急性局灶性細(xì)菌性腎炎1例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張 錦，甘衛(wèi)東， 姚林方， 屈 峰，郭宏騫

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210009)

·短篇與個(gè)案·

急性局灶性細(xì)菌性腎炎1例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張 錦，甘衛(wèi)東， 姚林方， 屈 峰，郭宏騫

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210009)

急性局灶性細(xì)菌性腎炎；腎腫瘤；泌尿系感染；CT

急性局灶性細(xì)菌性腎炎(acute focal bacterial nephritis，AFBN)是細(xì)菌引起的局限于腎實(shí)質(zhì)的非液化感染性炎癥，臨床診斷上需與腎腫瘤及其他腎占位病變相鑒別?，F(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，將我科收治的1例AFBN患者報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，34歲，因間斷全程肉眼血尿1周就診，外院B超示右腎中下極皮質(zhì)增厚、回聲降低；CT示右腎中極2.4 cm×3.4 cm類圓形結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)掃描見不均一強(qiáng)化，病變中心部位平均CT值70 Hu,實(shí)質(zhì)期密度減低，提示腎癌可能(圖1A、1B)。入院查尿常規(guī)示潛血：++++；B超示右腎中部稍高回聲團(tuán)塊；數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)見右腎上極異常扭曲血管團(tuán)影。初步診斷右腎占位，出血或炎癥可能。經(jīng)抗炎對(duì)癥治療，患者血尿癥狀消失，于3個(gè)月后(圖1C、1D)，8個(gè)月后復(fù)查CT示病灶最大直徑1.4 cm，平掃見右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)楔形低密度影、邊界欠清、無(wú)包膜、有腎周筋膜增厚表現(xiàn)，增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)期呈明顯不均勻強(qiáng)化，病變中心部位平均CT值88 Hu，邊緣清晰(圖1E、1F)，據(jù)此診斷明確。

圖1 患者不同時(shí)期CT平掃及實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)圖像

2 討 論

AFBN確切發(fā)病率未知，以往報(bào)道多為兒童病例，成年人已知的風(fēng)險(xiǎn)因素包括糖尿病、腎移植術(shù)后及HIV感染等[1]。近期有學(xué)者證實(shí)有累及免疫及泌尿系統(tǒng)功能正常的成年人[2]。本例為成年患者，既往史及個(gè)人家族史未見相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，因此對(duì)于存在不明原因感染及尿路癥狀的成年患者，AFBN需著重加以鑒別。

AFBN通常由血源性及泌尿系逆行感染引起，主要癥狀包括畏寒、發(fā)熱、腰痛及嘔吐等，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查多見膿尿及其他炎性標(biāo)志物升高，部分患者僅有腰部不適等輕微癥狀、且尿常規(guī)及培養(yǎng)結(jié)果為陰性。以血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀的AFBN病例報(bào)道較少，僅RIGSBY等[3]在1986年集中報(bào)道5例。

影像學(xué)檢查是明確診斷的重要途徑。AFBN的B超表現(xiàn)多為類圓形低回聲團(tuán)塊，但因處于不同病程階段亦可表現(xiàn)為高或混合回聲[4]。本例入院前后兩次B超結(jié)果分別為低、高回聲，因而B超通常伴隨較大誤診及漏診率。因病理改變、病灶形態(tài)、血流灌注情況及對(duì)周圍組織的不同影響，AFBN與腎腫瘤的鑒別診斷更依賴于其CT表現(xiàn)，相對(duì)于腎腫瘤因源于實(shí)質(zhì)的膨脹性生長(zhǎng)而表現(xiàn)為類球形的不規(guī)則分葉狀，AFBN則因放射狀擴(kuò)散的炎性改變而表現(xiàn)楔形低密度團(tuán)塊。CT示腎實(shí)質(zhì)的局限性腫大并有多個(gè)層面腎筋膜增厚，增強(qiáng)期的不均勻強(qiáng)化及因造影劑分布形成的“條紋征”已成為該病的定性診斷依據(jù)[4]，此亦可區(qū)別于局灶型黃色肉芽腫性腎盂腎炎等其他腎臟感染性疾病，后者因腫塊內(nèi)含有大量脂質(zhì)泡沫細(xì)胞，CT增強(qiáng)期強(qiáng)化不明顯。單次的CT檢查因缺乏典型性而不能確診AFBN，如本例初次CT表現(xiàn)為腎皮質(zhì)期的不均勻強(qiáng)化和實(shí)質(zhì)期的低密度這一小腎癌典型的“快進(jìn)快出”特點(diǎn)。有研究表明不同臨床表現(xiàn)的AFBN患者的CT表現(xiàn)也存在較大差異，CHENG等[5]曾根據(jù)不同的發(fā)熱持續(xù)時(shí)間和藥物治療效果將AFBN分為單純性和復(fù)雜性兩組，前組CT表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)期病變區(qū)域均勻強(qiáng)化的低密度影，后者為不均勻強(qiáng)化、未見典型的楔形病灶及“條紋征”[6], 兩者不同的炎性過程和影像學(xué)表現(xiàn)可能取決于不同的感染菌株和免疫應(yīng)答[7]。該病還需結(jié)合DSA、多普勒彩超等多種影像學(xué)檢查與急性腎梗塞等腎血管病變相鑒別，如腎血管造影中發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈閉塞或充盈缺損則可作為急性腎梗塞的確診依據(jù)[8]。

AFBN的治療上以血、尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)為依據(jù)的抗感染治療為主，對(duì)于缺乏典型臨床及影像學(xué)特征的患者，若延誤診治，炎癥可能擴(kuò)展至腎周，病灶壞死、液化形成膿腫而需手術(shù)引流或腎臟切除，因而不同病程階段的CT動(dòng)態(tài)觀察，并結(jié)合其他影像學(xué)手段及臨床表現(xiàn)以獲得明確診斷是有必要的。

[1] DAVE SS, NOURSADEGHI M, RICKARDS D, et al. Atypical presentation of lobar nephronia in an adult co-infected with HIV and hepatitis C[J]. Sex Transm Infect, 2005, 81(2): 183-183.

[2] ADAMS N, JOHNSON MD, STORM DW, et al. Acute focal bacterial nephritis due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus in an immunocompetent adult[J]. Infection, 2014,42(2): 433-436.

[3] RIGSBY CM, ROSENFIELD AT, GLICKMAN MG, et al. Hemorrhagic focal bacterial nephritis: findings on gray-scale sonography and CT[J]. Am J Roentgenol, 1986, 146(6): 1173-1177.

[4] SAITO K, FUCHIGAMI T, HASEGAWA M, et al. Clinical features of acute focal bacterial nephritis in children[J]. Int J Clin Pediatr, 2013, 2(2): 68-73.

[5] CHENG CH, TSAU YK, CHEN SY, et al. Clinical courses of children with acute lobar nephronia correlated with computed tomographic patterns[J].Pediatr Infect Dis J,2009,28(4):300-303.

[6] CHENG CH, TSAU YK, LIN TY, et al. Is acute lobar nephronia the midpoint in the spectrum of upper urinary tract infections between acute pyelonephritis and renal abscess?[J]. J Pediatr, 2010, 156(1): 82-86.

[7] CHENG CH, TSAU YK, SU LH, et al. Comparison of urovirulence factors and genotypes for bacteria causing acute lobar nephronia and acute pyelonephritis[J]. Pediatr Infect Dis J, 2007, 26(3): 228-232.

[8] 周其趙,鄧劍平,鐘偉楓,等.2例原發(fā)性急性腎梗塞的臨床診治[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2012, 17(1): 81-83.

(編輯 何宏靈)

2014-06-25

2014-09-10

江蘇省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(No.BK20131281);國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(No.21377652)

甘衛(wèi)東，主任醫(yī)師.E-mail：gwd@nju.edu.cn

張錦(1988-)，男(漢族)，碩士在讀，主要從事泌尿外科臨床工作.E-mail：jing-le=chang@live.cn

R692

C

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-01-021