小針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎觀察及護(hù)理

熊玉蘭

（重慶市萬州區(qū)中醫(yī)院針灸科，重慶 404000）

我們對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎116例進(jìn)行小針刀治療并配合護(hù)理干預(yù)及健康宣教，取得滿意效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

116例均為我院2014年1月至2014年12月收治患者，經(jīng)臨床和CR檢查確診。男48例，女68例；年齡45～70歲，平均（55±3.5）歲；右膝32例，左膝30例，雙膝54例；病程3個(gè)月～19年，平均24.6個(gè)月。

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)診治指南》[1]（2007年版）。

骨性關(guān)節(jié)炎的分級根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為五級。0級為正常。I級為關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。II級為有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。III級為中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小。IV級為大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。

疾病分期。早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時(shí)猶重，無明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)活動(dòng)可，X線表現(xiàn)（0～I(xiàn)級）。中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動(dòng)受限，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)不穩(wěn)，X線表現(xiàn)（II～I(xiàn)II級）。晚期：疼痛嚴(yán)重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯縮小，嚴(yán)重不穩(wěn)，X線表現(xiàn)（IV級）。

2 治療方法

患者取仰臥位，患膝墊枕，根據(jù)病情，選擇膝關(guān)節(jié)及髕骨內(nèi)、外上1/3邊緣、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)、髕下脂肪墊、髕上、下滑囊、髕韌帶止點(diǎn)、以及各壓痛顯著點(diǎn)等部位，用紫藥水做好定位標(biāo)記，常規(guī)消毒，嚴(yán)格無菌操作。用小針刀在所定部位分別作鏟拔、松解，待行以上閉合性松解術(shù)后，再用膝關(guān)節(jié)解鎖手法對髕骨沿下肢縱行進(jìn)行推、按、提、拿，直到髕骨活動(dòng)自如，并被動(dòng)屈、伸膝關(guān)節(jié)到最大活動(dòng)范圍。每周1次，3次為一療程。

3 護(hù)理方法

術(shù)前護(hù)理：①術(shù)前評估及檢查：術(shù)前評估患者狀態(tài)，配合醫(yī)生對患者做好術(shù)前常規(guī)檢查，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，對發(fā)熱及患有嚴(yán)重內(nèi)臟系統(tǒng)疾病，如高血壓、凝血功能障礙、女性月經(jīng)期、施術(shù)部位有感染、壞死者，應(yīng)暫緩手術(shù)，防止發(fā)生意外。且不宜在患者空腹?fàn)顟B(tài)下行小針刀治療，防止暈針。②心理護(hù)理：很多患者從未接觸過小針刀，對小針刀還不了解，非常緊張害怕，因此要耐心細(xì)致地向患者介紹小針刀的規(guī)則及注意事項(xiàng)，并安慰患者，消除其恐懼心理。同時(shí)，交待術(shù)后的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。③擺好體位，使穿刺部位充分暴露。

術(shù)中護(hù)理：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。操作過程中注意保暖，囑患者不能隨意活動(dòng)下肢，如有不適及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通。術(shù)中密切觀察生命體征及患者反應(yīng)，及時(shí)詢問患者行針刀剝離時(shí)的針感，注意監(jiān)測呼吸、心率、脈搏、血壓。若出現(xiàn)頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗、惡心、胸悶、脈細(xì)速、肢冷等癥狀則為暈針表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生停止手術(shù)，立即讓患者取平臥位，必要時(shí)吸氧，指壓人中穴及內(nèi)外關(guān)穴，口服糖鹽水或熱茶水，一般5～10min可恢復(fù)正常，必要時(shí)可酌情靜脈滴注50%葡萄糖及升壓藥等對癥處理。

術(shù)后護(hù)理：①觀察手術(shù)部位，因手術(shù)不當(dāng)刺破血管，就會(huì)出現(xiàn)血腫。血腫較小者可先冷敷，48 h后再熱敷：血腫較大者，可穿刺抽取血液，并給予抗炎治療。②根據(jù)患者的體質(zhì)情況、創(chuàng)面大小，必要時(shí)用抗生素或消炎止痛藥，以防止感染或減輕術(shù)后不適感及疼痛。③術(shù)后休息30min，注意觀察患者的反應(yīng)，預(yù)防術(shù)后暈針的發(fā)生。④術(shù)后24h局部不宜熱敷、理療及按摩治療，以防手術(shù)部位水腫或血腫的發(fā)生。⑤術(shù)后3天內(nèi)要避免過度牽拉、活動(dòng)患處，以免造成再次撕裂損傷，使創(chuàng)面出血或滲出液過多而影響療效。⑥治療后應(yīng)注意膝關(guān)節(jié)的局部保暖，避免在潮濕環(huán)境中久坐，必要時(shí)可配戴護(hù)膝或在24h后用熱水袋熱敷膝部。

功能鍛煉指導(dǎo)：術(shù)后第2天可以在床上進(jìn)行康復(fù)鍛煉，主要是加強(qiáng)肌力練習(xí)和關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)。①股四頭肌等長收縮，即在膝關(guān)節(jié)伸直的情況下做靜力型等長收縮訓(xùn)練20～30次，每次可維持5～10s后放松，每日2～3次，以鍛煉股四頭肌和小腿三頭肌的等長收縮：②直腿抬高法，即患者仰臥床上，膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背屈，做抬腿動(dòng)作，在45～60度時(shí)，在空中停留5～15s：③關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，即在不負(fù)重狀態(tài)下的屈伸膝關(guān)節(jié)，每次30～60 min，每天2～3次，運(yùn)動(dòng)范圍逐漸增大到病情允許的最大范圍，可配合下蹲訓(xùn)練、倒走，逐日增加，以穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)：④耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，步行、騎自行車、游泳、打太極拳等。要求：在身體條件許可的條件下，訓(xùn)練宜盡早開始，練習(xí)時(shí)不應(yīng)引起劇烈的疼痛，練習(xí)后疼痛不應(yīng)持續(xù)2 h：臥床與下地、臥位練習(xí)與坐位練習(xí)宜交替進(jìn)行，每天至少下床4～6次。

飲食指導(dǎo)：多食含鈣多的食物，如奶制品、豆制品、海帶和蝦皮等。補(bǔ)鈣的同時(shí)還需要曬太陽，有助皮膚合成維生素D，促進(jìn)鈣吸收。多食蔬菜、水果。

生活起居護(hù)理：建立合理的生活方式，避免久坐久站久行，以免膝關(guān)節(jié)過于勞累或負(fù)荷過重。避免在潮濕處睡臥，不要汗出當(dāng)風(fēng)，不要在出汗后，即洗涼水浴或洗腳，以防風(fēng)、濕、寒邪對膝關(guān)節(jié)的侵害。

健康宣教：①選擇軟底鞋：選擇橡皮底的鞋子對足部較好，穿平底鞋，慢跑鞋是不錯(cuò)的選擇。盡量少走堅(jiān)硬的地面上，如水泥地、木板、或無地毯的地板。②行走有疼痛時(shí)可用拐杖或助行器輔助，減輕疼痛。使用拐杖時(shí)，身體要站立平衡，上樓時(shí)要健側(cè)先上，下樓時(shí)拐杖及患肢先下。③熱敷：如疼痛較甚，可用熱敷。④足?。阂元?dú)活寄生湯加減泡洗下肢，可改善癥狀鞏固療效。⑤鍛煉：不可劇烈運(yùn)動(dòng)，如打網(wǎng)球或爬山?？梢杂抿T腳踏車或游泳取代走路或慢跑，既達(dá)到了鍛煉的目的，又不會(huì)傷及病腳。⑥減肥：偏胖是引發(fā)骨質(zhì)增生的原因之一，因此減肥也是刻不容緩。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。治愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，活動(dòng)功能恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查正常。好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，活動(dòng)功能好轉(zhuǎn)。未愈：關(guān)節(jié)疼痛及腫脹無變化。

5 治療結(jié)果

治愈87例（75%）；好轉(zhuǎn)27例（23%）；無效2例（2%）；總有效率98%。治療時(shí)間7～20天，平均13.4天。隨訪1～3個(gè)月，未見關(guān)節(jié)疼痛加重或出現(xiàn)任何不適。

6 體 會(huì)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變和關(guān)節(jié)表面、邊緣形成新骨為特征的內(nèi)在的非炎癥性疾病。臨床工作中，醫(yī)生和患者普遍把重點(diǎn)放在止痛上，從而忽視了護(hù)理參與、術(shù)后配合、功能鍛煉和健康指導(dǎo)在疾病康復(fù)中的重要作用，影響療效，尤其是遠(yuǎn)期療效。我們通過針刀對膝關(guān)節(jié)周圍粘連軟組織、瘢痕、攣縮部位進(jìn)行精確松解，從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍力的平衡。術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理，完善術(shù)前評估及準(zhǔn)備，以取得患者的積極配合；術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)密觀察，及時(shí)與患者溝通，可避免術(shù)后感染，同時(shí)便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)暈針等意外的發(fā)生并采取有效的搶救措施；術(shù)后有效的護(hù)理與健康指導(dǎo)可避免并發(fā)癥的發(fā)生，如穿刺部位出現(xiàn)血腫、感染等。患者早期進(jìn)行合理的功能鍛煉對維持或改善關(guān)節(jié)功能，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織力量，協(xié)調(diào)關(guān)節(jié)內(nèi)部的運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性均有重要作用，特別是股四頭肌的鍛煉，對本病有著更為重要的意義。根據(jù)患者術(shù)后不同階段和不同的身體狀況給予相應(yīng)的生活與飲食指導(dǎo)，進(jìn)行詳細(xì)的健康教育，使患者對疾病有所了解，提高患者對危險(xiǎn)因素的認(rèn)識，提倡健康的生活方式，能鞏固療效，降低疾病的復(fù)發(fā)率，從而提高生活質(zhì)量。

采用小針刀治療并進(jìn)行全程?？谱o(hù)理、健康教育等，療效顯著，安全，復(fù)發(fā)率低。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）[J].中華骨科雜志，2007，27（10）：793-796.

[2] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994：49.