腹腔鏡結(jié)合外科快速康復(fù)在結(jié)、直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

沈陽(yáng)市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院(110101) 吳麗杰

快速康復(fù)外科理念護(hù)理與常規(guī)護(hù)理對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后康復(fù)的效果(FTS)的概念最早由丹麥醫(yī)生Kehletl41在2001年出，是指采取各種行之有效的圍手術(shù)期醫(yī)療護(hù)理措施，加速患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用。近年來(lái)，F(xiàn)TS在歐洲外科手術(shù)患者中得到大力推廣，已被證實(shí)能縮短結(jié)、直腸疾病患者住院時(shí)間，并且能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。2010年1月至2014年10月，我們對(duì)40例結(jié)腸癌、直腸癌患者應(yīng)用腹腔鏡相應(yīng)護(hù)理措施和快速康復(fù)外科理念相結(jié)合進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2014年10月我科行擇期手術(shù)的結(jié)腸癌、直腸癌患者共40例。隨機(jī)分為腹腔鏡快速康復(fù)護(hù)理組(觀察組)和開腹傳統(tǒng)護(hù)理組(對(duì)照組)。患者入組標(biāo)準(zhǔn):患者知情同意，術(shù)前病理證實(shí)為腺癌、術(shù)前影像檢查(CT/MRl)分期二期、三期，單發(fā)腫瘤位于下列位置之一:盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸;腫瘤直徑;＜6cm;年齡18～75歲;肝、腎、骨髓功能正常，無(wú)胃腸道手術(shù)史，無(wú)完全性腸梗阻，無(wú)放化療史。排除標(biāo)準(zhǔn):不能控制的內(nèi)科疾病;因全身其他臟器情況不能接受全麻或手術(shù)治療;嚴(yán)重精神疾病;5年內(nèi)惡性腫瘤病史;持續(xù)全身類固醇激素治療;妊娠或哺乳期婦女，同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)。全部患者均在同一護(hù)理組接受治療，手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。

1.2 圍手術(shù)期護(hù)理措施 見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期干預(yù)

1.3 出院標(biāo)準(zhǔn) 體溫正常;胃腸道功能恢復(fù)(至少排便1次)，能耐受經(jīng)F1進(jìn)食固體食物;無(wú)需靜脈補(bǔ)液;能夠通過(guò)r|服藥滿意控制疼痛;可自由活動(dòng)、患者愿意并希望回家。出院1個(gè)月內(nèi)隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有顯著性。

表2 患者一般資料及術(shù)后情況

2 結(jié)果

兩組均無(wú)手術(shù)死亡病例，組中轉(zhuǎn)開腹7例。組排氣時(shí)問(wèn)明顯短于對(duì)照組(P＜0.05)，術(shù)后并發(fā)癥少，并且組術(shù)后住院天數(shù)明顯縮短(P＜0.05)，兩組相比患者平均費(fèi)用差異無(wú)顯著性P＞0.05)，見表2。

3 討論

3.1 圍手術(shù)期的心理支持 FTS認(rèn)為，適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期心理支持(包括入院宣教和術(shù)后指導(dǎo))對(duì)臨床治療可起到輔助、促進(jìn)作用，有利于患者的恢復(fù)?；颊咴诮邮芏囗?xiàng)術(shù)前檢查時(shí)往往會(huì)表現(xiàn)得焦慮、煩躁。護(hù)士要向患者說(shuō)明腫瘤定位也是腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)不容忽視的問(wèn)題，如結(jié)腸鏡、鋇灌腸造影、CT等以做到術(shù)前準(zhǔn)確定位。通過(guò)耐心解釋取得理解和配合。腹腔鏡結(jié)、直腸癌根治術(shù)術(shù)中采用全麻、CO2氣腹對(duì)患者心肺功能的影響不容忽視。術(shù)前護(hù)理評(píng)估中應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估心肺功能、指導(dǎo)呼吸功能鍛煉，并向患者講解預(yù)防呼吸道感染、禁煙的重要意義。

3.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 國(guó)外有研究提出，術(shù)前可不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，并證明了其安全性。本研究也發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡快速康復(fù)外科護(hù)理組與對(duì)照組組間并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)顯著性，說(shuō)明不進(jìn)行嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備/簡(jiǎn)單的腸道準(zhǔn)備并不增加術(shù)后發(fā)生腹腔感染和吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 擇期手術(shù)前的禁食、禁飲和術(shù)后早期進(jìn)食 國(guó)外多項(xiàng)研究表明，術(shù)前2小時(shí)進(jìn)食清流質(zhì)是安全的，并不增加胃液殘留及術(shù)中誤吸風(fēng)險(xiǎn);術(shù)前口服碳水化合物還有促進(jìn)腸道功能恢復(fù)、提高免疫力、降低術(shù)后胰島素抵抗等作用。因此多個(gè)麻醉協(xié)會(huì)推薦擇期手術(shù)患者術(shù)前2小時(shí)進(jìn)適量清流質(zhì)。本研究中組于術(shù)前2～3小時(shí)5%葡萄糖250mL，無(wú)1例出現(xiàn)誤吸等麻醉并發(fā)癥，同時(shí)明顯降低了患者術(shù)前口渴和饑餓感的發(fā)生率。證明了其安全性和有效性。多項(xiàng)研究表明，結(jié)、直腸手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)逐步過(guò)渡到普食與傳統(tǒng)胃腸道功能恢復(fù)再進(jìn)食相比，并不增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。而且可以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，減少腸道菌群失調(diào)的發(fā)生。本研究也得到了相似的結(jié)果。我們建議的原則是小量開始、少食多餐。

3.4 導(dǎo)管的安置及護(hù)理 1)胃管。安置胃管的過(guò)程對(duì)患者本身就是不良刺激，會(huì)增加腎上腺素和兒茶酚胺釋放血。對(duì)于結(jié)直腸等下消化道手術(shù)，胃管在術(shù)中只是起到使胃空虛、防止誤吸的有限作用，難以起到有效降低腸道壓力、防止吻合口瘺的作用，反而會(huì)增加患者不舒適感和咽喉炎等并發(fā)癥的發(fā)生。不安置胃管更有利于患者康復(fù)。2)尿管。術(shù)后應(yīng)盡早拔除。留置尿管會(huì)加重患者的不舒適感，影響其術(shù)后的早期活動(dòng)，增加泌尿系感染的機(jī)會(huì)。除非是直腸低位前切除，一般需放置3天。3)腹腔引流管。長(zhǎng)期留置可引起腹腔逆行感染，增加術(shù)后腸粘連的風(fēng)險(xiǎn)。FTS提倡有選擇性地使用;如需安置術(shù)后也應(yīng)早期拔除。

3.5 術(shù)后疼痛護(hù)理 應(yīng)良好鎮(zhèn)痛，而不是在術(shù)后疼痛無(wú)法忍耐時(shí)給予止痛劑。同時(shí)應(yīng)為病患者提供舒適的治療環(huán)境、指導(dǎo)放松術(shù)等。