早產合并胎膜早破102例臨床分析

紀葉霞江蘇省鹽城市婦幼保健院婦產科，江蘇鹽城 224000

早產合并胎膜早破102例臨床分析

紀葉霞江蘇省鹽城市婦幼保健院婦產科，江蘇鹽城 224000

目的探討早產合并胎膜早破（簡稱PPROM）的發(fā)病因素、分娩方式、治療方法及妊娠結局。方法整群選取2013年1月—2014年10月在該院住院治療的早產合并胎膜早破的102例患者作為研究對象，在相同時期內該院分娩總數為6256例，早產合并胎膜早破的患者占分娩總數的1.9%，早產311例，PPROM占早產總數32.8%,對其進行回顧性分析。結果早產合并胎膜早破發(fā)病因素主要是陰道炎（27.5%）、胎位異常（14.7%）、雙胎妊娠（11.8%）、原因不明（25.4%）等；不同孕周的早產合并胎膜早破新生兒結局差異不同，其中＜34周的圍生兒死亡率最高，為25%，與其他孕周相比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論對孕周＜34周早產合并胎膜早破、無明顯感染跡象者，應期待治療、延長孕周、減少圍生兒合并癥發(fā)生、降低圍生兒死亡率；孕周＞34周，胎肺基本達到成熟，可以進行自然生產，隨時停止妊娠，需要時可以進行引產來終止妊娠。

早產；胎膜早破；妊娠結局

胎膜破裂發(fā)生在臨產前稱胎膜早破(PROM)，如發(fā)生在妊娠不滿37周者，稱足月前胎膜早破（PPROM），即早產合并胎膜早破[1]。胎膜早破引發(fā)的妊娠結果與胎膜破損時的孕周有關系，孕周越小，圍生兒預后效果就越差，而且也會引發(fā)早產以及母嬰的感染。通常情況下，早產與胎膜早破幾乎是同時發(fā)生的。早產合并胎膜早破是目前臨床研究中的熱點和難點，如果一味地等待，則容易引發(fā)繼發(fā)性的感染甚至會導致母嬰的嚴重疾病，如果積極地進行治療，就會因為早產而增加圍生兒的病死率[2]。對胎膜早破進行預防，在發(fā)生胎膜早破之后進行恰當處理，能有效地降低圍生兒的死亡率，現整群選取2013年1月—2014年10月在該院住院治療的早產合并胎膜早破的102例患者的診治情況進行臨床分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2013年1月—2014年10月在該院住院治療的早產合并胎膜早破的102例患者作為研究對象，在相同時期內該院分娩總數為6256例，早產合并胎膜早破的患者占分娩總數的1.9%，早產311例，PPROM占早產總數32.8%。此102例產婦年齡為21～43歲，平均（28.2±2.3）歲，其中經產婦28例，初產婦74例。入院孕周28～34周的患者46例，34～36周的患者34例，36～37周的患者22例。其中，引發(fā)胎膜早破的因素見表1。

1.2 方法

102例孕婦入院時，孕周≥36周患者22例，破膜后已有規(guī)則宮縮患者12例，宮口開度3 cm，早產無法避免，3例出現下列情況：入院時體溫≥37.8℃，血常規(guī)白細胞＞15×109/L，中性＞80%,孕婦心率≥100次/分，陰道流液有臭味，宮體壓痛，C-反應蛋白陽性，診斷為產前宮內感染，未予保胎，2例孕周28～30周，家屬放棄胎兒未保胎，其余63例給予保胎治療，靜脈滴注25%硫酸鎂，每日總量＜30 g，如無明顯宮縮，口服利托君10 mg 4～6 h/次，有宮縮者，靜脈給藥利托君150 mg，溶于5%葡萄糖500 ml靜脈滴注，待宮縮消失后口服維持用藥，并予地塞米松促胎肺成熟，抗生素預防感染，臥床休息等治療，保胎過程中密切觀察體溫，白細胞計數，C-反應蛋白，胎心及羊水性狀，一旦出現胎肺成熟或者發(fā)生明顯的臨床感染的癥狀，在治療抗感染病癥的同時，要馬上將妊娠終止。結果有22例患者保胎失敗，破膜到分娩時間平均約為42 h，41例患者保胎成功，分娩時孕周達到了34周，胎兒存活率大大增加，停用保胎藥，順其自然，等待產程發(fā)動停止妊娠。2例產生了感染的癥狀，應該在加強抗感染治療的同時停止妊娠。最長的保胎時間達到了30 d，31周自然破膜，保胎過程中未出現感染征象，35周時順產一活嬰。

1.3 觀察指標

觀察指標有二，其一為圍生兒的分娩結果，觀察其剖宮產率；其二為不同孕周的圍生兒的預后，包括死亡率、窒息、RDS、肺炎、顱內出血、壞死性小腸炎等。

1.4 統(tǒng)計方法

該研究的所有數據采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對統(tǒng)計數據進行分析，統(tǒng)計和處理，計數資料以（n，%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 分娩結果

78例患者通過陰道進行分娩，24例患者通過剖宮產進行分娩，剖宮產率為23.5%，其中，疤痕子宮患者為5例，臀位為10例，胎兒窘迫為6例，珍貴兒3例，顯著低于本院同期剖宮產率為45.8%，χ2=8.34,P=0.02，差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 孕周與圍生兒預后

102例中終止妊娠孕周28～34周32例，34～36周43例，36～37周27例。圍生兒死亡9例（死胎1例，死產1例，新生兒死亡7例，28～34周圍產兒死亡8例（2.90‰），34～36周組死亡1例 （0.36‰）,＜34周組圍產兒死亡率顯著高于34周組。圍產兒合并癥見表2。

3 討論

PPROM的危險主要是引發(fā)胎兒窘迫，早產兒肺發(fā)育不良，臍帶脫垂，宮腔感染等。早產與胎膜早破同時發(fā)生就會使得病癥復雜化。Romcro在其研究中發(fā)現，27%～46%的早產發(fā)生在24 h之內，90%的早產在1周內就會分娩[3]。其對圍生兒危害主要是誘發(fā)新生兒出現呼吸窘迫綜合征，使得胎兒或者新生兒出現顱內出血或壞死性小腸炎，最終會導致圍生兒的死亡率增加。對PPROM采用正確的方式進行處理，可以有效的降低圍生兒的病死率，能有效的延長孕齡，能有效的促使34周后新生兒的窒息率和圍產兒的死亡率得以明顯下降。

該組研究中3例患者在入院時就有宮內感染，在保胎過程中有2例患者出現了感染因而終止了妊娠，13例（12.7%）的患者發(fā)生產褥熱 ，因此，感染依舊成為了PPROM對于母體來說比較嚴重的并發(fā)癥。從表2可知孕34周后終止妊娠未發(fā)生RDS，9例圍產兒死亡中8例發(fā)生在孕34周內，顱內出血、壞死性小腸炎都發(fā)生在孕34周內終孕者，所以保胎治療盡量維持到34周，對早產和胎膜早破現象提早地防范，及時地治療早產及胎膜早破，是增加圍產兒存活率的關鍵因素所在。

3.1 PPROM的預防

導致PPROM的因素很多，通常認為宮腔內壓力異常、感染、宮頸機能不全、孕婦膳食中微量元素銅與鋅及維生素C等攝入不足、創(chuàng)傷及胎膜結構發(fā)育不良是引起其彈性改變的常見因素[4]。其中生殖道感染為最常見原因。病原體感染后會產生蛋白水解酶等，它能夠增加胎膜的脆性、降低其張力從而增加胎膜破裂的風險[5]。所以加強產前檢查，及時發(fā)現和積極處理高危因素，在圍生期對孕婦加強衛(wèi)生宣教和指導，在妊娠期對孕婦的生殖道感染等病癥進行及時的治療，在妊娠后期要減少性生活次數，預防腹壓突增，注意孕婦營養(yǎng)平衡，適量補充維生素C和鋅、鈣、銅等營養(yǎng)元素，若孕婦的宮頸內口出現松馳的現象，要在妊娠14～16周時進行宮頸環(huán)扎術，并盡量臥床休息，能有效降低PPROM的發(fā)生率，母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率以及圍產兒的死亡率等。

3.2 PPROM的臨床處理

PPROM的治療是胎膜早破的治療難點。對于未足月胎膜早破的治療，臨床主要以對癥治療為主[6]。首先，要盡量將孕周延長，以減少新生兒因發(fā)育不成熟而誘發(fā)的疾病或者死亡等情況的出現；其次，要對破膜后的上行性感染進行及時處理，避免嚴重感染并發(fā)癥等危險性病癥的發(fā)生，以減少母兒預后不良等情況的發(fā)生幾率。正確處理PPROM，可適當延長孕齡，降低圍生兒病死率。

3.2.1 期待治療 如發(fā)生未足月胎膜早破等現象，會導致胎兒發(fā)育不健全，在出生后并發(fā)呼吸窘迫、肺透明膜等病癥的幾率增加，使得新生兒死亡率增加[7]。在呼吸窘迫癥的預防方面，大部分學者認為采用皮質激素的方式促進胎肺成熟的意義遠大于感染。一些研究表明，＜34孕周的早產兒不使用皮質激素，其呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生幾率為578%，超過24 h用藥組呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生幾率為17%；但是孕周＞34周或者胎膜已成熟時，皮質激素要慎用[8]。該研究對孕周＜34周的患者均予糖皮質激素來促進胎肺成熟，在預防早產兒呼吸窘迫綜合癥方面的效果顯著。胎肺不成熟，無明顯臨床感染征象，無胎兒窘迫，則期待治療，隨時記錄孕婦宮縮、心率、體溫、C-反應蛋白，白細胞計數等變化，可以及早地發(fā)現患者出現的感染體征，及時進行治療。

（1）應用抗生素：感染是早產的主要誘因，如未足月而發(fā)生胎膜早破現象要及時地使用抗生素，以降低胎兒和新生兒敗血癥、肺炎和顱內出血的發(fā)病率，同時，還要降低絨毛膜羊膜炎以及產后子宮內膜炎的發(fā)生概率。一般選用對胎兒毒性較小的抗生素藥物來預防感染，但是，如果出現了感染的跡象，要立即終止妊娠。

（2）宮滴抑制劑應用：應用硫酸鎂、利托君抑制子宮收縮，盡量延長孕周，特別對＜34周的孕婦，爭取抑制宮縮達48 h，待腎上腺皮質激素發(fā)揮促胎肺成熟作用，可明顯降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。

（3）孕周＜34周，入院后一律予糖皮質激素應用促胎肺成熟。

（4）孕周＞34周，胎肺基本成熟，生存能力強，應適時終止妊娠，以減少并發(fā)癥出現。

（5）期待治療過程中，要多飲水，進行靜脈補液和羊膜腔輸液，補充羊水，以促進胎肺發(fā)育，緩解臍帶受壓，以B超監(jiān)測羊水量及胎兒的宮內情況，一見有感染發(fā)生，立即終止妊娠。

3.2.2 終止妊娠 如果出現了胎肺成熟或者是發(fā)現了明顯臨床感染的征象，應該在抗感染的同時，立即停止妊娠。

終止妊娠的方式有如下幾種：無產科指征以及無感染征狀的，盡量采取陰道分娩的方式，宮口開全后采用會陰側切的方式，防止早產兒出現顱內出血的情況；胎頭高浮，胎位異常，宮頸不成熟，縮宮素引產不易成功者，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，伴有胎兒宮內迫害者，在抗感染的同時應當采用剖宮產手術終止妊娠，并及時對新生兒進行復蘇。

綜上所述，胎膜早破的患者要及時對其原因進行分析，根據懷孕周數，結合產婦的實際情況，采取合適的措施進行保胎或者終止妊娠，以降低胎兒的死亡率，降低母嬰并發(fā)癥的感染率。

[1]豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006: 101-104.

[2]王立,李昭榮,韓玉環(huán),等.早產合并胎膜早破108例分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2001,17(4):237-238.

[3]董金潮.早產和胎膜早破[J].實用婦產科雜志,1998（3):13-14.

[4]毛愉燕,賀晶.早產并胎膜早破118例分析[J].實用婦產科雜志,1997,13(1):29-30.

[5]田秀娟,金潔蘭,林玉蕊,等.胎膜早破與孕婦生殖道感染關系的臨床觀察[J].現代中西醫(yī)結合雜志,2010,19（26）：3279-3280,3372.

[6]梁志.未足月胎膜早破的治療進展[J].現代中西醫(yī)結合雜志,2013,22（14）：1591-1593.

[7]湯斐.未足月胎膜早破孕婦的臨床結局研究[J].中國婦幼保健,2012,27（12）：1783-1785.

Clinical Analysis of 102 Cases with Preterm Premature Rupture of Membranes

JI Ye-xia
Department of Obstetrics and Gynecology,Yancheng Maternal and Child Health-care Center,Yancheng,Jiangsu Province, 224000 China

ObjectiveTo investigate the risk factors,delivery methods,treatment methods and outcomes of preterm premature rupture of membranes(PPROM).Methods102 cases with PPROM underwent hospitalization in our hospital from January 2013 to October 2014 were selected as the subjects,which accounted for 1.9%of the 6256 cases delivered in our hospital during the same period.311 cases had premature delivery,of which,PPROM cases accounted for 32.8%.A retrospective analysis was conducted on it.ResultsThe pathogenic factors of PPROM were mainly vaginitis(27.5%),abnormal fetal position(14.7%),twin pregnancy(11.8%),and unexplained reasons(25.4%).PPROM patients with different gestational weeks had different neonatal outcomes.Those with gestational weeks less than 34 had the highest perinatal mortality(25%),compared with the perinatal mortality occurred in those with other gestational weeks,the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionThe PPROM pregnant women with the gestational weeks less than 34 and no obvious infection,should expect to be treated so as to prolong the gestational age and reduce the incidence of perinatal complications and perinatal mortality;for those with gestational weeks longer than 34 weeks,the fetal lungs are matured basically,they can undergo the natural labor and terminate the pregnancy at any time,and when necessary,the pregnancy can be terminated by induced labour.

Premature;Premature rupture of membranes;Pregnancy outcome

R714.21

A

1674-0742（2015）11（b）－0067-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.32.067

2015-07-26）

紀葉霞（1969.4-），女，江蘇鹽城人，學士，副主任醫(yī)師，主要從事婦產科臨床工作。