臨床路徑在中國慢性阻塞性肺疾病患者中應用效果的Meta分析

羅倩 丁潔 張莉 王連紅 李茜茜 王安素

韓蝶1 汪晨1 秦誠成1

（1.遵義醫(yī)學院護理學院，貴州 遵義563003；2.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院，貴州 遵義563003）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流受限為特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展。近期對我國7 個地區(qū)20 245 名成年人進行調(diào)查，COPD 患 病 率 占40 歲 以 上 人 群 的8.2%［1-2］。因此，如何提高對COPD 的診治，降低患病率及病死率，減輕經(jīng)濟負擔已成為有關(guān)衛(wèi)生組織及政府部門亟待解決的問題。臨床路徑（Clinical pathway）是指醫(yī)療健康機構(gòu)的一組多學科專業(yè)人員共同制訂的針對某一特定的疾病或手術(shù)的標準化治療護理流程，它作為確保醫(yī)療護理服務質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務流程的管理工具，在許多國家醫(yī)院管理中得到了廣泛的應用［3］。目前，國內(nèi)外應用臨床路徑的范圍逐漸由以前的急性病向慢性病、內(nèi)科向外科、單純臨床管理向醫(yī)院各方面管理、一期醫(yī)療服務向二、三期醫(yī)療服務擴展［4］。我國人口多、衛(wèi)生資源缺乏、人均收入水平低、醫(yī)療費用高漲以及患者對醫(yī)護人員臨床路徑滿意度的研究匱乏現(xiàn)狀，臨床路徑方案的大力推廣顯得十分必要［5］。目前，國外內(nèi)關(guān)于臨床路徑應用于COPD 患者治療有相關(guān)的文獻進行報道，但尚且缺乏大規(guī)模隨機對照實驗的研究進行系統(tǒng)性評價。因此，本研究針對臨床路徑在中國COPD 患者中的應用進行Meta分析，為臨床實踐提供相關(guān)診療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

1.1.1 檢索策略 計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）數(shù)據(jù)庫查詢相關(guān)文獻，結(jié)合手工檢索灰色研究，檢索時間為建庫至2014年12月。

1.1.2 檢索詞 以“慢性阻塞性肺疾病、COPD、慢性阻塞肺疾病、臨床路徑”為關(guān)鍵詞檢索數(shù)據(jù)庫，結(jié)合手工檢索共有文獻168篇。

1.1.3 檢索步驟 先由2名研究人員獨立檢索，對納入的結(jié)果進行交叉核對，出現(xiàn)分歧通過討論調(diào)整檢索策略，或由第三方專家評定解決，直到信息飽和為止。檢索過程中，初查以查全為目的，減少定位偏移，后期均衡查全和查準，直到檢索結(jié)果精確為止的循環(huán)過程。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）國內(nèi)公開發(fā)表關(guān)于臨床路徑在COPD 患者中應用效果的研究文獻。（2）研究設計符合隨機對照試驗的臨床研究。（3）COPD 的診斷及臨床路徑的流程符合統(tǒng)一標準。（4）干預措施為臨床路徑組與非臨床路徑組的研究。（5）納入研究包括總住院費、住院天數(shù)、住院滿意度、相關(guān)知識掌握及并發(fā)癥等結(jié)局指標。

1.2.2 排除標準 （1）重復發(fā)表、質(zhì)量差的文獻。（2）原始文獻樣本資料交代不清或信息不全的文獻。（3）綜述性研究、病例報道、評論性文章。（4）結(jié)局指標未提供相應的參考數(shù)據(jù)。

1.3 文獻質(zhì)量評鑒 采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0版推薦的質(zhì)量評價標準對所納入的研究進行評價。該評價指標主要包括：（1）隨機分配方法是否正確。（2）是否隱藏分配。（3）盲法的采用情況。（4）結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性。（5）選擇性報告研究結(jié)果。（6）其他偏移來源。完全滿足以上指標，發(fā)生偏移最小為A 級；部分滿足，發(fā)生偏移中度為B級；完全不滿足，發(fā)生偏移高為C 級。由兩方獨立評價，提取數(shù)據(jù)并交叉核對，出現(xiàn)分歧時由第三方專家評定或共同討論解決。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.0統(tǒng)計軟件對納入的研究進行Meta分析，分類變量采用相對危險度（RR）或比值比（OR）作為效應量，數(shù)值變量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）作為效應量。通過卡方檢驗進行異質(zhì)性檢驗，以P＞0.1，I2＜50%為檢驗水準，當P≥0.10，I2≤50% 時，認為同質(zhì)，可采用固定效應模型，反之則采用隨機效應模型進行合并分析；如無法判斷異質(zhì)性的來源，或因結(jié)局指標單位不統(tǒng)一而無法進行合并分析，則采用描述性分析。采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果 檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫，初步檢索出相關(guān)文獻168篇。初篩納入文獻81篇，復篩排除重復文獻、不符合納入研究、非隨機對照試驗文獻、綜述性研究、數(shù)據(jù)分析不清的文獻64篇。進一步閱讀全文，排除臨床路徑干預措施交代不清、評價指標不明確的文獻8篇，最終納入文獻9篇。見圖1。

圖1 文獻檢索結(jié)果及篩選流程

2.2 文獻基本特征 經(jīng)計算機檢索數(shù)據(jù)庫結(jié)合手工檢索灰色文獻，共納入的9篇文獻，均為臨床路徑在慢性阻塞性肺疾病患者中應用的中文研究。研究結(jié)局指標包括總住院費、住院天數(shù)、住院滿意度、相關(guān)知識掌握及并發(fā)癥等。以臨床路徑作為觀察組的干預措施，對照組則采用常規(guī)模式，共930例患者，其中觀察組474例，對照組456例，年齡在41～86歲之間。見表1。

表1 納入9個隨機對照試驗研究一般資料

2.3 文獻的方法學質(zhì)量評價 納入的9篇文獻中均采用了隨機分配的方法進行分組，納入文獻均未報道隨機隱藏、盲法、撤出與退出的原因，按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0版推薦的質(zhì)量評價標準對所納入的研究進行評價，評價結(jié)果均為B級。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總住院費用 7篇文獻報道了臨床路徑在慢性阻塞性肺疾病患者總住院費中的應用效果，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：各研究之間存在異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=91%），故采用隨機模型進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示：［MD=-0.38，95%CI（-0.50，-0.26），Z=6.23，P＜0.00001］，提示觀察組與對照組之間的差異有統(tǒng)計學意義。見圖2。

圖2 觀察組與對照組總住院費用比較的森林圖

2.4.2 總住院天數(shù) 7篇文獻報道了臨床路徑在慢性阻塞性肺疾病患者住院天數(shù)中的應用效果，異質(zhì)性檢驗提示各研究之間存在不同程度的異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=90%），故采用隨機模型進行分析，結(jié)果顯示：［MD=-4.52，95%CI（-6.20，-2.84），Z=5.28，P＜0.00001］，提示觀察組與對照組之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見圖3。

圖3 觀察組與對照組住院天數(shù)比較的森林圖

2.4.3 住院滿意度 納入的研究中，6 篇文獻在COPD 患者住院滿意度的結(jié)局指標單位不一致，無法經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換進行效應合并分析，故采用描述性分析。6項研究報道了患者住院滿意度，其中2 項研究［6，13］結(jié)果顯示，觀察組與對照組之間有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）；3項研究［8-9，14］結(jié)果顯示，觀察組與對照組之間有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。說明臨床路徑對提高COPD 患者的滿意度有統(tǒng)計學意義。1項研究［10］結(jié)果顯示觀察組滿意度（99%）與對照組滿意度（95%）之間差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4.4 相關(guān)知識掌握度 納入的研究中，5篇文獻在COPD 患者相關(guān)知識掌握度的結(jié)局指標單位不一致，無法經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換進行效應合并分析，固采用描述性分析。5項研究報道了患者住院滿意度，其中1項研究［6］結(jié)果顯示，觀察組與對照組之間有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），4 項研究［8-10，13］結(jié)果顯示，觀察組與對照組之間有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明臨床路徑能有效提高國內(nèi)COPD 患者的相關(guān)知識掌握度。

2.4.5 并發(fā)癥 納入的9篇文獻中，2篇報道了臨床路徑在慢性阻塞性肺疾病患者減少并發(fā)癥中的應用效果，經(jīng)異質(zhì)性檢驗提示各研究之間不存在明顯異質(zhì)性（P＜0.25，I2=25%），故采用固定模型進行分析，結(jié)果顯示：［MD=0.31，95%CI（0.15，0.66），Z=3.07，P=0.002］，圖4所示，觀察組與對照組之間的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），臨床路徑能有效減少COPD 患者并發(fā)癥。

圖4 觀察組與對照組并發(fā)癥比較的森林圖

2.4.6 發(fā)表偏倚 本研究對臨床路徑在COPD 患者總住院費用中的應用通過漏斗圖描述其對稱性良好，說時潛在發(fā)表偏倚的可能性較小。

3 討論

國外對臨床路徑的研究已處于成熟階段，其中美國近60%的醫(yī)院已開展臨床路徑，而我國臨床路徑的應用尚處于初級階段，醫(yī)務人員對臨床路徑應用的積極性不高、參與意識不強是臨床路徑實施深度不夠、普及較慢的重要原因［15］。隨著我國醫(yī)療體制的改革，醫(yī)療市場的競爭也在不斷增強，臨床路徑作為一種先進的醫(yī)療護理服務模式，許多研究已證實臨床路徑在保證醫(yī)療服務質(zhì)量的前提下，增加了護士的實踐主動性、提高了臨床工作效率、減少了患者家庭的經(jīng)濟負擔，提高了患者的住院滿意度，同時增加了社會經(jīng)濟效益［16-17］。

本研究共納入9項RCT，以臨床路徑作為觀察組，對照組則采用常規(guī)護理，對臨床路徑在中國COPD 患者中的應用效果進行了統(tǒng)計分析。（1）由于納入研究存在明顯異質(zhì)性，故采用隨機模型對臨床路徑在COPD 病患者的住院費用及住院時間方面進行Meta分析，結(jié)果表明：臨床路徑能有效減少COPD 病患者的住院費用及縮短住院時間。（2）由于臨床路徑在COPD 患者住院滿意度及相關(guān)知識掌握度的應用效果中，無法將結(jié)局指標單位統(tǒng)一，經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換進行效應合并分析，故采用描述性分析。臨床路徑在國內(nèi)COPD 患者的住院滿意度應用中，5項研究結(jié)果均說明臨床路徑對提高COPD 患者的滿意度具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；1項研究結(jié)果顯示觀察組與對照組之間沒有統(tǒng)計學差異（P ＞0.05），固結(jié)論應謹慎。臨床路徑在國內(nèi)COPD 患者的相關(guān)知識掌握度應用中，5項研究結(jié)果顯示：觀察組與對照組之間具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明臨床路徑能有效提高國內(nèi)COPD 患者的相關(guān)知識掌握度。（3）采用固定模型對臨床路徑在國內(nèi)COPD 病患者并發(fā)癥的應用效果進行統(tǒng)計分析，結(jié)果表明：臨床路徑能有效減少COPD 病患者并發(fā)癥，可為臨床實踐提供依據(jù)及參考。

本研究納入文獻數(shù)量有限，文獻總體質(zhì)量偏低，多數(shù)研究僅提及隨機分配，未具體闡述隨機方法，一定程度上影響了文獻質(zhì)量。

臨床路徑作為一種綜合多學科的整體醫(yī)療護理工作模式，其開展是醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展的必然結(jié)果。在今后的研究過程中，應借鑒國外的經(jīng)驗并結(jié)合本國國情，以循證為基礎，將臨床路徑更加科學地應用于多個學科，同時，政府應進一步加大投入力度，規(guī)范臨床路徑的實施管理，使之成為一個完善的服務體系。

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