優(yōu)化治療在缺血性腦卒中伴抑郁狀態(tài)的效果評估

郎衛(wèi)紅，趙艷茹

（1.赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院 心理科；2.赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院 神經(jīng)科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

我國腦卒中發(fā)病率約為120/10萬～180/10萬，年發(fā)病200萬例，其中約有60%～70%為缺血性腦卒中[1].卒中后抑郁（Poststrokedepression，PSD）是卒中后常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為40%～50%，重度占10%～30%，患者以情感低落、興趣減退、思維行動遲滯、睡眠障礙、神疲乏力為主要癥狀表現(xiàn)，部分重度抑郁者甚至可出現(xiàn)自殺傾向甚至自殺行為，PSD已成為卒中存活患者殘障的重要原因之一[2].PSD具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，學(xué)術(shù)界普遍將其視為生物-心理-社會疾病.PSD尚無特效治療方法，臨床上對于有明顯病理性抑郁者常采用藥物治療，療效雖較好，但用藥不良反應(yīng)發(fā)生率較高，且用藥擁有一定的局限性，覆蓋率低、持續(xù)效果不理想.近年來，對于PSD患者，越來越多的學(xué)者主張采用副作用更小、療效更顯著的療法，注重綜合化、個體化治療以替代藥物治療.我院嘗試優(yōu)化缺血性腦卒中抑郁治療方案，取得一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下.

1 資料及方法

1.1 一般資料

以2014年1月～2015年2月，醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、老年科收治的缺血性腦卒中患者作為研究對象.納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為缺血性腦卒中；②初次發(fā)?。虎蹮o原發(fā)性認(rèn)知、精神障礙；③轉(zhuǎn)普通病房，出ICU；④無重大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷；⑤無藥物禁忌；⑥未合并免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎等重要器官功能障礙；⑦卒中后出現(xiàn)情感低落、興趣減退、思維行動遲滯、睡眠障礙、神疲乏力等癥狀表現(xiàn)，或家屬反應(yīng)情緒表現(xiàn)嚴(yán)重有別于卒中前；⑧知情同意.排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②未獲得隨訪；③合并其他致死性疾病入院.共納入患者 184例，其中男 44～84歲、平均（68.2±10.4）歲.腦血栓形成140例、腔隙性腦梗死44例.均有不同程度構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征、純運(yùn)動性偏癱等癥狀表現(xiàn).失語58例.病灶：基底節(jié)101例、腦干37例、丘腦33例、其它13例，左側(cè)99例.合并癥：高血壓132例、糖尿病62例、冠心病37例.既往人格：明顯內(nèi)向81例、明顯外向94例，脾氣暴躁42例.據(jù)入院順序，將患者隨機(jī)分為對照組、觀察組各92例，兩組患者年齡、性別、職業(yè)、學(xué)歷、病情等自然和臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）.

1.2 方法

1.2.1 對照組

給予以卒中藥物為主的基礎(chǔ)治療和新型抗抑郁藥，選擇黛力新、路優(yōu)泰.以患者是否自傷、自殺、拒絕治療及SDS＞70分為用藥標(biāo)準(zhǔn)，中度患者給予黛力新治療，輕度患者給予路由泰，其中24例患者給予黛力新，11mg/次，2次/日，早中午飯后口服，持續(xù)6周1個療程，30例患者給予路優(yōu)泰，中午、晚飯口服，300mg/次，2次 /日，持續(xù) 6周.定期進(jìn)行抑郁量表的評估，遵醫(yī)囑酌情增加劑量和療程.其余患者均給予簡單的心理護(hù)理，鼓勵家屬陪護(hù)、交流，持續(xù)觀察.

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上，所有患者均給予個體化治療，在充分尊重患者及其家屬意愿的基礎(chǔ)上，據(jù)病情選擇抗抑郁藥物、中成藥制劑治療及生活處方等，同時(shí)結(jié)合早期健康教育、心理干預(yù)、肢體康復(fù)鍛煉、理療.

（1）心理評估：住院期間，使用抑郁自評量表（SDS）評估患者心理狀態(tài)，根據(jù)量表得分、癥狀描述等判斷和調(diào)整治療策略.

（2）生活干預(yù)：醫(yī)囑家屬落實(shí)陪護(hù)；控制環(huán)境刺激源，避免過強(qiáng)的光、聲刺激；注重與患者交流，落實(shí)訪視，滿足患者知情權(quán)；開據(jù)運(yùn)動處方，鼓勵文娛活動；調(diào)整飲食，平衡膳食，保證營養(yǎng)供應(yīng)；對于睡眠障礙、早醒、入院困難者，給予鎮(zhèn)定、安眠藥物，有條件者，睡前安排溫水泡腳、清潔身體.

（3）康復(fù)治療：①生命體征平穩(wěn)24h后，即開展康復(fù)訓(xùn)練，從小關(guān)節(jié)活動開始逐漸過渡至下床活動；②康復(fù)期，安排患者完成力所能及的日常生活工作，③制定落實(shí)結(jié)構(gòu)化、短程、著眼于現(xiàn)在的心理康復(fù)療法，注意糾正錯誤認(rèn)知行為，在查房過程中注重發(fā)現(xiàn)患者不良行為方式；③安排小腦核電刺激治療，將兩個電極分別放置于患者的兩側(cè)耳后乳突處，頻率181Hz，強(qiáng)度80～90%，30min/次，早晚各1次，10天為一個療程，若無法耐受，聯(lián)合耳穴貼壓，辯證取穴，以王不留行籽貼于膠布上貼敷穴位按壓，3～5次/d，3min/次，1次持續(xù)2-4日，按壓以耳朵發(fā)紅、發(fā)熱、發(fā)脹為宜，據(jù)患者具體情況選擇單耳或雙耳埋豆、交替埋穴.

1.3 觀察指標(biāo)

治療前、1周后、6周后、3個月后，統(tǒng)計(jì)患者SDS水平、抗抑郁藥使用率、療程延長率，藥物不良反應(yīng)，不良事件發(fā)生情況：如拒絕治療與護(hù)理、自傷、自殺等.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 SDS水平

6周后、3個月后，觀察組SDS水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；6周后、3個月后，觀察組與對照組SDS水平均低于治療前、1周后，3個月后觀察組SDS水平低于6周后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）.

表1 觀察組與對照組SDS水平變化對比（±s）

表1 觀察組與對照組SDS水平變化對比（±s）

注：與觀察組相比，*P＜0.05；與治療前、1周后相比，△P＜0.05；與 6 周后相比，▲P＜0.05.

組別（n=92） 治療前 1周后 6周后 3個月后觀察組 65.2±10.458.7±9.952.0±8.1△ 42.1±9.4△▲對照組 66.8±11.661.8±10.257.4±7.8*△ 57.2±8.4*△

2.2 計(jì)量指標(biāo)

觀察組抗抑郁藥物使用率、藥物療程延長率、拒絕治療率、不良事件合計(jì)例次率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表 2）.

表2 觀察組與對照組計(jì)量指標(biāo)對比

3 討論

卒中后抑郁危害較大，患者往往失去對后續(xù)治療的信心，是導(dǎo)致康復(fù)治療無法落實(shí)、患者殘障、生命質(zhì)量下降的重要原因.卒中后抑郁發(fā)病原因較多，其與病變部位、神經(jīng)遞質(zhì)、炎癥因子、基因多肽改變、患者對卒中后功能障礙與社會與家庭角色變化的不適應(yīng)等原因有關(guān)，PSD是一種生物、心理、社會多因素共同作用的疾病.過去，對于卒中后抑郁關(guān)注度不足，對于重癥PSD患者一般給予抗抑郁藥物治療.王平等以黛力新治療PSD，結(jié)果顯示6周后HAMD評分顯著下降[3]，楊培一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)研究表明路優(yōu)泰具有明顯的抗卒中后抑郁效果[4]，李麗平一項(xiàng)meta分析顯示，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑治療PSD療效較好，患者HAMD評分顯著降低，[有效率:RR=2.88，95%CI（2.44,3.40），P＜0.0001]，治愈率 RR=5.33,95%CI（3.79,7.50)，P＜0.0001][5].本次研究中，對照組6、3個月后SDS評分顯著下降,抗抑郁藥物治療PSD療效較好.但抗抑郁藥物具有嚴(yán)格的適應(yīng)證、禁忌癥，更適用于急性期、癥狀持續(xù)、病情較重PSD患者，藥物所帶來的不良反應(yīng)本身可能加重患者心理負(fù)擔(dān).對于輕度PSD一般不采取治療措施待其自愈顯然無法滿足需要.越來越多的學(xué)者主張采用副作用更小、療效更顯著的療法，注重綜合化、個體化治療以替代單純的藥物治療.

我院PSD優(yōu)化治療方案內(nèi)容主要包括心理評估、生活干預(yù)以及綜合康復(fù)治療.主要優(yōu)點(diǎn)有三：①動態(tài)了解患者心理狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整治療策略，避免延誤治療和過度治療；②注重患者運(yùn)動功能提高，與康復(fù)有機(jī)的結(jié)合起來；③注重聯(lián)合理療，降低用藥風(fēng)險(xiǎn).結(jié)果顯示，6周后、3個月后，觀察組SDS水平低于對照組，且3個月后觀察組SDS水平低于6周后，患者抑郁水平持續(xù)下降，而對照組抑郁水平在6周、3個月內(nèi)無明顯改善，提示心因性因素開始在PSD進(jìn)展過程中起決定性作用.目前，治療PSD的非藥物療法較多，包括健康教育、心理干預(yù)、肢體康復(fù)鍛煉、理療等.孔祥艷等以頭針結(jié)合背俞穴治療PSD，患者HAMD、NIHSS評分均有明顯下降，改良Barthel指數(shù)明顯上升，且相較于對照組改善更顯著[6].當(dāng)前，鑒于PSD長病程、可復(fù)發(fā)，有必要選擇療效確切的精準(zhǔn)治療，以利于患者的后續(xù)治療，鞏固療效，降低復(fù)發(fā)率.

綜上所述：優(yōu)化治療有助于改善缺血性卒中患者抑郁狀態(tài)，降低抗精神類藥物使用率，綜合治療效果明顯.

〔1〕中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)康復(fù)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室.中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2012，18(4):301-318.

〔2〕李瑩，李光校.中國腦卒中患者抑郁患病率meta分析[J].中國公共衛(wèi)生，2015，31(7):968-972.

〔3〕王平，趙紅寧，侯峰.黛力新治療卒中后抑郁癥的臨床觀察[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15(27):111-112.

〔4〕楊培，李雪春，田晶辰,等.路優(yōu)泰對抑郁大鼠腦內(nèi)氨基酸水平的影響[J].世界科學(xué)技術(shù)—中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2014，14(10):2174-2176.

〔5〕李麗平，費(fèi)鵬鴿，宋景貴.選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑治療卒中后抑郁療效的Meta分析[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，32(3):235-238.

〔6〕孔祥艷.頭針結(jié)合背俞穴對中風(fēng)后抑郁癥患者抑郁功能影響研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，17(7):191-193.