擴(kuò)張型心肌病中醫(yī)證型與NT-proBNP及LVEF的Fisher判別分析

毛 果，蔡光先

(1．湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410007; 2．湖南中醫(yī)藥大學(xué)省部共建中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，長(zhǎng)沙 410007)

擴(kuò)張型心肌病中醫(yī)證型與NT-proBNP及LVEF的Fisher判別分析

毛 果1，蔡光先2△

(1．湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410007; 2．湖南中醫(yī)藥大學(xué)省部共建中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，長(zhǎng)沙 410007)

目的:探索擴(kuò)張型心肌病(DCM)中醫(yī)證候的微觀辨證體系，促進(jìn)其中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范。方法:回顧性調(diào)查2009至2014期間湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院及門(mén)診治療的DCM患者100例，按不同證型分為5組每組各20例，并設(shè)立正常對(duì)照組20例。采集NT-proBNP與LVEF指標(biāo)值的相關(guān)數(shù)據(jù)后，運(yùn)用Fisher判別分析法建立判別方程。結(jié)果:通過(guò)驗(yàn)證建立的數(shù)學(xué)判別模型(總判斷正確率為70.0%)，心肺氣虛證和氣陰兩虧證的判別效果較好(判斷正確率均不低于80%)，且通過(guò)LVEF來(lái)判別DCM證型較NT-proBNP更具有意義。結(jié)論:NT-proBNP及LVEF 2項(xiàng)指標(biāo)所建立的數(shù)學(xué)判別模型對(duì)DCM的中醫(yī)辨證分型有較好的判別效果。

擴(kuò)張型心肌病;中醫(yī)證型;Fisher判別分析

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)為臨床較常見(jiàn)的心肌病之一［1］，屬于中醫(yī)學(xué)“心脹”范疇，但歷代醫(yī)家對(duì)其中醫(yī)辨證分型的認(rèn)識(shí)不夠完善［2-3］。本研究將通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)觀察，探索DCM中醫(yī)證型與血漿B型腦鈉肽前體(N-terminal Pro-Brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平和左心射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)的相關(guān)性，同時(shí)采用Fisher判別分析方法制定出相應(yīng)的判別方程，并根據(jù)回代檢驗(yàn)分析以評(píng)價(jià)其準(zhǔn)確性，從而判定此類(lèi)判別方法的可行性，為DCM的中醫(yī)辨證分型提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用回顧性調(diào)查方法進(jìn)行病例收集，研究涉及120例病例均為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科2009至2014期間住院治療的患者，其中100例為DCM患者，余下20例為經(jīng)相關(guān)檢查排除器質(zhì)性心臟病的健康人群。所有研究對(duì)象中男性56例，女性39例;年齡最大87歲，最小49歲，平均年齡69.9歲;病程最短半年，最長(zhǎng)11年，平均5.6年。所有DCM病例中醫(yī)辨證均由副教授以上中醫(yī)臨床醫(yī)師進(jìn)行或指導(dǎo)進(jìn)行，分為心肺氣虛證、痰瘀互結(jié)證、心腎陽(yáng)虛證、陽(yáng)虛水泛證、氣陰兩虧證各20例，各證型組患者性別、年齡、病程均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷與中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有DCM病例診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2007年制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除標(biāo)準(zhǔn):患有影響中醫(yī)證型確定的其他疾病者。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) DCM目前尚無(wú)統(tǒng)一的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，涉及病例中醫(yī)證型結(jié)果主要通過(guò)專家經(jīng)驗(yàn)辨證得出，診斷術(shù)語(yǔ)規(guī)范參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》［5］。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)方法

NT-proBNP和LVEF的檢測(cè)均為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科與功能科按照相關(guān)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)定，患者均在入院時(shí)清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血5 ml，置入EDTA抗凝試管中，采用南京普朗醫(yī)用設(shè)備有限公司FIA8000系列免疫定量分析儀測(cè)定血漿NT-proBNP水平，并采用西門(mén)子彩色多普勒超聲測(cè)定LVEF，檢測(cè)儀器先進(jìn)，過(guò)程規(guī)范，結(jié)果準(zhǔn)確。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各組指標(biāo)值進(jìn)行組間方差分析，判斷各證型組之間指標(biāo)值是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)進(jìn)行Fisher判別分析，建立出判別方程并驗(yàn)證方程的判別效果。

2 結(jié)果

2.1 不同中醫(yī)證型患者組 NT-proBNP和LVEF的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異分析

表1顯示，各患者組NT-proBNP值與正常對(duì)照組比較均有明顯增加(P＜0.01)，LVEF值則均顯著降低(P＜0.01)。各患者組間NT-proBNP值比較，陽(yáng)虛水泛證與心腎陽(yáng)虛證比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，其他各證型之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且其值大小為心肺氣虛證＜痰瘀互結(jié)證＜心腎陽(yáng)虛證和陽(yáng)虛水泛證＜?xì)怅巸商澴C患者組。各患者組間LVEF值比較，陽(yáng)虛水泛證與心腎陽(yáng)虛證比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，其他各證型之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且其值大小為心肺氣虛證＜痰瘀互結(jié)證＜心腎陽(yáng)虛證和陽(yáng)虛水泛證＜?xì)怅巸商澴C患者組，說(shuō)明以上各患者組心衰程度呈逐漸加重趨勢(shì)，而陽(yáng)虛水泛證與心腎陽(yáng)虛證2組患者指標(biāo)值差異不顯著，這可能與兩者具有共同的證素即陽(yáng)虛所致。

2.2 DCM中醫(yī)證型與2項(xiàng)指標(biāo)判別方程建立

以中醫(yī)辨證分型為分類(lèi)變量，NT-proBNP(pg/ ml)、LVEF(%)為自變量進(jìn)行Fisher判別分析。經(jīng)組間均值相等性檢驗(yàn)，兩自變量的P值均為0.000，可以認(rèn)為5種辨證分型的判別函數(shù)中，NT-proBNP 和LVEF均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩者Wilks'Lambda值遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于1，2組間比較差異均較顯著，且由于LVEF 的Wilks'Lambda值小于 NT-proBNP，根據(jù) Wilks' Lambda值越接近0表示組間差異越顯著，可認(rèn)為L(zhǎng)VEF判別更有意義。根據(jù)表2可得出以下Fisher線性判別函數(shù):心肺氣虛證=0.002×NT-proBNP+ 3.165×LVEF-78.362，痰瘀互結(jié)證 =0.002×NT-proBNP+2.563×LVEF-68.323，心腎陽(yáng)虛證 = 0.003×NT-proBNP+2.321×LVEF-59.525，陽(yáng)虛水泛證=0.003×NT-proBNP+2.129×LVEF-50.219，氣陰兩虧證=0.004×NT-proBNP+2.030×LVEF-52.301。

表1 不同中醫(yī)證型患者組NT-proBNP和LVEF數(shù)值統(tǒng)計(jì)(±s)

表1 不同中醫(yī)證型患者組NT-proBNP和LVEF數(shù)值統(tǒng)計(jì)(±s)

注:與正常對(duì)照組比較:＊＊P＜0.01

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表2 分類(lèi)函數(shù)系數(shù)

2.3 DCM中醫(yī)證型與2項(xiàng)指標(biāo)判別效果驗(yàn)證

表3顯示，各證候判別分析的總判斷正確率為70.0%，其中對(duì)于心肺氣虛證和氣陰兩虧證的判別效果較好，正確率均不低于80%。心腎陽(yáng)虛證與陽(yáng)虛水泛證的判別正確率均為60.0%，誤判為對(duì)方的概率均為25.0%。由此可見(jiàn)，通過(guò)上述指標(biāo)的判別分析來(lái)辨別這兩種證型時(shí)容易出現(xiàn)混淆，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。痰瘀互結(jié)證判別正確率最低(僅為55.0%)，且易誤判為其他多種證型，這可能由于血瘀是DCM普遍存在的病理因素，因而該證型組患者指標(biāo)值特異性較小，因此這2項(xiàng)指標(biāo)所建立的數(shù)學(xué)判別模型對(duì)DCM的中醫(yī)辨證分型有較好的判別效果。

3 討論

3.1 NT-proBNP及LVEF對(duì)DCM的西醫(yī)診斷價(jià)值

DCM以單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大并伴收縮功能減退為特征，心肌收縮功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭［6］。BNP是由日本的Sudoh等于1988年從豬腦內(nèi)分離純化的一種利鈉肽，其結(jié)構(gòu)和功能類(lèi)似于ANP［7］。隨后相關(guān)研究表明［8］，BNP是一種含32個(gè)氨基酸的多肽激素，是在血容量增加和壓力超載刺激下，主要由心室肌分泌以反映心室過(guò)勞的一種神經(jīng)激素，具有排鈉、利尿、擴(kuò)血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等作用，對(duì)心功能起到了一定的保護(hù)效果。實(shí)際上，由于BNP與NT-proBNP來(lái)源相同，且兩者理論上為等摩爾分泌，而NT-proBNP半衰期較BNP長(zhǎng)，因此臨床常采用NT-proBNP的測(cè)定來(lái)作為心衰程度的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。DCM患者發(fā)生心力衰竭時(shí)心室的容量劇增，心室舒張末期壓增高，射血分?jǐn)?shù)下降，從而造成肺瘀血和心功能不全狀態(tài)，最終引起B(yǎng)NP分泌增加?？梢钥闯?，BNP是心臟功能障礙的特異敏感指標(biāo)，其對(duì)DCM的診斷、心衰的嚴(yán)重程度、預(yù)后判斷及治療具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。有研究指出，在DCM早期血清BNP含量就已增加，且其升高水平與DCM嚴(yán)重程度成正比，尤其當(dāng)心臟發(fā)生心肌重構(gòu)時(shí)這種變化更為明顯，因而B(niǎo)NP可以作為診斷DCM的敏感指標(biāo)［9］。此外，LVEF能夠較靈敏地反映出左心功能，并已成為重要的心肌泵功能指標(biāo)，廣泛應(yīng)用于臨床診斷中，故亦可以作為DCM較為有價(jià)值的診斷指標(biāo)。

表3DCM中醫(yī)證型與NT-proBNP及LVEF判別分析的分類(lèi)結(jié)果a

3.2 DCM中醫(yī)證型與NT-proBNP、LVEF的相關(guān)性及判別分析意義

對(duì)于DCM的中醫(yī)證型與理化指標(biāo)的相關(guān)性研究，實(shí)際上屬于中醫(yī)微觀辨證研究范疇。所謂微觀辨證［10］，是對(duì)宏觀辨證的補(bǔ)充和發(fā)展，也是中醫(yī)證候研究的重要組成部分。當(dāng)前許多研究通過(guò)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測(cè)來(lái)尋找中醫(yī)證候辨證的微觀依據(jù)，為中醫(yī)辨證的多元化發(fā)展及準(zhǔn)確度的提升起到了一定的促進(jìn)作用。目前，DCM的中醫(yī)證型與客觀指標(biāo)的相關(guān)性研究并不多，較具代表性的有蔡婷［11］等通過(guò)收集86例DCM患者臨床資料進(jìn)行辨證分型，同時(shí)測(cè)定患者血清NT-proBNP和LVEF值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出NT-proBNP、LVEF可以作為DCM患者中醫(yī)辨證分型的參考指標(biāo)的結(jié)論，但其尚未對(duì)具體辨證方法作出進(jìn)一步的詮釋。本研究通過(guò)回顧性病例調(diào)查，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)技術(shù)處理，明確了DCM中醫(yī)證型與NT-proBNP和LVEF兩大指標(biāo)的相關(guān)性，并建立了各證型與指標(biāo)之間的判別方程，分析論證了各方程的判別效果，具有一定的臨床指導(dǎo)價(jià)值。研究結(jié)果表明，DCM中醫(yī)證型與NT-proBNP和LVEF之間的判別方程具有較好的判別效果，因而可以把此研究結(jié)果推廣到臨床辨證中，通過(guò)將指標(biāo)的檢測(cè)值代入判別方程式中進(jìn)行計(jì)算，得出與各證型相對(duì)應(yīng)的最大概率，為DCM中醫(yī)辨證提供客觀依據(jù)。其實(shí)，中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展應(yīng)當(dāng)吸收現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的成就，而現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展也使對(duì)DCM的中醫(yī)微觀辨證成為可能，微觀辨證與宏觀辨證相結(jié)合能較大地提高中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確度。因?yàn)獒t(yī)生的能力畢竟有限，且醫(yī)生診療水平的不同也使得對(duì)同一患者的辨證結(jié)果往往存在差異。因此，探討本病中醫(yī)辨證分型與客觀指標(biāo)之間的判別分析研究，能較好地促進(jìn)DCM證候微觀辨證體系的不斷完善，使其臨床辨證標(biāo)準(zhǔn)逐漸走向規(guī)范化，更為其他疾病的同類(lèi)研究提供了方法上的可行性支撐。另外，由于樣本量、研究地點(diǎn)及中醫(yī)辨證準(zhǔn)確度等條件的限制，本研究結(jié)果有一定的局限性，尚有待進(jìn)一步的優(yōu)化。

［1］ 董巍．?dāng)U張型心肌病患者的臨床治療進(jìn)展［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012(19):29-30．

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Fisher Discriminant Analysis among TCM Syndrome Type of Dilated Cardiomyopathy and NT-proBNP-LVEF

MAO Guo1，CAI Guang-xian2△
(1．The First Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410208，China; 2．Key Chinese Internal Medicine Laboratory of the Ministry of Education，Hunan University of Traditional Chinese Medicine，which Established by Provincial and Ministerial Departments，Changsha 410007，China)

Objective:To explore the system of microcosmic syndrome differentiation of dilated cardiomyopathy (DCM)，to promote the specification of syndrome differentiation standard of TCM;Methods:A retrospective investigation to 60 cases of patients with DCM from Cardiovascular department in the first affiliated hospital of Hunan University of TCM during January 2009 to January 2014，which could be divided into five groups by different syndrome types，each group of 20 cases，and set 20 normal controls，then collected the data of the NT-proBNP and LVEF，and established the discriminant equation by Fisher discriminant analysis method;Results:Through the validation of mathematic discriminant model(overall judgment accuracy was 70.0%)，syndrome of Heart and Lung Qi deficiency and syndrome of deficiency of both qi and yin behave good(both not lower than 80%)，and through the LVEF discriminant is more meaningful compared with NT-proBNP;Conclusion:The math discriminant model established by two indicators above has good effect of discrimination to syndrome differentiation of DCM．

Dilated Cardiomyopathy;TCM Syndrome Type;Fisher Discriminant Analysis

R542．2

A

1006-3250(2015)10-1265-03

2015-02-17

毛 果(1988-)，男，湖南岳陽(yáng)人，醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的臨床與研究。

蔡光先，男，教授，醫(yī)學(xué)碩士，博士研究生導(dǎo)師，湖南省名中醫(yī)，Tel:18673105559，E-mail:1873169158@qq．com。