清熱養(yǎng)陰活血組方治療早期糖尿病腎病臨床研究

李俊紅 徐 進(jìn) 梁 麗 李文英 楊淑蓮 王建國(guó) 胡小梅

(河北省廊坊市中醫(yī)院四病區(qū)，河北 廊坊 065000)

糖尿病腎病(diabetic kidney nephropothy，DN)為糖尿病常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病率約20%～40%，是導(dǎo)致終末期腎病的主要原因，也是糖尿病致死的重要原因之一［1］。DN早期出現(xiàn)微量白蛋白尿是進(jìn)一步發(fā)展為臨床DN的最大隱患，積極加以干預(yù)可減少和延緩大量蛋白尿的產(chǎn)生。因此，早期DN的治療干預(yù)便成為DN治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2011－10—2013－12，我們采用清熱養(yǎng)陰活血組方治療早期DN 100例，并與常規(guī)治療100例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《腎臟病學(xué)》［2］，所有入選病例必須符合以下條件:①有確切的糖尿病病史;②3～6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查尿白蛋白排泄率(UAER)，如果3次檢查中2次出現(xiàn)UAER持續(xù)升高達(dá)20～200 μg/min(相當(dāng)于24 h尿白蛋白30～300 mg)，則可確診。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照“消渴病(糖尿病)中醫(yī)分期辨證與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”［3］，明確中醫(yī)證候分型為氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)型。主癥:咽干口燥，口干不欲飲，心煩不安;次癥:倦怠乏力，大便干結(jié)，夜寐欠安，舌質(zhì)黯紅少苔，脈細(xì)數(shù)。凡主癥必備，兼有次癥2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，結(jié)合舌脈即可辨證。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合早期DN診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);③血壓正?；蛏?，正在服用降壓藥或未服用者均可;④腎功能無(wú)異常;⑤糖化血紅蛋白(HbAlc)＞7%;⑥未服用其他降糖藥物者;⑦簽署知情同意書。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他引起白蛋白尿增加的因素，如腎臟病、泌尿系感染、心力衰竭、原發(fā)性高血壓、酮癥酸中毒、腫瘤及劇烈運(yùn)動(dòng)等;②治療依從性差;③對(duì)本研究藥物過(guò)敏或有禁忌癥。

1.2 一般資料 全部200例均為河北省廊坊市中醫(yī)院腎內(nèi)科(107例)及糖尿病科(93例)門診患者，隨機(jī)分為2組。治療組100例，男56例，女44例;年齡38～58歲，平均(47.8 ±7.8)歲;糖尿病病程5.5 ～11.5 年，平均(8.8 ±3.3)年;DN 病程2個(gè)月 ～2年，平均(1.2±0.8)年;其中高脂血癥88例，原發(fā)性高血壓98例。對(duì)照組100例，男55例，女 45例;年齡 38～59歲，平均(47.5±8.0)歲;糖尿病病程 5.6 ～11.3 年，平均(8.6 ±3.5)年;DN 病程 3個(gè)月 ～1.8年，平均(1.1±0.7)年;其中高脂血癥89例，原發(fā)性高血壓96例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 2組患者在糖尿病教育、低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食的基礎(chǔ)上給予口服降糖藥控制血糖在理想水平，空腹血糖 ＜7.1 mmol/L，餐后2 h血糖 ＜8.0 mmol/L，合并高血壓者，予口服降壓藥，控 制 血 壓 在 17.3/10.6kPa(130/80 mm Hg)以內(nèi)。

1.3.2 對(duì)照組 在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上予門冬胰島素30注射液［諾和諾德(中國(guó))制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20133006］每日2～3次餐前皮下注射，根據(jù)血糖水平調(diào)整用量;腎炎康復(fù)片(天津同仁堂集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10940034)5片，每日3次口服。4周為1個(gè)療程，共治療6個(gè)療程。

1.3.3 治療組 在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上予門冬胰島素30注射液(同對(duì)照組)聯(lián)合清熱養(yǎng)陰活血組方治療。藥物組成:當(dāng)歸20 g，生地黃10 g，熟地黃 10 g，黃芩6 g，黃連6 g，黃柏 6 g，黃芪30 g，山茱萸 15 g，茯苓 15 g，澤瀉 15 g，牡丹皮 10 g，生大黃6 g，牛膝20 g，丹參20 g。陰虛口干明顯者加玄參20 g。日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次口服。4周為1個(gè)療程，共治療6個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 2組治療前后分別測(cè)量血壓、HbAlc、血肌酐(Cr)、UAER及尿常規(guī)。血壓測(cè)量于當(dāng)日8:30、16:30及20:30測(cè)得;患者分別空腹抽取靜脈血，HbAlc采用全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀(A3721883型，上海艾測(cè)電子科技有限公司)檢測(cè)，腎功能采用全自動(dòng)生化分析儀(日立7600型)檢測(cè);UAER(夜間8 h)采用QuiRead 101散射比濁法;尿常規(guī)采用180型尿液分析儀檢測(cè)。所有指標(biāo)均在治療前1周及療程結(jié)束后1周各測(cè)定1次。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)》［4］評(píng)定療效。顯效:癥狀、體征評(píng)分減輕≥50%，UAER或24 h尿蛋白定量減少≥50%，或正常;有效:臨床主要癥狀及體征評(píng)分減輕≥30%，但不足≥50%，UAER或24 h尿蛋白定量減少≥30%，但不足≥50%;無(wú)效:未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血壓、HbAlc、Cr及 UAER 變化比較 見(jiàn)表1。

表12 組治療前后血壓、HbAlc、Cr及UAER變化比較±s

表12 組治療前后血壓、HbAlc、Cr及UAER變化比較±s

與本組治療前比較，*P ＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01

收縮壓(kPa) 21.95 ±2.93 17.29 ±0.78* 21.68 ±3.06 17.96 ±1.33*舒張壓(kPa) 12.64 ±1.73 10.24 ±0.67* 12.37 ±1.86 10.91 ±1.60*HbAlc(%) 10.30 ±2.20 6.00 ±1.10 10.20 ±2.30 6.20 ±1.50*Cr(μmol/L) 86.00 ±22.50 75.00 ±20.40＊△ 85.00 ±18.80 84.00 ±19.20 UAER(μg/min) 106.30 ±42.50 10.03 ±13.60＊△△ 105.26 ±43.60 12.60 ±30.30*

由表1可見(jiàn)，治療組治療后收縮壓、舒張壓、Cr及UAER較治療前均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，HbAlc改善情況與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);對(duì)照組治療后收縮壓、舒張壓、HbAlc及UAER較治療前均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而Cr無(wú)明顯改善(P＞0.05)。治療組治療后 Cr、UAER較對(duì)照組改善更明顯(P＜0.05，P＜0.01)，其他指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 2組療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2組療效比較 例

由表2可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

DN是特發(fā)性全身微血管病變的腎臟表現(xiàn)，是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是造成慢性腎衰竭和致死的常見(jiàn)原因。因此，早期干預(yù)DN，尋求應(yīng)用腎臟保護(hù)藥物以減輕DN發(fā)展已成為目前早期DN研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DN的產(chǎn)生與腎小球內(nèi)微血管病變、血漿黏度增加、血小板功能異常及淤血和抗凝血機(jī)制異常等因素有關(guān)［5］。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以積極控制血糖、血壓、降脂及應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)藥物等綜合治療為早期DN的主要手段，但尚存在一定局限性。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，早期DN病機(jī)在于氣陰兩虛。有觀點(diǎn)認(rèn)為本病早期主要病機(jī)為陰虛熱結(jié)，日久則傷陰耗氣致氣陰兩虛，氣陰不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，由虛致瘀成血脈不通，絡(luò)脈瘀阻［6］。自擬清熱養(yǎng)陰活血組方中生地黃、熟地黃并用，合當(dāng)歸以育陰養(yǎng)血，培本清虛熱，為主藥;黃芩、黃連、黃柏瀉火除煩，清熱堅(jiān)陰;牡丹皮清熱活血;丹參、牛膝活血化瘀;黃芪補(bǔ)氣利水;山茱萸滋補(bǔ)肝腎;茯苓、澤瀉利水瀉熱;生大黃清熱活血泄?jié)?。諸藥合用以清熱養(yǎng)陰活血?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪能擴(kuò)張腎血管，改善微循環(huán)，雙向調(diào)節(jié)血糖，并有降脂、消除尿蛋白、提高抗病能力的功效［7］;大黃可降低腎小球高濾過(guò)狀態(tài)［8］。本研究結(jié)果表明，清熱養(yǎng)陰活血組方能改善早期DN的臨床病理變化，降低UAER，與對(duì)照組比較，在降壓、降糖、延緩腎功能損害等方面有一定的作用，取得明顯的臨床療效。

［1］ 張琳琪，李培旭，鄭萬(wàn)善.腎臟病診療全書［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2000:185.

［2］ 王海燕.腎臟病學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:9.

［3］ 中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)消渴病專業(yè)委員會(huì).消渴病(糖尿病)中醫(yī)分期辨證與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1993，8(3):54 －56.

［4］ 呂仁和，趙進(jìn)喜.糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:528－531.

［5］ 陳可冀，史載祥.實(shí)用血瘀證學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:501.

［6］ 趙進(jìn)喜.內(nèi)分泌代謝病中西醫(yī)診治［M］.沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2004:198.

［7］ 王莉.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病療效觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2006，33(11):1472.

［8］ 楊俊偉.大黃對(duì)實(shí)驗(yàn)性糖尿病大鼠腎臟肥大及高濾過(guò)作用的影響［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1993，13(5):286.