閉合[4]。術(shù)后1周行骨延長(zhǎng)，每天1 mm，分4次完成，待斷端接觸后，運(yùn)用手風(fēng)琴技術(shù)促進(jìn)斷端愈合。術(shù)后1，2，4，8周以X線攝片觀察骨延長(zhǎng)的成果，即觀察脛骨干骺端及患處骨骼的變化，同時(shí)密切關(guān)注傷口的變化。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)住院期間對(duì)患者的觀察以及出院后的隨訪，觀察并記錄創(chuàng)面愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間及治療費(fèi)用。治療后，根據(jù)Paley愈合標(biāo)準(zhǔn)對(duì)骨性愈合情況及功能恢復(fù)情況的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)。骨折愈合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，骨折愈合，無(wú)復(fù)發(fā)感染，局部畸形小于7°，肢體不等長(zhǎng)小于2.5 cm；良，骨折愈合，再加上后3項(xiàng)中的任1項(xiàng)；可，骨折愈合，再加上后3項(xiàng)中的任2項(xiàng)；差，骨折未愈合或再骨折，或以上后3項(xiàng)均不滿意。功能恢復(fù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，能完成正常的日?；顒?dòng)，無(wú)明顯的跛行，輕微的關(guān)節(jié)僵硬（膝關(guān)節(jié)伸展或踝關(guān)節(jié)背屈較術(shù)前減少的角度小于15°，無(wú)反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，疼痛輕微；良，能完成正常的日?；顒?dòng)，且具有以下1個(gè)或2個(gè)癥狀，明顯跛行，關(guān)節(jié)僵硬，反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，明顯疼痛；可，能完成正常的日?；顒?dòng)，并且具有以下2個(gè)或3個(gè)癥狀，明顯跛行，關(guān)節(jié)僵硬，反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，明顯疼痛；差，不能完成正常的日?；顒?dòng)。同時(shí)，對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)功能情況及踝關(guān)節(jié) Baird-Jackson功能情況評(píng)分。HSS評(píng)分系統(tǒng)包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形及穩(wěn)定性6個(gè)方面，總分為 100分，得分越高，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。踝關(guān)節(jié)功能Baird-Jackson評(píng)分系統(tǒng)包括疼痛、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及放射學(xué)結(jié)果7個(gè)方面，總分為100分，得分越高，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1至表3。

表1 兩組患者治療效果比較(±s，n=15)

表1 兩組患者治療效果比較(±s，n=15)

表2 兩組患者Paley愈合評(píng)價(jià)比較[例（%），n=15]

表3 兩組患者關(guān)節(jié)功能評(píng)分變化比較(±s，分，n=15)

表3 兩組患者關(guān)節(jié)功能評(píng)分變化比較(±s，分，n=15)

組別 治療前 治療后試驗(yàn)組對(duì)照組t值P HSS 60.32±8.42 60.43±8.26 4.53＜0.05 BJ 64.34±6.34 63.51±6.28 5.32＜0.05 HSS 92.44±7.34 76.74±8.34 6.24＜0.05 BJ 92.41±7.34 78.42±7.29 5.82＜0.05

3 討論

內(nèi)固定技術(shù)的廣泛應(yīng)用造成了很多器械感染，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)不同程度的骨缺損，因此脛骨重度慢性骨髓炎骨缺損的發(fā)病率呈增加趨勢(shì)[5]。嚴(yán)重慢性骨髓炎骨缺損對(duì)患者的生活、精神及經(jīng)濟(jì)造成了極大的壓力。因此探索治療骨髓炎骨缺損的有效的新技術(shù)對(duì)提高患者的生活質(zhì)量很重要[6]。

Ilizarov外固定架手風(fēng)琴技術(shù)可通過(guò)增加患處血流約4～5倍，改善傷口周圍血運(yùn)，同時(shí)也加速傷口腫脹的消退；同時(shí)，輔以持續(xù)負(fù)壓吸引，可使?jié)B液得以及時(shí)引流，且其機(jī)械牽引軟組織的細(xì)胞又可促進(jìn)傷口生長(zhǎng)愈合，可保證缺損骨段的有效再生以及填補(bǔ)缺損的軟組織，不但降低了手術(shù)操作的難度，還保證了病灶的徹底清除，有效減少感染和炎癥的復(fù)發(fā)率。以往治療骨髓炎的方法創(chuàng)傷大、治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、傷口難以閉合，治療過(guò)程中患者較痛苦，效果不明確，僅進(jìn)行徹底清除并不能改善患者的骨缺損情況，有許多患者最終被截肢[7-8]。鑒于自體骨移植的損傷大，患者接受性差，多使用骨水泥移植處理嚴(yán)重慢性骨髓炎骨缺損病例[9]。常規(guī)骨水泥充填后，盡管可為軟組織生長(zhǎng)提供支撐，但由于手術(shù)操作以及術(shù)后引流等一系列問(wèn)題，臨床感染率仍居高不下，影響患者的臨床療效。我院在常規(guī)骨水泥的基礎(chǔ)上加用了抗生素處理，慶大霉素骨水泥由聚甲基丙烯酸甲酯、甲基丙烯酸甲酯、丙烯酸甲酯復(fù)合慶大霉素制成，可有效預(yù)防感染的發(fā)生，明顯提高植入物的抗原性及其移植后的有效率。

抗生素骨水泥聯(lián)合Ilizarov外固定架手風(fēng)琴技術(shù)治療脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎骨缺損徹底去除病灶，肢體就缺少了部分骨質(zhì)及軟組織，以利用后者通過(guò)單焦點(diǎn)、雙焦點(diǎn)、三焦點(diǎn)骨轉(zhuǎn)移方法結(jié)合VSD逐漸閉合骨和軟組織缺損，并借助抗生素骨水泥的植入有效控制感染，逐漸糾正肢體的縮短和成角畸形，能解決其他治療方法無(wú)法解決的難題[10]。兩者聯(lián)合治療無(wú)需再次切開(kāi)取出內(nèi)固定物，無(wú)電解質(zhì)反應(yīng)，無(wú)應(yīng)力遮擋，患者可早期活動(dòng)及負(fù)重，治療脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎療效理想[11-13]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間及治療費(fèi)用均明顯更低（P＜0.05）；Paley愈合評(píng)價(jià)優(yōu)良比率也明顯升高（P＜0.05）。治療后3個(gè)月，試驗(yàn)組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分及踝關(guān)節(jié)功能Baird-Jackson評(píng)分均明顯更高（P＜0.05）。

綜上所述，利用抗生素骨水泥聯(lián)合 Ilizarov外固定架手風(fēng)琴技術(shù)治療脛骨難治性骨髓炎骨缺損創(chuàng)傷小、治療時(shí)間短、費(fèi)用低、傷口閉合較快，治療過(guò)程中患者痛苦少，感染率低，安全窗廣，療效明確，基本上避免了截肢的結(jié)局，大大提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，為國(guó)內(nèi)治療骨髓炎提供了新的技術(shù)。

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R969.4；R982；R473.6

A

1006－4931(2015)23－0139－02

侯熙智（1979-），男，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)閯?chuàng)傷骨科，（電子信箱）15512159817＠qq.com；馮建書(shū)(1963-)，男，大學(xué)本科，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)閯?chuàng)傷骨科及足踝外科，本文通訊作者，（電子信箱）2829739457＠qq.com。

2015－08－13)