食管癌患者經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

張 梅，趙 艷

食管癌患者手術(shù)創(chuàng)傷大、病情重，術(shù)后長時(shí)間禁食、行胃腸外靜脈高營養(yǎng)，患者術(shù)后要進(jìn)行多療程的化療，需要長期輸注高滲性、腐蝕性、大劑量刺激性的靜脈液體。經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管 （peripherally inserted central catheter，PICC）避免了外周靜脈的反復(fù)穿刺及刺激、長時(shí)間留置，在臨床得到了廣泛的應(yīng)用［1］。但PICC管置入后相關(guān)的并發(fā)癥也隨之發(fā)生，給患者造成很大痛苦和煩惱，給科室臨床工作帶來了壓力和負(fù)擔(dān)。本文討論食管癌患者PICC置入后常見并發(fā)癥的原因、早期臨床表現(xiàn)及相應(yīng)的護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 所選2013年4月1日至2014年11月30日入院的食管癌患者136例，于手術(shù)前為患者行PICC管置入術(shù)。136例患者中，男93例，女43例。食管癌85例，賁門癌51例。按穿刺部位分為：83例經(jīng)貴要靜脈，33例經(jīng)正中靜脈，20例經(jīng)頭靜脈?；颊吣挲g32～78歲，置管時(shí)間25～180 d，置管長度平均為48 cm。136例患者手術(shù)后均進(jìn)行靜脈營養(yǎng)治療。

1．2 材料與方法 PICC導(dǎo)管材料，均采用美國巴德公司生產(chǎn)的4F三向瓣膜式PICC導(dǎo)管。首先評(píng)估患者的病情，用藥情況，血管情況，選擇合適的輸液工具及穿刺血管。首先選擇上肢貴要靜脈，其次為肘正中靜脈，再次為頭靜脈。嚴(yán)格執(zhí)行PICC置管操作規(guī)程，置入成功后，彈力繃帶局部壓迫穿刺點(diǎn)30 min，行X線攝片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置是否處于上腔靜脈與右心房交界處，同時(shí)詳細(xì)記錄置入導(dǎo)管長度［2］、種類、操作是否順利等，做好標(biāo)識(shí)，做好維護(hù)記錄。

1．3 PICC置入術(shù)后并發(fā)癥的早期觀察及護(hù)理措施

1．3．1 靜脈炎 PICC置入前要做好靜脈血管的評(píng)估，選擇合適的血管。多數(shù)患者是在反復(fù)大劑量靜脈輸液，靜脈受到損傷后才選擇PICC置管，增加了發(fā)生靜脈炎的概率。PICC穿刺時(shí)護(hù)士送管速度過快損傷了靜脈內(nèi)膜及靜脈瓣。沒有為患者做好健康教育，置管側(cè)肢體初期活動(dòng)過頻，活動(dòng)量過大。導(dǎo)管末端未到達(dá)上腔靜脈平右心房口所致的藥物化學(xué)刺激。PICC置入前應(yīng)選擇合適的靜脈，護(hù)士嚴(yán)格按PICC置入規(guī)范進(jìn)行操作，保證置管深度。做好患者及家屬健康教育工作，提倡早期置管，指導(dǎo)患者做適量活動(dòng)，循序漸進(jìn)。早期發(fā)現(xiàn)輕微靜脈炎及時(shí)治療，采取熱敷、局部涂抹喜療妥軟膏、抬高患肢，9例患者全部治愈。

1．3．2 穿刺部位滲血 136例PICC置入患者，均采用的是盲插置管術(shù)，由于穿刺針型號(hào)為14號(hào)，針芯粗，穿刺點(diǎn)范圍大，往往容易發(fā)生穿刺部位滲血。應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①把握穿刺的適應(yīng)證，查看患者的化驗(yàn)檢查結(jié)果：對(duì)出凝血時(shí)間異常、血小板計(jì)數(shù)異常及服用抗凝血藥物的患者，要提前采取干預(yù)措施；②盡量保證一次成功，減少穿刺失??；③妥善固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管移動(dòng)；④穿刺完畢用紗布按壓穿刺部位10～15 min，采用藻酸鹽敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，取得良好效果；⑤食管癌手術(shù)前與麻醉科護(hù)士溝通，避免穿刺側(cè)手臂測(cè)血壓。采取以上措施后，穿刺部位滲血情況得到明顯改善。

1．3．3 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓 食管癌患者由于輸液損壞血管內(nèi)膜，輸入刺激藥物導(dǎo)致靜脈血管炎性反應(yīng)，患者本身血液高凝狀態(tài)，血黏稠度高致血流速度減慢等病理因素均為靜脈血栓的高危因素。腫瘤患者蛋白s水平、蛋白c水平、抗凝血酶原下降或缺乏，降低了抗凝活性也易形成血栓［3］。指導(dǎo)患者抬高患肢，置管當(dāng)日即進(jìn)行握拳動(dòng)作，以后適當(dāng)活動(dòng)置管側(cè)肢體，促進(jìn)靜脈血液回流，減輕穿刺側(cè)肢體腫脹。每日對(duì)穿刺側(cè)臂圍進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)超聲檢查，給予抗凝藥物治療。4例患者經(jīng)臨床早期發(fā)現(xiàn)和治療，均得到好轉(zhuǎn)，血栓溶解，血管再通，考慮患者易再次發(fā)生血栓，給予拔除PICC管。

1．3．4 導(dǎo)管堵塞 食管癌患者術(shù)后行靜脈高營養(yǎng)治療，藥物濃度高，經(jīng)常同時(shí)輸注多種藥物，如不定時(shí)沖管，封管手法不正確，極易造成導(dǎo)管堵塞。護(hù)理措施為：多種藥物同時(shí)輸注時(shí)根據(jù)藥物配伍禁忌建立2條以上靜脈通道，靜脈高營養(yǎng)支持治療期間，沖管應(yīng)1次／4 h，保持導(dǎo)管通暢。輸液完畢后封管為＞10 ml針管生理鹽水脈沖式正壓封管。2例患者為出院后導(dǎo)管維護(hù)不正確造成導(dǎo)管堵塞，再次入院導(dǎo)管再通失敗，拔除導(dǎo)管。

1．3．5 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 置管操作及維護(hù)操作沒有堅(jiān)持無菌技術(shù)原則；置管后換藥不及時(shí)；患者抵抗力降低，皮膚細(xì)菌容易通過置管部位遷移至導(dǎo)管腔外，都可導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。臨床表現(xiàn)多為患者發(fā)燒、寒戰(zhàn)、疲乏、精神不適，白細(xì)胞增高、血培養(yǎng)陽性。預(yù)防措施為置管及維護(hù)時(shí)嚴(yán)格無菌操作，建立最大化無菌操作屏障，置管后24 h內(nèi)及時(shí)進(jìn)行敷料更換，以后換藥1次／周。發(fā)生感染時(shí)撤除導(dǎo)管，培養(yǎng)導(dǎo)管尖端，選擇敏感抗生素。

1．3．6 導(dǎo)管滑脫 置管側(cè)手臂出汗致敷料松動(dòng)，患者由于疾病原因術(shù)后躁動(dòng)，PICC導(dǎo)管固定不牢，患者置管側(cè)肢體活動(dòng)過度，外力牽拉或者患者體位改變等因素均可導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫［4］。應(yīng)妥善固定術(shù)區(qū)敷料，保持清潔、干燥，發(fā)現(xiàn)敷料有松動(dòng)、穿刺點(diǎn)有滲出等情況，給予及時(shí)更換。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管滑脫，不能將導(dǎo)管重新推入，如果滑出不多，要在新位置處重新固定，同時(shí)做X光片重新確定導(dǎo)管尖端位置。如滑出較多，要及時(shí)拔除PICC管再重新置入［5］。2例導(dǎo)管滑脫患者由于出院維護(hù)不當(dāng)，滑脫長度＞8 cm，入院后給予拔除，1例患者由于病情需要，在對(duì)側(cè)肢體再次行PICC置入術(shù)。

1．3．7 導(dǎo)管異位 發(fā)生原因多為患者置管側(cè)肢體活動(dòng)量過大，患者咳嗽劇烈致胸膜腔內(nèi)壓過高，PICC管在體內(nèi)發(fā)生移位，至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈或同側(cè)頸內(nèi)靜脈。導(dǎo)管外固定不牢，觀察穿刺點(diǎn)外導(dǎo)管預(yù)留長度減少，導(dǎo)管入右心房。臨床癥狀為患者頸部局部腫脹，患者有異樣感，胸部感覺不適。護(hù)理措施為確定導(dǎo)管位置，牢固固定導(dǎo)管，詢問患者有無不適癥狀，做好患者的健康宣教工作，早期發(fā)現(xiàn)患者的不適。發(fā)生導(dǎo)管異位，應(yīng)及時(shí)調(diào)整或拔除導(dǎo)管。

2 結(jié) 果

本組136例患者置入PICC管后有26例發(fā)生了不同程度的并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為19．12%。根據(jù)其發(fā)生原因，給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)和治療措施，均獲得治愈。

3 討 論

PICC置管操作簡(jiǎn)單、對(duì)患者創(chuàng)傷小、可以留置6～12個(gè)月，穿刺點(diǎn)在外周靜脈，護(hù)士便于掌握，且穿刺成功率高，無須局部浸潤麻醉，在床邊即可進(jìn)行，故便于開展［6］。食管癌患者手術(shù)創(chuàng)傷大、病情重，術(shù)后長時(shí)間禁食、行胃腸外靜脈高營養(yǎng)，患者術(shù)后要進(jìn)行多療程的化療，需要長期輸注高滲性、腐蝕性、大劑量刺激性的靜脈液體，符合PICC置管適應(yīng)證。但PICC管置入后相關(guān)的并發(fā)癥也隨之發(fā)生，給患者造成很大痛苦和煩惱，給科室臨床工作帶來了壓力和負(fù)擔(dān)。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，掌握PICC置入術(shù)的禁忌證及適應(yīng)證，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的癥狀和體征，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的臨床癥狀，采取及時(shí)合理的護(hù)理措施，可以有效降低PICC置入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，延長置管時(shí)間，提高科室護(hù)理質(zhì)量，提高患者生活質(zhì)量及滿意度［7］。

［l］王增英，焦月新，彭金蓮，等．老年長期住院患者PICC非正常拔管原因分析與對(duì)策［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（S）：1000－1002．

［2］李 健，李 靜，李淑蘭，等．PICC置管體外測(cè)量長度與理想置管深度的關(guān)系研究［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（15）：65．

［3］袁會(huì)平．PICC與鎖骨下靜脈置管在腫瘤患者化療中的應(yīng)用效果比較［J］．河北醫(yī)藥，2009：31（22）：3159－3160．

［4］陳林敏，李秋梅，范育英，等．742例左右上肢靜脈人路PICC患者置管并發(fā)癥對(duì)比分析［J］．護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19（1）：66．

［5］武 春，王曉娟．預(yù)見性護(hù)理在減少PICC置管后并發(fā)癥中的效果［J］．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（28）：127－128．

［6］劉麗娟．1例腫瘤患者PICC導(dǎo)管感染的觀察與護(hù)理［J］．中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（28）：229．

［7］王 琳，徐 芳．經(jīng)外周置人中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的分析和護(hù)理［J］．國際護(hù)理學(xué)雜志，2011，30（8）：1244．