原位二次動靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)后不同時間穿刺的效果比較

朱登鳳 劉金云 葛志蘭

建立和維護良好的動靜脈內(nèi)瘺(AVF)是終末期腎臟病患者進行維持性血液透析(MHD)治療的重要前提。但MHD患者的AVF由于糖尿病、血管炎、低血壓等自身疾病的影響，加之長期反復(fù)穿刺造成血管壁損傷和內(nèi)膜增厚，以及穿刺不當造成內(nèi)瘺狹窄和血栓形成等諸多因素，直接影響了內(nèi)瘺血管功能，降低了透析效果，導致患者生活質(zhì)量和生存率下降［1］。我科對已成熟并使用的AVF失功能的患者，在原位行二次AVF吻合術(shù)，對術(shù)后不同時間穿刺造成的內(nèi)瘺血流量及內(nèi)瘺狹窄、假性動脈瘤、內(nèi)瘺閉塞等穿刺并發(fā)癥情況進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月～2013年5月我科收治的規(guī)律MHD≥6個月、病情穩(wěn)定但出現(xiàn)AVF失功能的MHD患者50例。將入組患者隨機等分為對照組和觀察組，對照組術(shù)后即行深靜脈臨時置管維持正常透析，1個月后再進行內(nèi)瘺穿刺，觀察組術(shù)后首次透析即進行內(nèi)瘺穿刺。其中對照組男14例，女11例;年齡24～65歲，平均年齡(46.1±18.2)歲;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎10例，糖尿病腎病7例，高血壓性腎損害4例，梗阻性腎病3例，多囊腎1例。觀察組男12例，女13例，年齡21～63歲，平均年齡(29.2±14.5)歲;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎11例，糖尿病腎病6例，高血壓性腎損害5例，梗阻性腎病2例，多囊腎1例。兩組患者首次AVF手術(shù)均行橈動脈－頭靜脈端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合，透析中血流量維持在200～250 ml/min;首次AVF使用時間為6～52月，平均(26.3±13.9)月。所有患者二次手術(shù)前AVF血管搏動和震顫均減弱或消失，透析中血流量均明顯下降，經(jīng)血管彩色多普勒超聲(GE 730PRO)證實均出現(xiàn)AVF血栓形成或狹窄，予急診行內(nèi)瘺原位探查術(shù)，并重新行橈動脈－頭靜脈端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合術(shù)，術(shù)后所有患者AVF血管搏動和震顫明顯，切口均無滲血和感染。

1.2 方法 兩組每次穿刺均采用繩梯法，每次透析時按1～2 cm距離更換動靜脈穿刺點，穿刺結(jié)束后無菌創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點。具體穿刺區(qū)別如下:

1.2.1 穿刺方法 對照組動脈穿刺點選擇在AVF血管距離吻合口5 cm以上，離心方向且針尖斜面向上穿刺，靜脈穿刺點可選擇在AVF血管(距動脈穿刺點8～10 cm)或同側(cè)貴要靜脈，向心方向且針尖斜面向下穿刺。觀察組動脈穿刺點選擇在AVF血管距離吻合口8 cm以上，靜脈穿刺點選擇同側(cè)貴要靜脈或者是下肢足靜脈，動靜脈穿刺針均向心方向且針尖斜面向下穿刺，1月后待吻合口完全愈合，動靜脈穿刺點選擇可同對照組，均行向心方向且針尖斜面向下穿刺。

1.2.2 選擇穿刺針 觀察組術(shù)后1月內(nèi)選用17 G穿刺針(尼普洛株式會社)，1月后采用16 G穿刺針;而對照組術(shù)后1月采用16 G穿刺針。

1.2.3 按壓方法 對照組患者先后拔除動脈和靜脈穿刺針，用無菌紗布疊成兩塊紗布方塊(長寬約4 cm，厚約2 cm)，用大拇指指腹分別縱向按壓AVF穿刺點約3 min，再用彈力繃帶加壓約30～120 min，按壓力度以穿刺點無滲血及能觸及震顫為宜。觀察組患者在上述按壓方法的基礎(chǔ)上，為減小動脈血流對吻合口的沖擊力，在術(shù)后前3次透析拔針前，先用紗布方塊(長寬約4 cm，厚約2 cm)在彈力繃帶加壓下輕輕壓迫吻合口，力度以能觸及震顫為宜。

1.2.4 透析方法 兩組患者均使用費森尤斯4008 S血液透析機或金寶AK－95機型進行血液透析，透析器為FB－150 U，每周透析3次，每次4 h，血流量200～250 ml/min，透析液為標準碳酸氫鹽，透析液速度500 ml/min。觀察組術(shù)后首次透析予無肝素，以后據(jù)穿刺點和手術(shù)切口情況和對照組一樣均采用低分子肝素個體化抗凝。

1.3 觀察指標 分別在術(shù)后第1，3，6，12個月使用彩色多普勒超聲檢測兩組患者的內(nèi)瘺血流量，并記錄兩組患者術(shù)后12個月內(nèi)瘺狹窄、假性動脈瘤、內(nèi)瘺閉塞等穿刺并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時間點AVF血流量比較(表1)

表1 兩組患者術(shù)后不同時間點AVF血流量比較(ml/min，±s)

表1 兩組患者術(shù)后不同時間點AVF血流量比較(ml/min，±s)

注:兩組患者術(shù)后AVF血流量比較，組間、不同時間點以及組間與不同時間點交互作用無統(tǒng)計學差異，P＞0.05

個月對照組組別 例數(shù) 1個月 3個月 6個月 12 25 241 ±14.8 237 ±15.8 241 ±16.5 246 ±13.9 25 237 ±18.2 239 ±16.9 239 ±17.6 243 ±14.6觀察組

2.2 兩組患者術(shù)后12個月AVF穿刺并發(fā)癥的比較(表2)

3 討論

AVF是MHD患者賴以生存的“生命線”。前臂橈動脈、頭靜脈內(nèi)瘺因其具有較強的手術(shù)可行性，較高的穿刺利用率成為MHD患者首次建立永久性血管通路的首選［2］。但由于有些患者自身血管條件欠佳，透析后的低血壓，醫(yī)護人員穿刺與壓迫方法不當?shù)榷喾N因素而造成AVF管腔狹窄、血栓形成、穿刺破裂出血等諸多并發(fā)癥，最終導致AVF失功能，其中以內(nèi)瘺血栓形成最為常見［3］。據(jù)文獻報道，血栓形成發(fā)生在4 h內(nèi)的AVF可選擇尿激酶溶栓治療，而發(fā)生在12 h內(nèi)的AVF可行手術(shù)取栓和內(nèi)瘺重建、影像介入等方式治療［4－5］。然而透析后由于患者血栓形成時毫無感覺而疏于對AVF的定時檢查，從而喪失了溶栓治療的機會，而介入治療費用又較昂貴，因此在原位行二次內(nèi)瘺動靜脈吻合術(shù)是絕大多AVF失功能的主要治療方法。但通過長期的走訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多透析中心特別是基層單位，術(shù)后行中心靜脈臨時置管作為透析的過渡治療手段，既增加了患者的經(jīng)濟負擔又影響了患者的生活質(zhì)量。基于此，我科MHD患者在發(fā)生AVF失功能后，急診行原位取栓并行二次內(nèi)瘺動靜脈吻合術(shù)。觀察組動脈穿刺點選擇在距離吻合口8 cm以上，較大程度上遠離吻合口，這樣既可以防止距離過短造成的穿刺點壓力較大而導致的血管損傷和局部出血后血腫的形成，又可以防止拔針后按壓過度靠近吻合口而導致局部再次血栓形成，加之采用繩梯法穿刺，極大地減少了血管內(nèi)膜增厚和血管腔狹窄的發(fā)生幾率，從而避免引起AVF的再次失功能。此外，觀察組動靜脈穿刺點進行針面朝下穿刺，使得針面朝上穿刺形成的創(chuàng)面由“v”型變?yōu)椤啊毙?，明顯減小了血管的創(chuàng)面大?。?］，從而進一步保護了二次AVF術(shù)后的使用壽命。

本科通過1年的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后第1，3，6，12個月的AVF血流量均能達到230 ml/min以上，與對照組比較無明顯差異，表明術(shù)后首次透析即行AVF穿刺，既不會影響吻合口的愈合，又能保證充足的血流量，達到較好的透析效果，完全避免了術(shù)后中心靜脈臨時管的置入。同時對兩組患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥加以觀察，發(fā)現(xiàn)觀察組假性動脈瘤及吻合口狹窄的發(fā)生率明顯小于對照組，分析其原因可能與兩組動脈端采取不同的穿刺方向有關(guān)。長期離心穿刺使在穿刺點與吻合口之間的血管局部擴張，加之較強的動脈血流的對血管壁長期沖擊，血管彈性減弱，極易導致假性動脈瘤的發(fā)生［7］。動脈端向心方向穿刺，增加了穿刺點距吻合口的距離，減少了穿刺點壓力，降低了拔針按壓時局部滲血的發(fā)生率，最終有效防止了血栓形成而導致的吻合口狹窄［8］。此外，動脈端向心方向穿刺進針操作方便、血流量充分，進一步減少了觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，原位二次AVF吻合術(shù)后首次透析即可行內(nèi)瘺穿刺，再由經(jīng)驗豐富的護士操作，不僅能保證充足的血流量，采用合適的穿刺方法，還能減少術(shù)后穿刺相關(guān)并發(fā)癥。避免了因置入深靜脈臨時導管給患者造成的經(jīng)濟負擔和精神痛苦，臨床中值得借鑒。

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