合理用藥處方點評體系的構(gòu)建及實施效果分析

唐志立，唐 捷，王 麗，郭林林，夏小燕

（四川省南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000）

合理用藥處方點評體系的構(gòu)建及實施效果分析

唐志立，唐 捷，王 麗，郭林林，夏小燕

（四川省南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000）

目的 通過構(gòu)建合理用藥處方點評體系，提高處方點評質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，促進臨床合理用藥。方法 以《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》為指導(dǎo)，采取PASS臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)軟件與專業(yè)人員人工點評相結(jié)合的方式，通過完善處方點評標準、院內(nèi)用藥教育及行政干預(yù)等手段，優(yōu)化處方點評流程及組織架構(gòu)，構(gòu)建一套科學(xué)、完善、可操作的處方點評體系。采取回顧性分析方法，抽取醫(yī)院門急診處方2012年67 566張，2013年76 833張，2014年86 579張；以《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及藥品說明書和相關(guān)文獻為依據(jù)，對所抽查處方逐一審查，應(yīng)用Excel 2013軟件進行整理分析及評價。結(jié)果 通過實施合理用藥處方點評體系，可高效點評不合理處方，及時發(fā)現(xiàn)臨床用藥過程中的突出問題，落實行政管理手段，糾正不合理用藥現(xiàn)狀，提高處方合格率。實施該體系以來，處方合格率逐年上升，2012年、2013年、2014年分別為89.33%，96.30%，98.70%。結(jié)論 通過處方點評、用藥教育、行政干預(yù)等措施可顯著提高處方合格率，持續(xù)改進不合理用藥現(xiàn)象，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。

合理用藥處方點評體系；合理用藥；用藥教育；行政干預(yù)

促進藥物合理使用和保障患者用藥安全是醫(yī)療機構(gòu)合理用藥的基本原則[1]。為規(guī)范醫(yī)師處方行為，提高合理用藥水平，原衛(wèi)生部相繼頒發(fā)了《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等文件，要求醫(yī)療機構(gòu)建立處方點評制度，對不合理用藥及時予以干預(yù)。但在實際工作中，因缺乏持續(xù)、合理、完善的處方點評體系，缺乏合理的組織構(gòu)架，使處方點評工作流于形式，處方點評結(jié)果缺乏代表性及公正性，點評結(jié)果的公示方式及處罰力度不合理，持續(xù)改進措施落實不到位。故急需建立一套科學(xué)化、制度化、可執(zhí)行性及可持續(xù)性的合理用藥處方點評管理體系，最大限度地主動干預(yù)臨床不合理用藥行為，有效地減少藥療缺陷和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高醫(yī)院合理用藥水平，保障患者用藥安全。筆者通過構(gòu)建合理用藥處方點評體系，對2012年至2014年的230 978張?zhí)幏竭M行點評，針對問題進行專項整改，旨在規(guī)范本院醫(yī)療行為，提高合理用藥水平。

1 資料與方法

建立處方點評組織架構(gòu)，設(shè)立處方點評專家小組，由醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、臨床科室主任及資深專業(yè)人士組成，為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢，參與處方點評結(jié)果反饋申訴問題的評議。設(shè)立處方點評工作小組，由具有中級職稱以上的藥學(xué)人員組成，負責(zé)處方點評的具體工作；建立并完善與合理用藥相關(guān)的各項規(guī)章制度和流程，構(gòu)建合理用藥機制，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，形成貫穿藥物治療全過程的合理用藥機制，使合理用藥有章可循；制訂處方點評的依據(jù)和標準；確定處方點評內(nèi)容和目標；建立切實可行的獎懲機制；構(gòu)建便捷的合理用藥信息溝通平臺。

門診處方來源于我院門急診處方，每月抽取連續(xù)1周的處方，2012年至2014年分別為67 566張、76 833張、86 579張；樣本覆蓋臨床各科，因而具有代表性。依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的評判標準及《處方管理辦法》中對處方的規(guī)定及其附表規(guī)定的項目為標準。采用PASS臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)軟件點評及人工點評相結(jié)合的模式，設(shè)計處方點評表，對抽查的處方逐一審查，并用Excel 2013軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。

表1 2012年至2014年門診處方點評結(jié)果分析[張（%）]

表2 處方書寫不合格情況統(tǒng)計結(jié)果[張（%）]

表3 處方不合理用藥情況分析[張（%）]

2.2 分析

2.2.1 處方點評中存在的問題

不規(guī)范處方：1）未注明新生兒、嬰幼兒日齡、月齡。新生兒、嬰幼兒處于不斷發(fā)育具有特殊生理特點的年齡階段，其用藥的主要特征具有年齡依賴性[2-5]。在處方中準確注明嬰幼兒日齡、月齡是合理用藥中的不容忽視的問題。2）需皮試藥物未注明皮膚敏感試驗(簡稱皮試)及判定結(jié)果。3）處方修改未簽名并注明修改日期。處方是具有法律效力的醫(yī)療文書，處方上的一切字跡均具有法律效力，若不按規(guī)定開具處方，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)生將負有不可推卸的責(zé)任[6]。4）臨床診斷不規(guī)范。醫(yī)生將諸如“體檢”“咨詢”“自行購藥”“慢支”“神衰”等不規(guī)范名稱作為臨床診斷。臨床診斷是藥師審核用藥適宜性的依據(jù)，規(guī)范臨床診斷是合理用藥的必備條件。5）門診處方超過7 d、急診處方超過3 d未注明原因。6）醫(yī)師簽名不規(guī)范、藥師單獨值班未雙簽字。

用藥不適宜處方：1）適應(yīng)證不適宜，如退行性關(guān)節(jié)炎開具頭孢丙烯分散片，無抗菌藥物使用指征。2）遴選的藥品不適應(yīng)，如小兒抗感染選用頭孢克洛緩釋片，緩釋劑型不宜分開服用，故該劑型不適用于兒童患者。3）藥品劑型或給藥途徑不適宜，如口服的制霉素片陰道給藥，加替沙星滴眼液滴鼻、滴耳等。4）用法、用量不適宜，表現(xiàn)在低劑量或超劑量用藥、藥品稀釋濃度與說明書規(guī)定濃度不符，如注射用克林霉素1.8 g加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液中，顯著高于規(guī)定濃度(應(yīng)低于6 g／L)，此例處方用藥濃度為9.6 g／L，易引起藥品不良反應(yīng)及藥品不良事件。5）同類藥物重復(fù)使用，主要表現(xiàn)為增強免疫輔助用藥聯(lián)合應(yīng)用，如胸腺肽腸溶片+轉(zhuǎn)移因子膠囊用于皮膚過敏性疾病、甲亢、婦科疾?。缓嗤煞值膹?fù)方制劑聯(lián)合應(yīng)用，如氨酚麻美干混懸劑+對乙酰氨基酚滴劑+復(fù)方福爾可定口服液用于小兒上呼吸道感染，復(fù)方甲氧那明+多索茶堿+孟魯斯特+酮替酚用于哮喘等。6）聯(lián)合用藥不適宜，如血管緊張Ⅱ受體拮抗劑(ARB)+β-受體阻滯劑用于治療單純高血壓，聯(lián)用無協(xié)同任用。7）非甾類藥物聯(lián)用糖皮質(zhì)激素，兩者聯(lián)用會增加不良反應(yīng)。

超常處方：1）無適應(yīng)證用藥，如臨床診斷為高血壓，而開具療程長達半個月的抗菌藥物；臨床診斷為頭暈，而開具1個月的胸腺肽腸溶片。2）無正當(dāng)理由開具高價藥，如皮膚挫傷預(yù)防用藥選取頭孢硫脒，痛經(jīng)患者選用地佐辛注射液。3）無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同的藥物，如塞來昔布+美洛昔康，依巴斯汀+司他斯汀等。

2.2.2 措施

1)合理用藥處方點評體系的實施及優(yōu)化

加強與合理用藥相關(guān)的法律法規(guī)及藥學(xué)知識的宣教工作：針對處方指標不達標及書寫不規(guī)范的問題，多次舉辦有關(guān)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指標原則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》《基本藥物管理制度》的專題講座，提高醫(yī)生在處方過程中的法律意識，明確處方的法律地位，規(guī)范醫(yī)生的處方行為。提高醫(yī)生對基本藥物的認知度，在醫(yī)療過程中優(yōu)先選用基本藥物，提高基本藥物的可及性。明確抗菌藥物規(guī)范使用的要求，杜絕濫用抗菌藥物，降低抗菌藥物的使用比例及使用強度。

加強與完善醫(yī)院信息系統(tǒng)：通過處方點評分析，臨床診斷不規(guī)范最主要的原因是醫(yī)囑系統(tǒng)內(nèi)臨床診斷選項不全，導(dǎo)致醫(yī)生在選擇時難以選擇準確的臨床診斷。藥學(xué)部與信息科溝通合作，進行系統(tǒng)維護，補充并完善了臨床診斷的選擇項目。對使用了不規(guī)范診斷名稱的醫(yī)師，藥學(xué)部通過短信、郵件等方式告知當(dāng)事醫(yī)生，令其整改，并通過院內(nèi)藥訊等宣傳方式，對醫(yī)生進行宣教，促使其規(guī)范使用臨床診斷名稱。對于門診超7 d處方被合理用藥軟件判定為不合格處方的問題，藥學(xué)專業(yè)人員視情況（如臨床診斷為糖尿病、高血壓、結(jié)核等慢性?。┯枰孕拚?。

加大獎懲力度：按照醫(yī)院制訂的《處方點評管理制度》，對不規(guī)范處方醫(yī)師主要采取進行全院通報批評處罰；對用藥不適宜處方，視處方不適宜嚴重程度，按每例處方 100～1 000元不等扣罰醫(yī)師績效；對超常處方，扣罰醫(yī)師處方金額或醫(yī)囑用藥金額1～3倍績效；進行?？铺幏近c評時，以不合理處方（醫(yī)囑）例數(shù)為單位，對科室扣罰相應(yīng)績效，并責(zé)令整改；對用藥較規(guī)范科室，給予科室1 000～5 000元獎勵；對開具用藥不適宜處方或超常處方2次以上的醫(yī)師，將進行誡勉談話，責(zé)令整改；開具3次以上，暫停醫(yī)師處方權(quán)。

2)構(gòu)建便捷的院內(nèi)溝通平臺

目前新藥大量涌現(xiàn)，藥品種類繁多，有藥可用與醫(yī)務(wù)人員用藥知識不足之間產(chǎn)生很大差異，臨床醫(yī)師對藥品信息、藥學(xué)知識的欠缺是導(dǎo)致用藥不適宜的主要原因，且用藥不適宜處方問題是處方點評的重點問題，難以在短時間內(nèi)杜絕。醫(yī)院藥師應(yīng)運用藥學(xué)專業(yè)知識，協(xié)助醫(yī)生遴選藥品及確定合理的藥物治療方案，建立醫(yī)師、護師、藥師之間相互學(xué)習(xí)、互相補充的干預(yù)制約機制，減少用藥不適宜處方，提高合理用藥水平[7]。藥學(xué)部通過多種平臺、渠道、媒介宣傳合理用藥信息，如編輯需皮試藥物目錄及皮試液的標準配制；特殊制劑、特殊藥品正確的半衰期及給藥頻率，復(fù)方制劑的有效成份的合理用藥手冊。構(gòu)建“微藥師”微信、微博等院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)交流平臺，暢通院內(nèi)藥學(xué)信息交流，為醫(yī)生提供便捷的藥學(xué)服務(wù)。

3)建立與完善與合理用藥相關(guān)的各項規(guī)章制度

為構(gòu)建合理用藥機制，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，形成貫穿藥物治療全過程的合理用藥機制，使合理用藥有章可循[7]。醫(yī)院制訂了與本院實際情況相結(jié)合的《處方點評管理制度》，對處方的規(guī)范性提出了詳細要求及獎懲措施。藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)科和臨床科室制訂了《抗菌藥物合理使用管理制度》《慢性疾病處方用量管理制度》《質(zhì)子泵抑制劑合理使用指導(dǎo)意見》《轉(zhuǎn)化糖及轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液合理使用指導(dǎo)意見》，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

4)加強專業(yè)培訓(xùn)，提高審方技能與合理用藥指導(dǎo)水平

藥師是處方點評的主要技術(shù)力量，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對藥師藥學(xué)專業(yè)知識的繼續(xù)教育與培訓(xùn)，規(guī)范藥師在處方調(diào)劑前的審方職責(zé)，并對不合理用藥及時予以干預(yù)，使處方點評由事后干預(yù)轉(zhuǎn)為事前防范。同時，藥師也是患者關(guān)懷指標的主要執(zhí)行人，藥師應(yīng)詳細書寫藥品標簽，并且在發(fā)藥過程中對患者進行詳細的用藥交待與指導(dǎo)。藥師的價值不在于調(diào)配了多少張?zhí)幏?，而在于幫助了多少患者。為提高藥師的服?wù)質(zhì)量，藥學(xué)部增設(shè)藥品調(diào)配窗口，緩解窗口取藥壓力，為藥師詳細標示藥品及用藥指導(dǎo)提供時間，并且規(guī)范用藥交待、用藥指導(dǎo)的具體內(nèi)容，提高患者用藥依從性，促進合理用藥。

3 討論

我院自2007年《處方管理辦法》實施后即開展處方點評工作，當(dāng)時無完善的處方點評體系，按門診每月抽取100張?zhí)幏竭M行點評，在實際工作中發(fā)現(xiàn)該模式樣本數(shù)低，隨機性強，不能全面反映門診處方普遍情況[1]。并且對不規(guī)范處方及臨床不合理用藥的干預(yù)不到位。自2012年起，我院開始構(gòu)建合理用藥處方點評管理體系，從組織架構(gòu)及運行流程的優(yōu)化、PASS臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)軟件與人工點評相結(jié)合、便捷的院內(nèi)溝通及公示平臺、院內(nèi)用藥教育及行政干預(yù)相結(jié)合等方式對門診處方進行全點評，使點評結(jié)果客觀公正，具有代表性，及時發(fā)現(xiàn)臨床用藥的突出問題，通過用藥教育及行政管理等措施，執(zhí)行行政處罰，落實持續(xù)改進的措施，使處方合格率逐年提高。

處方點評工作是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，通過處方點評和強化管理可有效促進臨床合理用藥水平。醫(yī)院應(yīng)以處方點評為契機，建立一套系統(tǒng)化、標準化、持續(xù)改進的處方點評體系，構(gòu)建合理的管理組織構(gòu)架，運用恰當(dāng)?shù)男姓深A(yù)手段并貫穿用藥教育，使處方點評結(jié)果客觀、科學(xué)、準確，整改措施切實可行，方可使處方點評工作得到持續(xù)改進，使處方點評各項指標有明顯改善，使處方合格率逐年上升。

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Construction and Implementation Effect of the Rational Drug Prescription System

Tang Zhili,Tang Jie,Wang Li,Guo Linlin,Xia Xiaoyan
(Nanchong Center Hospital·The Second Clinical Hospital of the North Sichuan Medical College,Nanchong,Sichuan,China 637000)

Objective To construct a reasonable prescription drug review system to improve the quality of prescription reviews,regulate medical practices,promote rational drug use.M ethods The hospital prescription reviews Practices (Trial)was used as a guide,the PASS clinical pharmacy management system software combining with professional reviews,and through means of improving the standard prescription reviews,hospital medicine education and administrative intervention,to optimize the prescription reviews processes and organizational structure,to build a scientific,perfect,actionable prescription review system.A retrospective analysis were taken from hospital outpatient and emergency prescription in the years of 2012,2013,2014,with prescriptions of 67 566，76 833，86 579 copies respectively;the relevant professional guidelines such as the Prescription Management，Hospital Prescription Reviews Practices(Trial)，Clinical Use of Antibiotics Guidelines were used as the basis for the review,and the collated data were processed by Excel 2013.Results Through the implementation of rational drug prescription review system,it can efficiently review the irrational prescription,timely discover outstanding issues in the clinical drug process,implement the administrative instruments to correct the current situation irrational use of drugs and to improve the qualified prescription rate.Since the implementation of the system,the prescription-passing rate increased year by year to 89.33%,96.30%,and 98.70% respectively.Conclusion Through the rational drug prescription review system,medication education,administrative intervention measures,it can significantly improve the passing-rate of prescription,continuously improve the irrational drug use,and standardized the medical practices,to ensure medical safety.

rational drug prescription review system;rational drug use;medication education;administrative interference

R952；R969.3

A

1006－4931(2015)23－0106－03

唐志立，男，大學(xué)本科，主任藥師，研究方向為醫(yī)院藥學(xué)及藥事管理，（電話）0817-2240048（電子信箱）1003955916＠qq.com。

2015－05－07；修改日期：2015－08－01)