腎癌根治術后圍手術區(qū)域復發(fā)轉移28例報告

鄭克文，李漢忠，張玉石，李永強，鄧建華

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，北京 100730)

·臨床研究·

腎癌根治術后圍手術區(qū)域復發(fā)轉移28例報告

鄭克文，李漢忠，張玉石，李永強，鄧建華

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，北京 100730)

目的 分析腎癌根治術后圍手術區(qū)域(同側腎上腺、腎窩、局部淋巴結和腹壁)腫瘤復發(fā)轉移的臨床特點，探討處理原則。方法 收集2010年1月至2014年8月北京協(xié)和醫(yī)院收治的28例腎癌根治術后圍手術區(qū)域腫瘤復發(fā)轉移患者。男性13例，女性15例，年齡24～82歲，中位年齡49歲。透明細胞癌19例，乳頭狀細胞癌6例(其中II型乳頭狀癌4例)，嫌色細胞癌1例，多房囊性腎細胞癌2例。病理分級Furman Ⅰ級8例，F(xiàn)urman Ⅱ～Ⅲ級20例。開放手術18例，腹腔鏡手術10例。原發(fā)腎臟腫瘤中T1a期1例，T1b期10例，T2期10例，T3期4例，T4期3例。原發(fā)腫瘤直徑3～16 cm。結果 本組圍手術區(qū)域復發(fā)轉移部位分別為，腎窩19例，局部淋巴結7例，同側腎上腺6例，腹壁7例。所有患者均行分子靶向藥物治療。5例行挽救性手術或減瘤手術，1例放療，1例射頻消融治療。隨訪時間為6～53個月，無進展生存期2～18個月，中位無進展生存期10個月，死亡8例，12例疾病穩(wěn)定，1年生存率為88.9%，2年生存率為77.8%。結論 圍手術區(qū)域腫瘤復發(fā)轉移的腎癌患者原發(fā)腫瘤普遍體積偏大、分期偏晚，病理類型以透明細胞癌為主，其次為Ⅱ型乳頭狀腎細胞癌，病理級別普遍較高。處理上，通常再次手術難度大、風險較高，且腫瘤不易切除干凈，推薦結合分子靶向藥物治療的綜合治療方案。

腎癌；圍手術區(qū)域；復發(fā)；轉移；靶向藥物

腎癌根治術后圍手術區(qū)域腫瘤復發(fā)轉移是指同側腎上腺、腎窩、區(qū)域淋巴結及腹壁的新發(fā)腫瘤。由于患者就診時臨床分期已屬晚期，再次手術的效果有限。對于晚期腎癌患者酪氨酸激酶抑制劑具有較好的療效，可延長患者的生存時間[1-2]。我院收治28例腎癌根治術后圍手術區(qū)域腫瘤復發(fā)轉移患者，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料我院2010年1月至2014年8月共收治28例腎癌根治術后圍手術區(qū)域腫瘤復發(fā)轉移的患者，其中23例患者的初次手術由外院施行(表1)。對于術前已經(jīng)有全身其他部位轉移，或者同側腎上腺受累、局部淋巴結轉移的患者排除在外。其中4例T3期腫瘤中1例合并0級瘤栓，1例合并Ⅰ級瘤栓，另2例腫瘤侵犯腎竇脂肪。3例T4期腫瘤中均為合并同側腎上腺及腎周筋膜受累，而未侵犯其余臟器。18例行開放腎癌根治術中，其中3例T4期腫瘤切除同側腎上腺及腎周筋膜，2例T3期腫瘤同時行下腔靜脈、腎靜脈瘤栓取出術；10例行腹腔鏡腎癌根治術中，其中各有1例術前誤診為腎盂癌和腎結核分別行腎輸尿管全長切除術和腎切除術。圖1為腎癌根治術后圍手術區(qū)域復發(fā)轉移典型病例CT片。

表1 患者特征及相關臨床指標

項 目例 數(shù)患者數(shù)28中位年齡[歲(年齡跨度)]49(24～82)性別(%) 男13(46.4) 女15(53.6)左側(%)17(60.7)右側(%)11(39.3)原發(fā)腫瘤直徑[cm(中位數(shù)(范圍)]5.6(3～16) 病理分期 T1a1 T1b10 T210 T34 T43病理類型 透明細胞癌19 乳頭狀腎細胞癌6 嫌色細胞癌1 多房囊性腎細胞癌2病理分級 FurmanⅠ級8 FurmanⅡ～Ⅲ級20手術方式 開放腎癌根治術18 腹腔鏡腎癌根治術10

1.2 治療方案及隨訪靶向藥物采用舒尼替尼或索拉非尼治療，納入研究的患者開始均采用標準方案(舒尼替尼50 mg/d， 1次/d,口服，連續(xù)用藥4周、間歇2周為1個治療周期；索拉非尼400 mg 2次/d,口服，間隔12 h)，若不良反應嚴重可酌情適當減量或者短暫停藥，嚴重不良反應導致無法繼續(xù)規(guī)律治療的患者排除在外。其中有5例行挽救性手術切除或減瘤手術，1例行腎窩放療，1例行腹壁腫物射頻消融治療。治療前與患者簽署知情同意書并嚴格隨訪。

圖1 腎癌根治術后圍手術區(qū)域復發(fā)轉移典型病例CT

A:腹腔鏡左腎癌根治術后左側腎上腺轉移；B:腹腔鏡右腎癌根治術后腹壁種植轉移；C:囊性腎癌根治術后右側腎窩及腹壁廣泛種植轉移。

2 結 果

患者均為復查發(fā)現(xiàn)圍手術區(qū)域復發(fā)轉移為首診，首診時間為術后3～120個月，中位時間為26個月。圍手術區(qū)域復發(fā)或轉移的部位分別為腎窩19例，局部淋巴結7例，同側腎上腺6例，腹壁7例。其中17例為多部位復發(fā)或轉移。同期CT、MRI、PET、骨掃描等發(fā)現(xiàn)17例合并全身其他部位轉移。其中肺10例，骨5例，對側腎上腺4例，腸系膜淋巴結3例，盆腔2例。僅有11例未合并全身其他部位的轉移，這其中僅有4例是單發(fā)的病灶。

所有患者均行分子靶向藥物治療，其中舒尼替尼6例，索拉非尼22例，開始均采用標準治療方案。治療期間共8例(舒尼替尼3例，索拉非尼5例)因副反應較重暫時藥物減量或短暫停藥。1例患者行腎窩放療，1例行腹壁腫物射頻消融治療，5例行挽救性手術切除或減瘤手術，其中包括3例腹壁皮下腫瘤切除(腎窩病灶未手術)，2例同側腎上腺病灶切除術，手術均順利，無重大并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪時間為6～53個月，中位隨訪時間為21個月，隨訪過程中8例患者死亡，剩余20例患者中12例患者疾病出現(xiàn)進展，8例患者疾病穩(wěn)定。疾病無進展生存期(progression free survival, PFS)為2～18個月，中位PFS為10個月。患者1年生存率為88.9%，2年生存率為77.8%?；颊叻庍^程中不良反應均耐受良好，個別不良反應較強者通過減藥或者短暫停藥均可緩解。最常見的不良反應為手足皮膚反應18例(64.3%)，腹瀉14例(50%)，乏力10例(35.7%)。

3 討 論

腎癌根治術后圍手術區(qū)域腫瘤復發(fā)轉移的發(fā)生率很低，在0.8%～3%之間[3-7]。其危險因素包括，腫瘤的體積和分期、術中不恰當?shù)牟僮?、腫瘤的生物學行為以及術前是否誤診，另外患者的自身情況，如是否合并慢性免疫系統(tǒng)疾病也是重要的影響因素[8]。腎癌根治術后圍手術區(qū)域腫瘤復發(fā)轉移多數(shù)發(fā)生在分期較晚的患者，但亦可以發(fā)生在腫瘤體積較大的T1期患者。在本組病例中，11例(39.3%)患者初始分期為T1期，與文獻報道的比例28%～43%較一致[3, 9]。另外，只有7例(25%)患者被確診時有局部或全身癥狀。文獻中，有將近一半的患者無臨床癥狀[3]。因此，對于術后的患者，即使是腫瘤分期較早或者無臨床癥狀，也應該進行嚴密的隨訪[10]。本組中，雖然有11例患者初始T分期為T1期，但這其中僅有1例為T1a期，其余10例均為T1b期。腫瘤最大直徑為16 cm，中位直徑為5.6 cm。在病理分型中，以透明細胞癌居多(19/28)。其次為乳頭狀腎細胞癌，共6例，其中Ⅱ型乳頭狀癌為4例，另外2例未分型。與Ⅰ型乳頭狀腎細胞癌相比，Ⅱ型乳頭狀腎細胞癌通常惡性程度更高，而且侵襲性更強[11]。病理分級中以Furman Ⅱ～Ⅲ級為主，占71.4%(20/28)，腎透明細胞癌中Furman Ⅱ～Ⅲ級占78.9%(15/19)。對于囊性腎細胞癌患者，手術方式及技巧至關重要。本研究中，有1例患者由于腫瘤體積巨大，在行腎根治性切除之前，抽取囊性。對于此類患者，若術中不慎囊液外溢則極其容易造成腫瘤種植。對于手術過程中應盡量減少出血量，尤其是瘤體出血。1例患者術后引流管口腫瘤復發(fā)，考慮可能與術中瘤體出血較多，術后通過引流液種植于皮下。另外1例因腎部分切除術中出血較多，被迫行搶救性腎根治性切除術，術后腎窩復發(fā)。此2例均可能與術中瘤體出血較多、腫瘤種植相關。另外分別各有1例術前誤診為腎盂癌和腎結核，行腹腔鏡手術，術中可能未徹底切除脂肪囊，另外切口較小，在標本取出時可能造成瘤體擠壓、破溢造成種植。另外對于腹腔鏡手術，膨腹介質CO2可以造成腹腔內(nèi)出現(xiàn)局部缺氧狀態(tài)，造成體內(nèi)代謝環(huán)境的改變，并且CO2造成的壓力可以在一定程度上對腹膜的完整性造成破壞，此外，CO2還可以抑制體內(nèi)巨噬細胞的活性，降低機體免疫力；CO2的“煙囪效應”也可能是腫瘤局部種植及皮下種植的危險因素[12]。

腎癌根治術后圍手術區(qū)腫瘤復發(fā)轉移被認為是腎癌患者預后不良的因素[13]。2009年，MARGULIS等[3]報道，經(jīng)過中位隨訪41個月的時間，43%的腎癌術后圍手術區(qū)腫瘤復發(fā)轉移的患者死亡。BRUNO等[5]報道，在平均隨訪16.9個月，76%的患者死亡，估計總體的5年生存率為18%。我們的研究中，所有患者均行分子靶向藥物治療，1年和2年的生存率分別為88.9%和77.8%，尚未獲得5年生存率。

現(xiàn)有的證據(jù)尚無法有效證明圍手術區(qū)域的新發(fā)腫瘤是原發(fā)腫瘤微觀殘留的進展還是播散性轉移的形式之一。出于這個原因，過去對于這樣病例的治療方式是選擇進行手術切除還是全身治療如化療、免疫治療、放射治療，或觀察一直是有爭議的。早期的證據(jù)支持積極的手術切除術。ITANO等[14]報道對于無遠處轉移的圍手術區(qū)域腫瘤復發(fā)轉移，手術、放化療和觀察的5年存活率，分別為51%、18%和13%。已經(jīng)證明對于圍手術區(qū)域單發(fā)病灶的手術切除是有潛在的治療益處的。單發(fā)病灶手術切除的5年生存率為35%～60%[15]。但是積極手術的高并發(fā)癥發(fā)生率也是公認的，文獻報道手術切除相關的并發(fā)癥發(fā)生率的范圍為的13%～33%[3-5, 7, 14, 16]，而且手術常無法將腫瘤切除干凈，同時也存在加速腫瘤全身轉移的風險。本組病例中，僅有11例未合并全身其他部位的轉移，這其中僅有4例是單發(fā)的復發(fā)病灶，所以手術治療率不高。對于單一病灶再次手術的價值，由于本文的病例數(shù)量較少，未得出有價值的結論。在20世紀90年代，通常采用免疫治療與外科手術相結合治療腎癌術后圍手術區(qū)域的腫瘤復發(fā)轉移。

近年來越來越多的學者更傾向于將圍手術區(qū)域新發(fā)腫瘤視為全身轉移的一部分，并將抗血管生成的分子靶向治療應用于這些患者中，尤其是廣泛的局部腫瘤復發(fā)，而手術難度巨大、風險較高的患者，或者合并全身轉移的患者。對于轉移性腎細胞癌，分子靶向藥物治療可以顯著延長患者的生存期[1, 2]。除此之外，新輔助靶向藥物治療可能潛在縮小腫瘤體積從而降低手術切除的難度，并可能減少腫瘤播散的風險。有文獻報道，新輔助靶向藥物治療可使腫瘤降期，尤其是腫瘤體積小于5 cm的復發(fā)腫瘤體積可減少32%，對5～7 cm之間的腫瘤體積可減少11%[13, 17-18]。然而，在大多數(shù)病例中，腫瘤縮小比較少見。在我們的研究中，雖無新輔助病例，但是可以觀察到用藥后腫瘤體積縮小或者腫瘤內(nèi)部壞死，并使患者疾病處于穩(wěn)定。另外靶向藥物的不良反應多數(shù)患者可以耐受，可以使患者長期應用。新的二線、三線靶向藥物的不斷誕生，使得疾病進展或者耐藥的患者具有更多的選擇，提供更多的治療希望。

綜上，我們對腎癌根治術后圍手術區(qū)域腫瘤復發(fā)轉移的患者進行了臨床資料分析，本組病例中，圍手術區(qū)域腫瘤復發(fā)轉移的腎癌患者原發(fā)腫瘤體積偏大、分期偏晚，病理類型以透明細胞癌為主，其次為Ⅱ型乳頭狀腎細胞癌，病理級別普遍較高。二次挽救性手術難度大，且腫瘤不易切除干凈，可以考慮靶向藥物治療的綜合治療方案。但是我們的研究屬于回顧性研究，樣本量小，尚需要更大的樣本量以及前瞻性的研究得出更可靠的證據(jù)支持。

[1] MOTZER R J, HUTSON T E, TOMCZAK P, et al. Overall survival and updated results for sunitinib compared with interferon alfa in patients with metastatic renal cell carcinoma[J]. J Clin Oncol,2009,27(22):3584-3590.

[2] MOTZER R J, HUTSON T E, TOMCZAK P, et al. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal-cell carcinoma[J]. N Engl J Med,2007,356(2):115-124.

[3] MARGULIS V, MCDONALD M, TAMBOLI P, et al. Predictors of oncological outcome after resection of locally recurrent renal cell carcinoma[J]. J Urol,2009,181(5):2044-2051.

[4] BOORJIAN S A, CRISPEN P L, LOHSE C M, et al. Surgical resection of isolated retroperitoneal lymph node recurrence of renal cell carcinoma following nephrectomy[J]. J Urol,2008,180(1):99-103, 103.

[5] BRUNO J N, SNYDER M E, MOTZER R J, et al. Renal cell carcinoma local recurrences: impact of surgical treatment and concomitant metastasis on survival[J]. BJU Int,2006,97(5):933-938.

[6] MASTER V A, GOTTSCHALK A R, KANE C, et al. Management of isolated renal fossa recurrence following radical nephrectomy[J]. J Urol,2005,174(2):473-477, 477.

[7] SANDHU S S, SYMES A, A'HERN R, et al. Surgical excision of isolated renal-bed recurrence after radical nephrectomy for renal cell carcinoma[J]. BJU Int,2005,95(4):522-525.

[8] YAZICI S, INCI K, DIKMEN A, et al. Port site and local recurrence of incidental solitary renal plasmacytoma after retroperitoneoscopic radical nephrectomy[J]. Urology,2009,73(1):210-215.

[9] PAPAREL P, BIGOT P, MATILLON X, et al. Local recurrence after radical nephrectomy for kidney cancer: management and prediction of outcomes. a multi-institutional study[J]. J Surg Oncol,2014,109(2):126-131.

[10] MOTZER R J, AGARWAL N, BEARD C, et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology: kidney cancer[J]. J Natl Compr Canc Netw,2009,7(6):618-630.

[11] WARRICK J I, TSODIKOV A, KUNJU L P, et al. Papillary renal cell carcinoma revisited: a comprehensive histomorphologic study with outcome correlations[J]. Hum Pathol,2014,45(6):1139-1146.

[12] 廖維榮，張江南. CO2氣腹對腫瘤增殖及轉移影響的研究進展[J]. 實用臨床醫(yī)學,2010,11(1):118-121.

[13] BEX A, KROON B K, DE BRUIJN R. Is there a role for neoadjuvant targeted therapy to downsize primary tumors for organ sparing strategies in renal cell carcinoma?[J]. Int J Surg Oncol,2012,2012:250479.

[14] ITANO N B, BLUTE M L, SPOTTS B, et al. Outcome of isolated renal cell carcinoma fossa recurrence after nephrectomy[J]. J Urol,2000,164(2):322-325.

[15] RUSSO P. Multi-modal treatment for metastatic renal cancer: the role of surgery[J]. World J Urol,2010,28(3):295-301.

[16] 蔡偉，宋勇，洪寶發(fā)，等. 腎癌局部復發(fā)的手術治療[J]. 中華泌尿外科雜志,2009,30(6):394-396.

[17] THOMAS A A, RINI B I, LANE B R, et al. Response of the primary tumor to neoadjuvant sunitinib in patients with advanced renal cell carcinoma[J]. J Urol,2009,181(2):518-523, 523.

[18] COMEY C L, AMIN C, PRUTHI R S, et al. Neoadjuvant clinical trial with sorafenib for patients with stage II or higher renal cell carcinoma[J]. J Clin Oncol,2010,28(9):1502-1507.

(編輯 王 瑋)

《現(xiàn)代泌尿外科雜志》(附手術光盤)少量庫存熱賣中

《現(xiàn)代泌尿外科雜志》2013年推出手術光盤以來，受到廣大讀者的熱烈歡迎。不少讀者聯(lián)系編輯部要求購買刊物及手術光盤，部分刊期雜志銷售較熱，如2013年1期(刊有李學松教授的《經(jīng)腹腔鏡腎癌根治術的腎蒂處理經(jīng)驗：手術技巧及出血性并發(fā)癥的腔鏡下處理(附視頻)》)等，而由于雜志存量有限，尚有部分讀者未能如愿買到所需雜志?，F(xiàn)在盤點庫存后發(fā)現(xiàn)少量余刊，請需要購買的讀者盡快聯(lián)系編輯部購買。

雜志(附光盤)定價：15元/本， 郵寄方式：平郵

購買方式：從郵局匯款，地址：雁塔西路76號，郵編：710061。收款人：現(xiàn)代泌尿外科雜志編輯部。附言注明刊期和數(shù)量。如需要寄送快遞(收件人付費)請留言及告知收件聯(lián)系電話。

編輯部聯(lián)系電話：029-82657054，聯(lián)系人：張娟妮。

《現(xiàn)代泌尿外科雜志》編輯部

Recurrence and metastasis of perioperative areas of renal cell carcinoma after radical nephrectomy: a report of 28 cases

ZHENG Ke-wen, LI Han-zhong, ZHANG Yu-shi，LI Yong-qiang, DENG Jian-hua

(Department of Urology, Peking Union Medical College Hospital Affiliated to Chinese Academy of Medical Science & Peking Union Medical College, Beijing 100730, China)

Objective To analyze the clinical characteristics of recurrence and metastasis of perioperative areas (including homolateral adrenal gland, renal fossa, regional lymph nodes, and abdominal wall) of renal cell carcinoma after radical nephrectomy, and to explore the management. Methods Clinical data of 28 cases of renal cell carcinoma treated in Peking Union Medical College Hospital during Jan. 2010 to Aug. 2014 were retrospective analyzed. The patients included 13 male and 15 female, aged 24-82 years, median 49 years. There were 19 clear cell carcinoma, 6 papillary carcinoma (4 cases of type Ⅱ), 1 chromophobe carcinoma, and 2 multiple cystic renal cell carcinoma. Pathological grading showed 8 cases of Furman I and 20 cases of Furman Ⅱ-Ⅲ. Of all cases, 18 underwent open radical nephrectomy and 10 laparoscopic radical nephrectomy. The pathological stage included 1 case of T1a, 10 cases of T1b, 10 cases of T2, 4 cases of T3, and 3 cases of T4. The size of primary tumor was 3-16 cm. Results Up to 19 cases had recurrence or metastasis in renal fossa, 7 in regional lymph nodes, 6 in homolateral adrenal gland, and 7 in the abdominal wall. All patients underwent targeted therapy, 5 received salvage or cytoreductive surgery, 1 radiotherapy, and 1 radiofrequency ablation. During the follow-up of 6-53 months, 8 patients died. The progression free survival (PFS) was 2-18 months, and the median PFS was 10 months. The one-year and two-year survival-rate was 88.9% and 77.8% respectively. Conclusions Cases with perioperative regional tumor recurrence or metastasis after radical nephrectomy tend to be in large size and late stage. Clear cell carcinoma is the major pathologic type, followed by type II papillary renal cell carcinoma. Since salvage tumor excision is difficult and risky, we recommend comprehensive treatment including targeted therapy.

renal cell carcinoma; perioperative area; recurrence; metastasis; target therapy

2014-10-08

2014-11-03

李漢忠，主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科腫瘤、腎上腺疾病、泌尿外科疑難雜癥、腎移植等方向的研究.E-mail:lihanzhong_pumc@163.com

鄭克文(1985-)，男(漢族)，博士，主要從事泌尿外科腫瘤的研究.E-mail：zkw2121@163.com

時間：2014-12-23

R737．1l

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-02-008

網(wǎng)絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1374.R.20141223.1010.001.html