血必凈注射液聯(lián)合血液灌流治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效觀察

李 永 馬登超 任 磊 付廣梅

(河北省臨西縣人民醫(yī)院急診科，河北 臨西 054900)

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是基層醫(yī)院急診科常見(jiàn)的危急重癥，隨著肟類解毒藥物的廣泛應(yīng)用，死亡率大大降低，但對(duì)于急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(acute severe organophosphorus pesticides poisoning，ASOPP)患者，病情發(fā)展迅速，常合并多臟器功能衰竭綜合征，死亡率仍達(dá)10% ～14%［1］。2010－03—2013－12，我們?cè)诔Ｒ?guī)綜合治療的基礎(chǔ)上加血必凈注射液聯(lián)合血液灌流綜合治療ASOPP 30例，并與常規(guī)綜合治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院急診科收治的ASOPP患者，均為口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，按就診順序隨機(jī)分為2組。治療組30例，男13例，女17例;年齡18～65歲，平均(52.2 ±6.1)歲;服藥至治療時(shí)間 30～140 min，平均(85.8±40.3)min;服藥量 90 ～400 mL，平均(155.6 ±62.6)mL。對(duì)照組30例，男11例，女19例;年齡16 ～62歲，平均(51.3 ±5.6)歲;服藥至治療時(shí)間25～136 min，平均(86.4 ±32.3)min;服藥量80～360 mL，平均(150.2±51.6)mL。2 組患者中毒前均無(wú)嚴(yán)重循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［2］，臨床表現(xiàn)為肌顫、血壓升高、心跳加快等煙堿樣中毒癥狀和多汗、嘔吐、瞳孔縮小等毒蕈堿樣中毒癥狀，膽堿酯酶活力均＜30%，部分患者出現(xiàn)昏迷、腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭等多臟器功能衰竭綜合征表現(xiàn)。除外自身免疫性疾病、慢性感染性疾病及2周內(nèi)急性感染性疾病病史者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 接診后立即予留置胃管，全自動(dòng)洗胃機(jī)溫鹽水反復(fù)徹底洗胃，20%甘露醇注射液250 mL胃管注入導(dǎo)瀉治療。靜脈注射硫酸阿托品注射液(江蘇漣水制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020166)，快速達(dá)“阿托品化”后持續(xù)微量泵注入維持阿托品化狀態(tài)。早期足量應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑氯磷定注射液(成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043289)，給予甘露醇、呋塞米等藥物靜脈滴注利尿治療肺水腫及腦水腫，及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。如出現(xiàn)呼吸衰竭，給予氣管插管或氣管切開(kāi)，機(jī)械通氣輔助呼吸，出現(xiàn)循環(huán)衰竭者給予擴(kuò)容、多巴胺等升壓藥物靜脈滴注維持血液循環(huán)。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040033)100 mL，加 0.9% 氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，30～40 min滴注完畢，每日2次，連用7 d。血液灌流:接診后及時(shí)置入頸內(nèi)靜脈或股靜脈雙腔導(dǎo)管，建立臨時(shí)血管通路，采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的血液灌流機(jī)(JF－800A型)和一次性樹(shù)脂血液灌流器(HA330型)進(jìn)行床旁血液灌流，灌流血流量為130～180 mL/min，每次灌流時(shí)間為120～150 min，常規(guī)低分子肝素抗凝，首次灌流后12、24、48、72 h分別灌流1次。

1.3.3 療程 2組均綜合治療至有機(jī)磷中毒癥狀基本消失、膽堿酯酶活力恢復(fù)正常時(shí)停止治療。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較2組阿托品總用量、氯磷定總用量、膽堿酯酶恢復(fù)正常時(shí)間和平均住院時(shí)間。檢測(cè)2組治療前及治療72 h后炎性細(xì)胞因子腫瘤壞死因子α(TNF－α)、白細(xì)胞介素－6(IL－6)、IL－8水平變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組阿托品及氯磷定總用量、膽堿酯酶恢復(fù)正常及平均住院時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表12 組阿托品及氯磷定用量、膽堿酯酶恢復(fù)正常及平均住院時(shí)間比較±s

表12 組阿托品及氯磷定用量、膽堿酯酶恢復(fù)正常及平均住院時(shí)間比較±s

與對(duì)照組比較，*P ＜0.01

治療組 30 126.52 ±32.45* 5.46 ±3.58* 7.85 ±3.62* 10.52 ±4.28*對(duì)照組 30 364.26 ±85.25 18.38 ±5.25 14.26 ±4.38 18.35±5.46

由表1可見(jiàn)，治療組阿托品及氯磷定總用量、膽堿酯酶恢復(fù)正常及平均住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P＜0.01)。

2.2 2組治療前后TNF－α、IL－6及IL－8水平比較 見(jiàn)表2。

表22 組治療前后TNF－α、IL－6及IL－8水平比較±s

表22 組治療前后TNF－α、IL－6及IL－8水平比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.01

TNF －α(pg/mL) 148.26 ±15.81 90.36 ±27.05＊△ 150.24 ±16.35 132.68 ±27.43*IL －6(ng/mL) 15.38 ±2.16 8.27 ±1.68＊△ 15.12 ±2.43 11.25 ±2.21*IL －8(ng/mL) 110.35 ±12.70 75.30 ±18.65＊△ 109.26 ±16.82 95.60 ±17.03*

由表2可見(jiàn)，2組治療72 h后TNF－α、IL－6及IL－8水平均較本組治療前下降(P＜0.01)，且治療組較對(duì)照組下降更明顯(P＜0.01)。

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入血液循環(huán)后，通過(guò)膽堿能通路和非膽堿能通路對(duì)機(jī)體造成損害。一方面毒物與膽堿酯酶相結(jié)合，造成體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積形成膽堿能危象，產(chǎn)生煙堿樣、毒蕈堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;另一方面毒物激活免疫活性細(xì)胞，誘發(fā)炎性反應(yīng)，產(chǎn)生大量炎性因子，如 TNF－α、IL－6、IL－8等，破壞組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致微循環(huán)障礙和臟器功能衰竭，誘發(fā)新的炎癥瀑布式釋放炎性因子，導(dǎo)致多臟器功能衰竭綜合征，最終致患者死亡。迅速清除血液中毒物和早期阻斷或減少炎性因子釋放是搶救成功的關(guān)鍵。

ASOPP病情發(fā)展過(guò)程中，免疫應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)啟動(dòng)產(chǎn)生炎性因子，炎性因子具有兩方面的作用，高表達(dá)有利于機(jī)體對(duì)抗病變，另一方面也可導(dǎo)致失控性的炎性反應(yīng)。炎性因子(如TNF－α、IL－6、IL－8等)的失控性釋放是導(dǎo)致機(jī)體全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)向多臟器功能衰竭綜合征轉(zhuǎn)化、導(dǎo)致患者死亡的關(guān)鍵因素。炎性因子中促炎與抗炎因子的動(dòng)態(tài)平衡與中醫(yī)理論陰陽(yáng)平衡頗為吻合。血必凈注射液源自血府逐瘀湯，由紅花、赤芍藥、川芎、丹參、當(dāng)歸等活血化瘀類中藥材提取而成，可通過(guò)通暢血脈、消散瘀滯，達(dá)到調(diào)整臟腑功能，使病變臟器恢復(fù)正常的目的?，F(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀類中藥可通過(guò)擴(kuò)張冠脈和周圍血管改善機(jī)體微循環(huán)，減少血小板聚集發(fā)揮抗血栓作用，清除氧自由基發(fā)揮抗氧化作用，降低炎性毛細(xì)血管的高通透性，對(duì)缺氧、缺糖所致神經(jīng)元變性具有保護(hù)作用［3］。血必凈注射液可對(duì)機(jī)體的炎性反應(yīng)產(chǎn)生良性調(diào)控作用，抑制炎性因子的過(guò)度釋放，調(diào)節(jié)促炎、抗炎因子的陰陽(yáng)平衡，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，改善中毒后SIRS癥狀，防止機(jī)體向多臟器功能衰竭綜合征發(fā)展［4］，從而降低ASOPP患者的死亡率。在消化道受毒物損害的情況下，通過(guò)靜脈給藥更能快速有效發(fā)揮藥物的作用。

解毒藥物中的肟類復(fù)能劑和阿托品能緩解乙酰膽堿大量堆積造成的膽堿能危象，但對(duì)根本性清除血液中的有機(jī)磷毒物并無(wú)幫助，只能等待機(jī)體自行代謝排出體外，加之分布體內(nèi)脂肪庫(kù)中的有機(jī)磷農(nóng)藥不斷釋放入血，是造成ASOPP搶救失敗的重要因素。血液灌流則是利用活性碳或樹(shù)脂材料制成的炭腎，通過(guò)體外血液循環(huán)，高效吸附血液中中大分子的有機(jī)磷農(nóng)藥，達(dá)到血液凈化的目的。研究表明，血液灌流后血液中的毒物可降低96%以上［5］。需要注意的是，中毒后有機(jī)磷農(nóng)藥在脂肪組織中的濃度是血液中的20～30倍［6］，血液灌流只能暫時(shí)清除血液中的毒物，脂肪庫(kù)及殘存于胃腸道內(nèi)的毒物仍會(huì)源源不斷地進(jìn)入血液，合理的增加灌流次數(shù)是十分必要的。

本研究采用西醫(yī)血液灌流技術(shù)清除血液內(nèi)毒物，采用中藥血必凈注射液靜脈滴注改善微循環(huán)，阻斷炎性因子釋放，減少了解毒藥物的應(yīng)用，提高了治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 石磊.血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(guò)治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的療效［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2010，32(24):5568 －5569.

［2］ 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:800 －801.

［3］ 馮靜靜，劉軻.活血化淤法治療缺血性腦卒中的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2011，22(5):1205 －1207.

［4］ 李湘民.血必凈注射液對(duì)重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者炎癥介質(zhì)的影響［J］.天津醫(yī)藥，2010，38(7):593－595.

［5］ 陳雁君，金永久，武文華，等.血液灌流對(duì)硫線磷和硫酸阿托品的吸附作用［J］.中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2008，14(6):445 －448.

［6］ 杜宇，牟奕，趙立強(qiáng).血液灌流治療次數(shù)對(duì)重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效和預(yù)后的影響［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2013，20(5):289 －292.