經(jīng)脈絡(luò)膜裂房部至四疊體池的顯微解剖

王永恒　唐闊?！∥航B武　韓志光　馬智慧　馮繼

作者單位: 066000河北省秦皇島市第一醫(yī)院神經(jīng)外科(王永恒、韓志光、馬智慧、馮繼);河北省撫寧縣中醫(yī)院神經(jīng)外科(唐闊海、魏紹武)

經(jīng)脈絡(luò)膜裂房部至四疊體池的顯微解剖

王永恒唐闊海魏紹武韓志光馬智慧馮繼

作者單位: 066000河北省秦皇島市第一醫(yī)院神經(jīng)外科(王永恒、韓志光、馬智慧、馮繼);河北省撫寧縣中醫(yī)院神經(jīng)外科(唐闊海、魏紹武)

【摘要】目的研究經(jīng)脈絡(luò)膜裂房部至四疊體池的解剖特點(diǎn)，為經(jīng)脈絡(luò)膜裂入路治療四疊體池周?chē)鷧^(qū)域病變提供解剖學(xué)依據(jù)。方法經(jīng)10%甲醛固定的完整成人濕性尸頭標(biāo)本10例(20側(cè))，觀察脈絡(luò)膜裂房部的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，顯微鏡下模擬經(jīng)脈絡(luò)膜裂房部到四疊體池手術(shù)入路。結(jié)果脈絡(luò)膜裂房部是位于側(cè)腦室房部?jī)?nèi)側(cè)壁穹窿傘和丘腦枕之間的一條自然裂隙，其后緣為丘腦枕處，此處到側(cè)腦室三角區(qū)后緣的距離為(15.9±3.3)mm，到中線的垂直距離為(21.6±2.8)mm，距室間孔后緣的脈絡(luò)膜裂起點(diǎn)的裂長(zhǎng)度為(31.4±3.5)mm。經(jīng)此裂隙可進(jìn)入四疊體池，池的前壁內(nèi)側(cè)為松果體和四疊體，脈絡(luò)膜裂房部后緣到松果體的距離為(10.8±2.1)mm。脈絡(luò)膜后外動(dòng)脈通過(guò)脈絡(luò)膜裂進(jìn)入側(cè)腦室，分布于顳角后部、房部、體部后部的脈絡(luò)叢，脈絡(luò)膜后內(nèi)動(dòng)脈經(jīng)四疊體池進(jìn)入三腦室頂壁，分布于中間帆內(nèi)的脈絡(luò)叢。房?jī)?nèi)側(cè)靜脈為位于側(cè)腦室房部和枕角內(nèi)側(cè)壁呈放射狀向脈絡(luò)膜裂匯聚的一組靜脈，經(jīng)穹窿內(nèi)側(cè)到達(dá)四疊體池，匯入大腦內(nèi)靜脈或大腦大靜脈。模擬經(jīng)脈絡(luò)膜裂房部的手術(shù)入路，可顯露的范圍包括四疊體池和同側(cè)環(huán)池的后部，對(duì)池內(nèi)走行的大腦后動(dòng)脈(P2和P3)、基底靜脈等眾多血管結(jié)構(gòu)顯露良好，分離這些血管可以顯露位置較深的松果體，而對(duì)上下丘顯露十分困難。結(jié)論脈絡(luò)膜裂房部及四疊體池周?chē)窠?jīng)血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，熟悉其解剖特點(diǎn)十分重要，經(jīng)脈絡(luò)膜裂入路為治療四疊體池周?chē)鷧^(qū)域病變提供了一條良好的路徑。

【關(guān)鍵詞】脈絡(luò)膜裂;房部;四疊體池;顯微解剖;手術(shù)入路

項(xiàng)目來(lái)源:河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號(hào): 20110637)

四疊體池位于三腦室后部、顳葉內(nèi)側(cè)面與腦干上部之間，是各種顱內(nèi)腫瘤及血管病變的好發(fā)區(qū)域，但由于其位置深在，且有眾多重要的血管結(jié)構(gòu)走行，此區(qū)域手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)均較高，術(shù)后常遺留各種神經(jīng)功能障礙，預(yù)后情況較差。目前治療此區(qū)域病變各種的手術(shù)入路，各有利弊，如何在切除深部病變的同時(shí)盡可能避免或較少對(duì)周?chē)匾窠?jīng)血管結(jié)構(gòu)的損傷是手術(shù)成功、改善預(yù)后的關(guān)鍵。熟悉此區(qū)域的解剖特點(diǎn)，利用側(cè)腦室三角區(qū)經(jīng)脈絡(luò)膜裂房部這一自然裂隙實(shí)施手術(shù)切除四疊體池病變，可以減小術(shù)中損傷。本研究用成人尸頭作為研究對(duì)象，對(duì)脈絡(luò)膜裂房部及其周?chē)嚓P(guān)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行顯微解剖研究，為經(jīng)脈絡(luò)膜裂房部入路治療四疊體池區(qū)域病變提供解剖學(xué)依據(jù)。

1　材料與方法

1.1實(shí)驗(yàn)材料經(jīng)10%甲醛固定的完整成人濕性尸頭標(biāo)本10例(20側(cè)，標(biāo)本來(lái)自于河北聯(lián)合大學(xué)解剖教研室)。經(jīng)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈灌注紅藍(lán)兩色乳膠以標(biāo)記固定血管。

1.2方法顯微鏡下對(duì)標(biāo)本進(jìn)行解剖，將標(biāo)本固定在頭架上，于胼胝體體部下緣水平面橫切大腦半球，顯露側(cè)腦室體部和房部，沿房部的內(nèi)側(cè)壁和前壁的方向?qū)⒎坎康耐鈧?cè)壁做兩冠切面至房底，然后以房底水平做水平切面切除房部外側(cè)壁，顯露側(cè)腦室的房部和枕角及脈絡(luò)膜裂的房部，觀察脈絡(luò)膜裂房部及四疊體池的相關(guān)神經(jīng)結(jié)構(gòu)及血管的走行分布特點(diǎn);顯微鏡下模擬經(jīng)脈絡(luò)膜裂房部到四疊體池手術(shù)入路，分別分離切開(kāi)脈絡(luò)膜裂房部的傘帶和脈絡(luò)膜帶，顯露四疊體池，觀察本入路下重要解剖結(jié)構(gòu)及其顯露特點(diǎn)。研究過(guò)程中拍照留取影像資料，對(duì)重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量記錄，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié)果

2.1脈絡(luò)膜裂房部的相關(guān)神經(jīng)結(jié)構(gòu)脈絡(luò)膜裂的房部位于側(cè)腦室房部的內(nèi)側(cè)壁，在穹窿腳和丘腦枕之間(圖1 A、B、C、D)，未向后延伸進(jìn)入枕角。側(cè)腦室房部和枕角形成一個(gè)三角形的腔隙，尖端向后伸入枕葉，基底在丘腦枕的后方，合稱側(cè)腦室三角區(qū)，從丘腦枕到三角區(qū)后緣的距離為(15.9±3.3)mm。在側(cè)腦室三角區(qū)的內(nèi)側(cè)壁有兩個(gè)重要的上下排列的水平隆起，上方的隆起為胼胝體隆起，內(nèi)含胼胝體枕部輻射的纖維束，下方的隆起為禽距，覆蓋在枕葉距狀溝的深部(圖1 A);底壁結(jié)構(gòu)為側(cè)副三角，它是顳葉底面的側(cè)副溝后端向上隆起形成的三角形區(qū)域(圖1 A、B、C)。三角區(qū)前界的垂直高度為(24.6±3.7)mm，外界最寬處距中線垂直距離為(32.7±4.1)mm。脈絡(luò)膜裂房部的后緣位于丘腦枕處，此處距室間孔后緣的脈絡(luò)膜裂起點(diǎn)的裂長(zhǎng)度為(31.4±3.5)mm，距中線的垂直距離為(21.6±2.8)mm。通過(guò)脈絡(luò)膜裂的房部從前外側(cè)進(jìn)入四疊體池。四疊體池兩側(cè)的前下部與環(huán)池相通，在上部與中間帆相通(圖1 E、F)。其前壁的內(nèi)側(cè)為松果體和四疊體，外側(cè)為丘腦枕;外側(cè)壁的前部為穹窿腳，后部為部分枕葉內(nèi)側(cè)面;上壁為胼胝體壓部和包繞大腦大靜脈及其屬支的包膜結(jié)構(gòu)。脈絡(luò)膜裂房部后緣到松果體的距離為(10.8±2.1)mm。

圖1　神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)

2.2脈絡(luò)膜裂房部相關(guān)的動(dòng)靜脈血管

2.2.1動(dòng)脈:與脈絡(luò)膜裂房部相關(guān)的動(dòng)脈為脈絡(luò)膜后外、后內(nèi)動(dòng)脈(圖1 E、F)。脈絡(luò)膜后外動(dòng)脈形態(tài)差異性較大，常為多支動(dòng)脈起源于大腦后動(dòng)脈環(huán)池段(P2 段)或四疊體池段(P3段)，并于穹窿傘、穹窿腳和穹窿體部的廣泛的區(qū)域通過(guò)脈絡(luò)膜裂分布于側(cè)腦室顳角后部、房部、體部后部的脈絡(luò)叢，范圍相對(duì)較大(圖1 C)。脈絡(luò)膜后內(nèi)動(dòng)脈大多發(fā)起自環(huán)池前端或腳間池內(nèi)的大腦后動(dòng)脈，在環(huán)池內(nèi)圍繞中腦在大腦后動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)走行到四疊體池進(jìn)入三腦室頂壁中間帆，分布于三腦室頂部脈絡(luò)叢(圖1 F)。

2.2.2靜脈:通過(guò)脈絡(luò)膜裂房部區(qū)域的靜脈包括內(nèi)側(cè)群的房?jī)?nèi)側(cè)靜脈和外側(cè)群的房外側(cè)靜脈。本研究觀察發(fā)現(xiàn)房?jī)?nèi)側(cè)靜脈為位于側(cè)腦室房部和枕角內(nèi)側(cè)壁呈放射狀向脈絡(luò)膜裂匯聚的一組靜脈(圖1 A)，靜脈的粗細(xì)差異可以比較明顯，有時(shí)與前部的尾狀核后靜脈和后間隔的靜脈難以明確劃分，它們并沒(méi)有經(jīng)脈絡(luò)膜裂而是經(jīng)穹窿內(nèi)側(cè)到達(dá)四疊體池，匯入大腦內(nèi)靜脈或大腦大靜脈(圖1 F)。房外側(cè)靜脈在側(cè)腦室房部和枕角的外側(cè)壁向前走行，經(jīng)丘腦后部進(jìn)入四疊體池匯入大腦內(nèi)靜脈或大腦大靜脈。

2.3模擬手術(shù)入路觀察

2.3.1通過(guò)脈絡(luò)膜裂的部位:顯露側(cè)腦室三角部后，脈絡(luò)叢球最容易辨認(rèn)，沿脈絡(luò)叢附著的位置找到脈絡(luò)膜裂房部。20側(cè)標(biāo)本中，10側(cè)經(jīng)脈絡(luò)叢和其前側(cè)的丘腦枕之間的脈絡(luò)膜帶切開(kāi)進(jìn)入四疊體池(圖2 A)，將脈絡(luò)叢連同穹窿傘向后牽拉，為達(dá)到對(duì)四疊體池良好的顯露，對(duì)穹窿傘及貼附其表面的脈絡(luò)叢、脈絡(luò)膜血管的牽拉程度和范圍相對(duì)較大，血管在牽拉時(shí)受壓比較嚴(yán)重。另10側(cè)經(jīng)脈絡(luò)叢和其后側(cè)的穹窿傘部之間的穹窿帶切開(kāi)進(jìn)入四疊體池(圖2 B)，將脈絡(luò)叢連同丘腦一起輕輕向前外側(cè)牽拉，分布于脈絡(luò)叢內(nèi)的脈絡(luò)膜動(dòng)脈受牽拉的程度較輕，血管受壓的程度和范圍都比較小;將穹窿傘部向后內(nèi)側(cè)牽拉，由于穹窿側(cè)的房?jī)?nèi)側(cè)靜脈并沒(méi)有直接通過(guò)穹窿帶，因此牽拉時(shí)不會(huì)對(duì)靜脈產(chǎn)生明顯的影響。

圖2　模擬經(jīng)脈絡(luò)膜裂房部手術(shù)入路觀察

2.3.2四疊體池內(nèi)結(jié)構(gòu)的觀察:通過(guò)脈絡(luò)膜裂的房部，顯露范圍包括四疊體池和同側(cè)環(huán)池的后部(圖2 A、B)。視野的上方為中間帆的后部，可見(jiàn)被脈絡(luò)組織包繞的雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈匯合為大腦大靜脈;視野的下方為環(huán)池的后部，與四疊體池相交通;視野的前方為丘腦枕，后方為穹窿傘和海馬尾部。觀察發(fā)現(xiàn)，此區(qū)域內(nèi)走行的血管眾多。最容易辨認(rèn)的是在視野的下半部的大腦后動(dòng)脈(P2和P3)和基底靜脈(圖1 F)。此二者的走行方向相似，從環(huán)池向后、上、內(nèi)走行，進(jìn)入四疊體池?；嘴o脈通常位于大腦后動(dòng)脈的深部，在四疊體池上部匯入大腦大靜脈。大腦后動(dòng)脈的四疊體池段(P3段)從中腦外側(cè)面的后緣向后內(nèi)方走行到達(dá)四疊體池的外側(cè)部，并繼續(xù)向后終止于距狀溝的前緣。在大腦后動(dòng)脈主干的內(nèi)側(cè)可見(jiàn)脈絡(luò)膜后內(nèi)動(dòng)脈，它與大腦后動(dòng)脈伴行進(jìn)入四疊體池后向上走行，在松果體附近轉(zhuǎn)向前進(jìn)入三腦室頂壁的中間帆，走行在大腦內(nèi)靜脈和對(duì)側(cè)的脈絡(luò)膜后內(nèi)動(dòng)脈之間。此外，在此區(qū)域還有很多細(xì)小的血管，它們大多都是大腦后動(dòng)脈的小分支和大腦大靜脈的屬支。仔細(xì)的分離這些血管，可見(jiàn)位于血管深部的松果體(圖2 B)。松果體類(lèi)似一個(gè)尖端向后的圓錐形，位于視野的中部，它構(gòu)成了四疊體池前壁的內(nèi)側(cè)部分。由于位置較深且血管眾多，四疊體上下丘顯露十分困難。而位于中間帆上方的胼胝體壓部亦不能顯露。

3　討論

3.1脈絡(luò)膜裂房部的顯露經(jīng)頂上小葉的皮層切開(kāi)可以到達(dá)側(cè)腦室房部［1，2］。這樣可以避免損傷頂葉的視覺(jué)傳導(dǎo)通路和顳頂葉交界處的語(yǔ)言功能區(qū)，從側(cè)腦室體部與三角區(qū)的接合部及穹窿體與腳的上方到達(dá)側(cè)腦室。經(jīng)顳中回、顳上回和顳頂連接處的皮層切開(kāi)也可到達(dá)側(cè)腦室房部，但是應(yīng)注意到這樣可能損傷視放射導(dǎo)致同側(cè)視野缺損，在非優(yōu)勢(shì)半球引起視覺(jué)空間功能的紊亂［2，3］，在優(yōu)勢(shì)半球引起失語(yǔ)、失認(rèn)癥［4，5］。進(jìn)入側(cè)腦室后，脈絡(luò)叢仍是容易辨認(rèn)的解剖標(biāo)志，將脈絡(luò)叢球向前外側(cè)牽拉即顯露脈絡(luò)膜裂的穹窿帶。根據(jù)本研究中分別對(duì)經(jīng)穹窿帶和經(jīng)脈絡(luò)膜帶切開(kāi)的模擬，前者對(duì)脈絡(luò)膜血管牽拉的程度和范圍較小，故建議選擇經(jīng)穹窿帶切開(kāi)進(jìn)入四疊體池。

3.2經(jīng)脈絡(luò)膜裂房部到四疊體池入路的手術(shù)學(xué)意義

通過(guò)脈絡(luò)膜裂房部入路主要顯露的是同側(cè)的環(huán)池和四疊體池［4－7］。顯露較好的結(jié)構(gòu)有:同側(cè)丘腦枕、穹窿傘和海馬尾部，同側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段和P3段，同側(cè)脈絡(luò)膜后內(nèi)動(dòng)脈、同側(cè)基底靜脈;需要一定的牽拉可以顯露雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈后部及大腦大靜脈;需要分離表面的血管可以顯露位置較深的松果體。不能顯露的結(jié)構(gòu)有:胼胝體壓部、上下丘。Nagata等［4］的研究認(rèn)為，經(jīng)脈絡(luò)膜裂房部入路適合處理丘腦枕、脈絡(luò)膜裂房部周?chē)难芑渭把苄阅[瘤，尤其適合供血?jiǎng)用}及引流靜脈穿脈絡(luò)膜裂的丘腦枕后的動(dòng)靜脈畸形，其優(yōu)點(diǎn)是可以在完全顯露病變前先處理其供血?jiǎng)用}和引流靜脈，減小處理病變引起的出血。對(duì)于松果體腫瘤，由于其位置較深在、周?chē)鷧^(qū)域走行血管較多、操作空間狹小，要慎重選擇該手術(shù)入路。但是本研究認(rèn)為，對(duì)于較大的向丘腦枕和三角區(qū)內(nèi)側(cè)壁生長(zhǎng)的偏一側(cè)的松果體區(qū)腫瘤，本手術(shù)入路仍是一個(gè)好的選擇，術(shù)中應(yīng)注意的是對(duì)被腫瘤擠壓移位的重要血管的保護(hù)。

對(duì)脈絡(luò)膜裂房部前方的丘腦枕和后方的禽距的牽拉應(yīng)輕柔。丘腦枕與頂葉和枕葉的聯(lián)合區(qū)之間為雙向點(diǎn)對(duì)點(diǎn)連接，此聯(lián)合區(qū)被軀體感覺(jué)、視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)的初級(jí)投射區(qū)所圍繞，在這些不同種類(lèi)的感覺(jué)傳入信息間的相互聯(lián)系中起著重要作用［8，9］。因此，丘腦枕的損傷可能導(dǎo)致其整合和協(xié)調(diào)障礙，引起語(yǔ)言、交流及感覺(jué)功能的紊亂［10］。禽距是房?jī)?nèi)側(cè)壁的一個(gè)水平的隆起，它覆蓋于枕葉內(nèi)側(cè)面的距狀溝深端，距狀溝的兩側(cè)是視覺(jué)的中樞，對(duì)穹窿腳過(guò)度的牽拉可能損傷其后方的禽距，造成視野的缺損［11，12］。術(shù)中對(duì)松果體區(qū)深靜脈引流系統(tǒng)的保護(hù)極為重要，大腦大靜脈及其屬支的解剖變異較大，一旦損傷往往引起災(zāi)難性的后果，損傷后的預(yù)后往往取決于能否建立良好的側(cè)支循環(huán)引流［13，14］。所以，熟悉靜脈解剖關(guān)系、精確的計(jì)劃手術(shù)入路，術(shù)中避免損傷大腦內(nèi)靜脈及其屬支，是松果體區(qū)手術(shù)成功的關(guān)鍵［15］。

其他到達(dá)四疊體池及松果體區(qū)的手術(shù)入路還有很多［5，16－19］，目前使用較多的有經(jīng)枕小腦幕切開(kāi)入路(Poppen入路)和幕下小腦上入路(Krause入路)。Poppen入路操作利用枕葉和小腦幕或小腦間的自然間隙進(jìn)行，手術(shù)反應(yīng)輕，而且大腦大靜脈系統(tǒng)和四疊體區(qū)的靜脈網(wǎng)在直視下處理，易于保護(hù)。Krause入路具有Poppen入路的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于將大腦內(nèi)靜脈和大腦大靜脈推向上的腫瘤比后者方便，手術(shù)可以避開(kāi)這些結(jié)構(gòu)，同時(shí)該入路較幕上入路更易保證絕對(duì)中線，減少手術(shù)難度和危險(xiǎn)性。通常，如腫瘤的主體部分位于幕上則采用Poppen入路，這也是大部分病例均較適合的入路;腫瘤以幕下為主且腫瘤較大，又估計(jì)與大腦大靜脈等相連不緊密者可采用Krause入路。

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Microsurgical anatomy from atrial portion of choroid fissure to quadrigeminal cistern

WANG Yongheng*，TANGKuohai，WEI Shaowu，et al.*
Department of Neurosurgery，The First Hospital of Qinhuangdao City，Hebei，Qinhuangdao 066000，China

【Abstract】Objective To study the anatomic features from atrial portion of choroid fissure to quadrigeminal cistern in order to provide an anatomic evidence for treating pathological changes around quadrigeminal cistern via choroidal approach in surgery.Methods Ten normal adult cadaveric heads (20 sides)fixed with 10% formaldehyde were enrolled in the study.The neurovascular structures around atrial portion of choroid fissure were observed，then the simulated surgical approach from atrial portion of choroid fissure to quadrigeminal cistern was performed under microscope.ResultsThe atrial portion of choroid fissure was a strip of natural fissure that located between fimbria fornicis and pulvinar，in the medial wall of atrial portion of lateral ventricle.The pulvinar was posterior border of atrial portion of the fissure.The distance from pulvinar to trailing edge of trigone of lateral ventricles and central line was (15.9±3.3)mm and (21.6±2.8)mm，respectively.Moreover，the length of the fissure from pulvinar to the starting point locating behind foramen of monro was (31.4±3.5)mm.The quadrigeminal cistern could be accessed through choroid fissure in atrial portion.The anterior medial wall of the cistern was pineal body and quadrigeminum，and the distance from posterior border of the fissure to pineal body was (10.8±2.1)mm.The lateral posterior choroidal artery distributed to the choroid plexus locating in temporal horn，atrial portion and body portion of lateral ventricle via choroid fissure.The medial posterior choroidal artery distributed to the choroid plexus locating in interpositum of hanging wall of the third ventricle via quadrigeminal cistern.The medial atrial vein was a group of veins locating in the medial wall of atrial portion and occipital horn of lateral ventricle.This group of veins aggregated in choroid fissure and entered into internal cerebral vein or Galen＇s vein in quadrigeminal cistern via medial portion of fornix to form a simulated transchoroidal approach，with exposure range including quadrigeminal cistern and posterior part of ipsilateral ambient cistern.The most of blood vessels passing through quadrigeminal cistern could be well exposed，including P2 and P3 segment of posterior cerebral artery and basilar vein.The pineal body could be exposed after removing these blood vessels，however，the superior and inferior colliculus were difficult to be seen.ConclusionThe neurovascular structures are complicated in atrial portion of choroid fissure and quadrigeminal cistern，so it is quite important to have an intimate knowledge for the related anatomical structures，and transchoroidal approach provides an natural pathway to treat the lesions around quadrigeminal cistern.

【Key words】choroidal fissure; atrial portion; quadrigeminal cistern; microsurgical anatomy; surgical approach

(收稿日期:2014－09－17)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.06.008

【文章編號(hào)】1002－7386(2015)06－0829－04

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 322.811