長期護理保險研究評述與最新進展

□彭江洲

華東師范大學(xué)金融與統(tǒng)計學(xué)院

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長期護理保險研究評述與最新進展

□彭江洲

華東師范大學(xué)金融與統(tǒng)計學(xué)院

一、引言

在我國，長期護理保險還處于起步階段。從2006年人保健康推出“全無憂長期護理個人健康保險”至今，我國開辦該種商業(yè)保險的機構(gòu)不是很多。之后推出的如“太平盛世附加老年護理費保險”“中意附加老年重大疾病長期護理健康保險”“安安長期護理健康保險”等產(chǎn)品，都存在著很多宏觀條件、產(chǎn)品設(shè)計等方面的問題，與真正意義上的長期護理保險還有比較大的差距。經(jīng)過對廣大學(xué)者的相關(guān)觀點的研究，現(xiàn)總結(jié)出以下幾大制約我國長期護理保險發(fā)展的重要因素。

第一，存在供需雙冷現(xiàn)象。周延(2014)提到，我國長期護理保險雖已有9年歷史，但面對強大的市場需求，該險種并未取得預(yù)期的成績，反而一直陷于供求兩不旺的尷尬境地。第二，缺乏相關(guān)法律法規(guī)。荊濤(2005)認為，我國并沒有針對長期護理保險制定專門的法律法規(guī),這制約了長期護理保險的發(fā)展。第三，我國長期護理保險的制度模式、給付類型問題也有待進一步研究。

美國、日本和德國是世界上長期護理保險發(fā)展比較成熟的國家。美國的長期護理保險于20世紀70年代上市，日本的護理保險于2000年開始實施，德國從1995年起開始實行護理保險制度(周海珍，2012)。我國于2005年推出商業(yè)性長期護理保險，但無論是從實踐還是理論方面來看，其發(fā)展都十分有限。本文將結(jié)合國內(nèi)外長期護理保險發(fā)展經(jīng)驗和理論研究的最新文獻，立足于現(xiàn)階段我國長期護理保險發(fā)展?fàn)顩r，力求嘗試性地指明我國在該險種發(fā)展過程中最亟待解決的問題。

二、長期護理保險供求影響因素

和其他產(chǎn)品一樣，長期護理保險供給和需求的研究是兩大關(guān)鍵問題。社會對該險種的需求是保險公司開展該項業(yè)務(wù)的根本動力(荊濤、王靖韜、李莎，2011)。同時，產(chǎn)品的供給與需求存在著相互制約的關(guān)系，供給的影響力亦不可小視。因此，研究長期護理保險市場的供需影響因素，對進一步推廣此險種有著重大意義。國內(nèi)外關(guān)于長期護理保險供求影響因素的理論研究，主要有以下幾方面：

(一)需求的影響因素

1.經(jīng)濟狀況

郝樂(2009)認為，一方面，經(jīng)濟狀況的改善必然伴隨著企業(yè)經(jīng)營業(yè)績的提高，隨之也帶來了員工養(yǎng)老等福利的增加；另一方面，居民收入的增加也使他們有意愿、有能力享受更高水平的醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老保障，從而拓寬了長期護理保險市場。相反，經(jīng)濟狀況的惡化可能抑制該險種的發(fā)展。Anne Theisen Cramer & Jensen, Gail A(2006)通過模型測算出，低收入降低了人們對長期護理保險的需求。

2.消費者的認知

蘇永莉(2007)提到，養(yǎng)老觀念和保險觀念是影響長期護理保險需求的因素。我國存在著根深蒂固的“養(yǎng)兒防老”觀念，老年人不愿意接受外來人員的護理，而子女也怕將老人送到護理機構(gòu)的行為被視作不孝。時洪洋、謝麗霞(2013)也提到，正是受傳統(tǒng)觀念的制約，我國長期護理保險的巨大潛在需求未能轉(zhuǎn)化為有效需求。

3.替代因素

周海珍(2012)提出，家庭成員提供的非正式護理和其他醫(yī)療保險發(fā)揮的替代作用可能削弱了消費者對長期護理保險的需求。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，能夠獲得來自家庭成員免費照料的人購買長期護理保險的意愿明顯偏小(Brown、Jeffrey R & Goda、Gopi Shah & McGarry、Kathleen,2012)。

(二)供給的影響因素

1.從保險公司方面來看，產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險控制技術(shù)、精算技術(shù)等都會對長期護理保險的供給產(chǎn)生重要影響。單從風(fēng)險角度來看，保險人就面臨著經(jīng)營成本上升、投保人逆選擇等道德風(fēng)險，因此，能否有效控制各項風(fēng)險決定了保險公司能否擴大長期護理保險的供給(Denis Kessler，2008)。

2.從醫(yī)護行業(yè)來看，包括長期護理保險在內(nèi)的健康保險能否控制風(fēng)險，在很大程度上取決于醫(yī)療保健市場是否健全，也就是說，護理人員和護理機構(gòu)的數(shù)量和質(zhì)量也是影響護理保險供給的重要因素。

3.從外部環(huán)境來看，保險業(yè)的有力監(jiān)管、政府及社保部門的共同支持會給長期護理保險的供給方投射積極的信號，從而使其增加長期護理保險的供給(展凱、曹哲，2014)。

目前，我國的長期護理保險市場存在著嚴重的“供需雙冷”現(xiàn)象。但從我國老齡化程度加深、百姓收入水平普遍提高等方面可以推斷，長期護理保險市場蘊含著巨大的發(fā)展?jié)摿?。如何完善市場發(fā)展所需的內(nèi)外部環(huán)境條件，以化解這一尷尬現(xiàn)象并促進該市場的均衡發(fā)展，有賴于廣大學(xué)者更深入地研究上述各項影響因素。

三、長期護理保險的相關(guān)法律法規(guī)

良好的保險產(chǎn)品發(fā)展需要有一套完善的保險法律制度。美、日、德等國發(fā)展長期護理保險的成功經(jīng)驗表明，長期護理保險的健康發(fā)展離不開相關(guān)政策法律法規(guī)護航(馬慧，2009)。長期護理保險法律體系的完善并非一蹴而就，它的發(fā)展包含了以下幾方面法律的共同作用：

(一)老年人保障的相關(guān)法律法規(guī)

制定和完善與老年人有關(guān)的法律法規(guī)，是老年人看護有法可依的前提，也是長期護理保險開展的基礎(chǔ)。

李微、周實(2008)指出，《美國社會保障法》最重要的規(guī)定之一就是老年人保障。另外，陳超(2007)研究了《美國老年人法案》及之后的修正案后指出，該法案為老年人提供了諸多的服務(wù)，尤其是使那些貧困或處于不利地位的老人的權(quán)利得到了保障。上述老年人的相關(guān)法案促進和支持了美國長期護理保險的發(fā)展。

在日本，老年人保障的相關(guān)法律也同樣很健全?！独夏旮＠ā窞槿毡纠夏耆吮Ｕ现贫却蛳铝嘶A(chǔ)，《老年保障法》為老人保健制度納入社會保障體系做出了極大的貢獻(馬慧，2009)。海龍(2013)經(jīng)研究后發(fā)現(xiàn)，上述兩部法律不僅為日本護理保險制度營造了良好的法律氛圍，而且以法律的權(quán)威保證了該制度的穩(wěn)定性。

(二)護理的相關(guān)法律法規(guī)

護理法能使對護理機構(gòu)、護理等級、日?；顒雍腿粘Ｊ褂蒙罟ぞ吣芰Φ慕缍ň哂忻鞔_的衡量標(biāo)準，并最終促進整個長期護理行業(yè)和長期護理保險行業(yè)的發(fā)展。為了提高護理管理水平，德國頒布了《護理保險法》，對與保險對接的護理服務(wù)提出了更高的要求。有的國家將護理法規(guī)單列出來，而有的國家是分列在其他法規(guī)中的，例如，美國的護理法規(guī)就是分列在“醫(yī)院法”“醫(yī)療事故法”“健康護理法規(guī)和規(guī)定”等法規(guī)中的。

(三)稅收優(yōu)惠的相關(guān)法律法規(guī)

Jones、Lawrence T(2004)指出，政府給予一定的稅收優(yōu)惠政策才能保證長期護理保險的合格性。如果國家針對該險種制定有利于納稅人財務(wù)規(guī)劃的稅收優(yōu)惠政策，作為理性的消費者，必然會增加對該類產(chǎn)品的需求，進而增加保險公司的保費收入，擴大長期護理保險的供給(韓丹，2006)。

Phyllis Shelton(2001)對美國《聯(lián)邦健康保險可轉(zhuǎn)移與說明責(zé)任法案》(HIPAA)、《美國國內(nèi)稅法》(IRC)進行了介紹，分析了其對于長期護理保險發(fā)展的促進作用。HIPPA降低了醫(yī)療服務(wù)付費者和提供者的成本，使得長期護理保險得以快速發(fā)展(周海珍，2012)；IRC規(guī)定了合格長期護理保險合同享受美國稅法規(guī)定的一些優(yōu)惠政策(韓丹，2006)。

我國目前長期護理保險的有些政策還不清晰，相關(guān)法律法規(guī)仍不健全(楊婭婕，2011)。雖然，國內(nèi)學(xué)者已認識到這一問題，但對于如何完善相關(guān)法律法規(guī)所做的研究還比較少，僅有的一些也較淺顯，未能提出切實可行的法律制定計劃。

四、長期護理保險的制度模式及其影響因素

Yoshida、Keiko & Kawahara、Kazuo(2014)指出，制度模式的選擇會影響長期護理保險的供給和需求，進而影響長期護理保險市場的發(fā)展。美國、日本和德國的長期護理保險制度模式都是依據(jù)自身的國情創(chuàng)立的，它們包含了兩種最典型的模式，即商業(yè)保險和社會保險模式?，F(xiàn)階段，我國的長期護理保險屬于商業(yè)保險，廣大學(xué)者對于未來制度模式的選擇存在著較大爭議。因此，有必要借鑒其他國家的經(jīng)驗，探索出適合我國的長期護理保險模式。

(一)美國的長期護理保險制度模式

美國的整個醫(yī)療保險制度都以商業(yè)保險公司作為經(jīng)營主體，采取自愿投保的方式。在此制度下，籌資渠道主要為個人繳付，保險費受被保險人的年齡、給付期限等因素影響(荊濤，2010)。同大多數(shù)國家一樣，我國的長期護理保險籌資方式為個人繳付。據(jù)趙亞男(2012)測算，我國居民對長期護理保險的保費已有一定的承受能力。但是，Curry(2009)認為，要想進一步提升長期護理保險的地位，政府和個人的共同分擔(dān)是必不可少的。

(二)日本的長期護理保險制度模式

與美國不同，日本長期護理保險制度的管理主體是政府，采用的是強制保險的方式。在此制度下，籌資渠道表現(xiàn)出多樣性：幾乎一半的保費收入來自于國家稅收，三分之一的保費來自40至64歲的公民，六分之一的保費來自年齡超過65歲的公民(Fernandez、Jose Luis & Forder、Julien，2012)。國家財政預(yù)算撥付的保險基金在基金的籌集、給付中發(fā)揮了重要的作用，是日本長期護理保險制度實施的有力后盾(劉金濤、陳樹文，2011)。

(三)德國的長期護理保險制度模式

德國的長期護理保險制度同日本一樣，都屬于強制性的社會保險。Campbell、J.C(2010)等人提到，德國與日本不同的地方在于，保險費是由企業(yè)、個人、政府和醫(yī)療保險機構(gòu)四者共同負擔(dān)。企業(yè)按相關(guān)規(guī)定的比例繳納基礎(chǔ)長期護理保險費，既加強了企業(yè)的“留人”機制，又體現(xiàn)了企業(yè)社會責(zé)任的履行(劉金濤、陳樹文，2011)。值得注意的是，員工的投保意識和國家的稅收優(yōu)惠政策，是企業(yè)支付長期護理保險保費的前提(Bacon、Peter W & Gitman、Lawrence J & Ahmad, Khurshid & Ainina、M. Fall，1989)。

在長期護理保險發(fā)展較為成熟的國家中，制度模式的選擇不盡相同。這主要取決于：一是保險目的。麥慧琪(2013)在分析了美國長期保險市場的發(fā)展過程后發(fā)現(xiàn)，隨著人們壽命的不斷延長，傳統(tǒng)的養(yǎng)老院已無法滿足現(xiàn)行市場中增加的護理需求，新增的這部分需求需要通過新的途徑來得以滿足。同時，在加速老齡化的背景下，原來只由中央政府和地方政府資助的專業(yè)化護理設(shè)施可能面臨越來越困難的財政局面，而長期護理保險的問世為政府控制衛(wèi)生費用提供了新的辦法(海龍，2013)。二是經(jīng)營環(huán)境。不少學(xué)者指出，保險的經(jīng)營環(huán)境也是決定長期護理保險制度模式的一個重要因素。美國是自由市場經(jīng)濟體制，大部分的人身風(fēng)險通過商業(yè)保險獲得保障，因而長期護理保險的商業(yè)模式有很好的市場環(huán)境支撐。而采用強制性的社會保險模式，能夠便于一些保險業(yè)并不是很發(fā)達的國家集中管理，便于保險機構(gòu)控制風(fēng)險和成本，減少保險合同糾紛。

我國長期護理保險的發(fā)展正處在瓶頸期，這暴露了現(xiàn)階段的制度模式存在著一些問題。我們有必要借鑒美、日、德三國的經(jīng)驗，探索出適合我國國情的長期護理保險制度模式。這其中涉及到的籌資渠道問題將是我國未來面對的一個重大問題，完善的籌資體系應(yīng)該支持給付類型的多樣性，以此來滿足有不同偏好和需求的顧客。

五、長期護理保險的給付類型及其影響因素

即使在供需均衡、法律制度完善、制度模式合理同時滿足的條件下，單一、不恰當(dāng)?shù)慕o付類型也會使長期護理保險的發(fā)展受到較大的阻礙。為使我國該險種的給付方式更加合理，學(xué)者們對該問題進行了一定的研究。

在長期護理保險的開展過程中，各國根據(jù)自身的保險目的和經(jīng)營環(huán)境，采取了不同的給付方式。長期護理保險的給付方式主要有現(xiàn)金給付和實物給付?，F(xiàn)金給付由保險機構(gòu)進行護理費用補償，實物給付即直接提供護理服務(wù)(冼青華，2010)。

(一)現(xiàn)金給付方式

現(xiàn)金給付方式又分為固定金額給付(固定年金或一次性給付)和實際發(fā)生給付兩種方式。

1.固定金額給付

采用固定金額給付方式時，給付依據(jù)是被保險人需要的護理服務(wù)等級，而不是實際發(fā)生的費用。法國主要采用固定年金給付，我國主要采取一次性給付。

2.實際發(fā)生給付

發(fā)生額給付方式的給付依據(jù)是被保險人接受長期護理服務(wù)時發(fā)生的實際的、直接的護理費用。張鑫(2012)指出，這種補償方式與實際發(fā)生的護理費用掛鉤，可在某種程度上避免騙保行為的發(fā)生。美國把此種方式作為給付方式之一。

(二)實物給付方式

實物給付方式就是保險機構(gòu)為被保險人直接提供護理服務(wù)。實物給付方式真正滿足被保險人的護理需求，實現(xiàn)了長期護理保險開展的初衷(冼青華，2010)。陳玲(2010)認為，實物給付是長期護理保險給付方式的主流，與現(xiàn)金給付相比，實物給付可以節(jié)約保險機構(gòu)的成本，使資源得到有效利用，而且能最大程度地避免因給付現(xiàn)金而發(fā)生的糾紛問題。日本和德國現(xiàn)在主要采用實物給付方式。

我國現(xiàn)有的涉及長期護理保險的保險公司，大多都是采用現(xiàn)金給付方式，即在規(guī)定年齡后定期支付一定數(shù)額的保險金作為護理費。然而，長期護理保險有其內(nèi)在的特殊性，它的根本目的在于滿足公民的護理保障需求。因此，實物給付是最直接、最有效地達到此目的的方式，并且，在保險人和護理機構(gòu)接洽良好的情況下，實物給付比現(xiàn)金給付更加經(jīng)濟、高效。

六、結(jié)論

綜上所述，長期護理保險的發(fā)展在國外已經(jīng)基本成熟，相關(guān)的理論研究也取得了一定的成果，可為我國長期護理保險的進一步發(fā)展提供借鑒。但是，國外的研究主要針對發(fā)達國家的國情，一些經(jīng)驗和結(jié)論并不能直接運用于我國市場；另外，國內(nèi)目前對該險種存在的問題僅限于提出，很少有具體可行的方案問世。筆者認為，未來長期護理保險亟需進一步研究的方向可以包括以下幾個方面：

(一)從我國發(fā)展長期護理保險的現(xiàn)狀來看，存在供需雙冷的現(xiàn)象。一方面，我國獨居的空巢老人已經(jīng)越來越多，加之老年人壽命的延長，本應(yīng)導(dǎo)致長期護理保險的需求增加，但受到傳統(tǒng)的家庭照顧觀念等因素的影響，該險種的需求始終停留在潛在需求的層面，未能成功轉(zhuǎn)化為有效需求。另一方面，受保險行業(yè)發(fā)展不充分、法律法規(guī)不完善等因素的制約，長期護理保險的供給始終不充足。至2015年年初，我國只有10家左右的保險公司開辦了此險種。因此，如何將潛在需求有效地轉(zhuǎn)化為實際需求，同時高速、高質(zhì)量地增加保險供給，是未來長期護理保險研究的關(guān)鍵問題之一。

(二)和其他國家長期護理保險市場類似，我國要想更好地發(fā)展該險種，需要結(jié)合我國國情，制定和完善相關(guān)法律法規(guī)。目前，很多學(xué)者已認識到法律的不完善給我國長期護理保險開展所帶來的阻礙。因此，我國要想進一步推動長期護理保險的發(fā)展，需要保險及法律方面的學(xué)者專家共同著力研究我國保險市場，借鑒各國經(jīng)驗，逐步地制定出相關(guān)法律法規(guī)，給予該險種穩(wěn)定發(fā)展的法律保障。

(三)我國的長期護理保險現(xiàn)采取的是商業(yè)保險制度模式，籌資渠道主要為個人繳付?？紤]到個人收入的局限性，僅由個人支付保費顯得有些嚴苛，因此，籌資渠道的多元化是我國現(xiàn)階段值得考慮的問題。長期護理保險籌資應(yīng)該體現(xiàn)出公平和效率的標(biāo)準。因而筆者認為，由政府、企業(yè)、個人三方共同負擔(dān)的籌資方式能夠適應(yīng)我國市場現(xiàn)況，這一點也得到了很多學(xué)者的認可。但是，由于政府預(yù)算有限，企業(yè)又面臨著五險一金的支付壓力，如何在三方間合理地分擔(dān)保費也需要有關(guān)學(xué)者制定一份實際可行的計劃。

(四)現(xiàn)階段，我國所有長期護理保險都是采用現(xiàn)金給付方式。但為了真正解決老齡化問題，僅采取現(xiàn)金給付是不夠的，必須同時采用實物給付。我國的護理配套設(shè)施建設(shè)還不完善，護理機構(gòu)和保險機構(gòu)沒有聯(lián)合起來。因此，如何將我國社會上各階層的閑散勞動力集中起來，將他們培養(yǎng)成長期護理保險實物給付的中堅力量，同時又不過分增加投保人和保險機構(gòu)的經(jīng)濟負擔(dān)，是我國長期護理保險的又一重要研究方向。