應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行臟器聯(lián)合切除4例報(bào)告

呂 赤，張 成，高廣榮，李 達(dá)，單永琪，張雪峰

(沈陽(yáng)軍醫(yī)總醫(yī)院普外科，遼寧 沈陽(yáng) 110016)

應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行臟器聯(lián)合切除4例報(bào)告

呂 赤，張 成，高廣榮，李 達(dá)，單永琪，張雪峰

(沈陽(yáng)軍醫(yī)總醫(yī)院普外科，遼寧 沈陽(yáng) 110016)

機(jī)器人外科是一項(xiàng)新興技術(shù)，拓寬了腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的應(yīng)用。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)自2000年獲得FDA批準(zhǔn)后，國(guó)外多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)開(kāi)展臨床應(yīng)用，其安全性與療效已得到肯定與共識(shí)。沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院自2011年引進(jìn)該設(shè)備，普外科目前共完成達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)180例，其中腹腔多器官聯(lián)合切除4例，占2.2%。4例中直腸前切除+右半結(jié)腸切除1例，直腸前切除+脾臟切除1例，直腸前切除+闌尾切除1例，直腸前切除+子宮全切1例。傳統(tǒng)腹腔鏡聯(lián)合臟器切除手術(shù)大多是以良性病癥為主，因?yàn)楦骨荤R腫瘤手術(shù)要求不僅切除病灶，還要清掃其所屬淋巴組織，手術(shù)難度勢(shì)必較良性病變要高很多，加上傳統(tǒng)腔鏡器械在操作中存在“筷子效應(yīng)”，限制了以腫瘤根治為主的傳統(tǒng)腹腔鏡多臟器聯(lián)合切除的臨床應(yīng)用。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人因?yàn)榫邆淞丝蛇_(dá)到7個(gè)自由度的手術(shù)器械的優(yōu)勢(shì)，使手術(shù)操作具有極大的靈巧性，化解了上述技術(shù)難題，在涉及腸道惡性腫瘤的聯(lián)合臟器切除手術(shù)中具備很大優(yōu)勢(shì)。本組4例病患手術(shù)均順利完成，術(shù)后恢復(fù)良好，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。筆者認(rèn)為在適應(yīng)證選擇方面仍需謹(jǐn)慎，注意多學(xué)科合作并做好術(shù)前計(jì)劃。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)；臟器聯(lián)合切除

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院自2011年引進(jìn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)(da Vinci)，普外科目前共完成達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)180例，其中腹腔多器官聯(lián)合切除4例，占2.2%?，F(xiàn)就應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行臟器聯(lián)合切除4例報(bào)道如下。

1 病例介紹

病例1，患者，男，54歲。術(shù)前腸鏡提示距肛5 cm直腸癌，回盲部癌；病理提示直腸腺癌和回盲部腺癌。既往無(wú)手術(shù)史。手術(shù)方式為全麻取截石位，臀部墊高。常規(guī)消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿，調(diào)整體位、裝配機(jī)器。具體操作[1～3]：先行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)，于腸系膜上靜脈壁右側(cè)緣以超聲刀剪開(kāi)后腹膜，依次解剖顯露回結(jié)腸血管、副右結(jié)腸血管及結(jié)腸中血管右支，根部以Hem-o-Lok夾閉切斷并清掃周?chē)馨徒M織。自回盲部游離升結(jié)腸繼而游離結(jié)腸肝曲，并于自胃結(jié)腸韌帶中部向右游離結(jié)腸會(huì)師。完成右半結(jié)腸鏡切除后將達(dá)芬奇系統(tǒng)暫時(shí)撤離。旋轉(zhuǎn)手術(shù)床180°行達(dá)芬奇Miles術(shù)，Trocar位置見(jiàn)文獻(xiàn)[2]。于骶骨岬水平剪開(kāi)后腹膜，游離腸系膜下動(dòng)脈，注意保護(hù)左側(cè)輸尿管、腹下神經(jīng)叢。距腸系膜下動(dòng)脈根部約1.5 cm處，Hem-o-Lok夾閉后切斷，隨后切斷腸系膜下靜脈并完成淋巴組織清掃。沿Toldt間隙分離降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸外側(cè)系膜。按TME原則先游離直腸后壁及側(cè)壁，再游離前壁，直達(dá)盆底肌水平后，以腔鏡下切割閉合器于乙狀結(jié)腸中段切斷。鏡下Miles手術(shù)完成后于右上腹取縱向約8 cm切口，將游離之右半結(jié)腸提出腹腔，分別于末段回腸(距回盲部15 cm)處、橫結(jié)腸中右1/3處切斷腸管，行回腸、橫結(jié)腸對(duì)端吻合術(shù)。隨后常規(guī)行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)并縫合會(huì)陰部。手術(shù)順利，術(shù)中出血量50 ml，術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后病理回報(bào)：大腸重復(fù)癌①直腸癌(T1N0M0 I期)；②盲腸癌(T4aN1bM0 IIIB期)。術(shù)后14天出院。

病例2，患者，女，57歲。術(shù)前腸鏡提示距肛門(mén)10 cm直腸癌，CT提示脾轉(zhuǎn)移待除外。既往曾開(kāi)腹行全子宮及雙附件切除。麻醉及準(zhǔn)備工作同前，Trocar位置見(jiàn)文獻(xiàn)[2]。腹腔探查見(jiàn)：脾臟略增大，其臟面可見(jiàn)3 cm×3 cm大小腫物，呈暗紅色。直腸腫物位于腹膜返折上約4 cm，侵透漿膜層，未及周?chē)M織。首先以超聲刀分離脾結(jié)腸韌帶，游離脾臟下緣；脾門(mén)處以Hem-o-Lok夾閉并切斷脾動(dòng)靜脈。離斷脾胃韌帶，Hem-o-Lok夾閉并切斷胃短動(dòng)靜脈。自Trocar孔置入無(wú)菌塑料袋并將游離后脾臟裝于袋中。隨后遵循TME手術(shù)原則行根治性直腸前切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中出血量100 ml，恢復(fù)順利。術(shù)后病理：①直腸癌T3N0M0 ⅡA；②脾海綿狀血管瘤。術(shù)后10天出院。

病例3，患者，男，73歲。術(shù)前腸鏡提示距肛門(mén)10 cm長(zhǎng)蒂息肉，大小約3.0 cm×3.5 cm；病理提示：直腸腺瘤性息肉。既往因慢性闌尾炎反復(fù)腹痛。手術(shù)探查見(jiàn)：闌尾位于盲腸內(nèi)位，大小約5 cm×1.5 cm×1.5 cm，壁厚、質(zhì)硬，呈慢性炎癥表現(xiàn)明顯，與后腹膜粘連緊密。術(shù)中行直腸鏡定位息肉位置，恰位于腹膜返折處，未侵及漿膜層，在腹腔鏡下標(biāo)記息肉位置，順利完成直腸前切除與闌尾切除術(shù)。按照文獻(xiàn)3的方法將標(biāo)本(直腸+闌尾)自直腸拖出并完成腸管吻合。術(shù)中出血50 ml，恢復(fù)順利。術(shù)后病理：①直腸絨毛管狀腺瘤；②闌尾交界性粘液性囊腺瘤。術(shù)后9天出院。

病例4，患者，女，47歲。術(shù)前腸鏡距肛門(mén)7 cm見(jiàn)不規(guī)則隆起性病變，表面糜爛；超聲內(nèi)鏡顯示腸壁內(nèi)生性腫物，呈略低回聲團(tuán)塊，中心見(jiàn)多發(fā)囊性低回聲區(qū)，病變與固有肌層分界不清，腸壁外漿膜尚可不能明確診斷，建議完整切除。手術(shù)探查見(jiàn)腫物位于直腸前壁腹膜返折下約2 cm，與子宮后壁粘連。子宮增大，宮底可見(jiàn)直徑約2 cm肌瘤，右側(cè)卵巢可見(jiàn)直徑約3 cm巧克力囊腫，左側(cè)卵巢可見(jiàn)數(shù)枚蠶豆大小囊腫，另于盆底可見(jiàn)兩枚蠶豆大小纖維囊性結(jié)節(jié)，取出后送冰凍回報(bào)為息肉。將術(shù)中情況與患者家屬詳細(xì)交代，家屬要求行直腸手術(shù)同時(shí)行子宮全切。先剝離右側(cè)附件巧克力囊腫，切斷縫扎圓韌帶，繼續(xù)切斷闊韌帶至宮頸處，切除左側(cè)卵巢囊腫，分離切斷左側(cè)圓韌帶與闊韌帶至宮頸。以超聲刀分離子宮后壁與直腸前壁粘連致直腸腫物下4 cm，沿宮頸穹窿部分離切斷陰道，將子宮由陰道口拽出。隨后行直腸前切除，直腸標(biāo)本亦由陰道取出，并以吸收線連續(xù)扣鎖縫合陰道殘端，隨后完成腸管吻合。手術(shù)順利，術(shù)中出血100 ml。術(shù)后病理回報(bào)：直腸子宮內(nèi)膜異位癥，子宮肌瘤，術(shù)后9天順利出院。

2 討論

腹腔鏡是微創(chuàng)外科發(fā)展史中的一座里程碑，但隨著大量臨床實(shí)踐，其不足也凸顯：二維平面成像，靠助手扶鏡及輔助操作，以Trocar為支點(diǎn)反向操作器械，人手震顫放大，無(wú)法精細(xì)操作，器械自由度小，缺少觸覺(jué)反饋等[4，5]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)(da Vinci)是傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的延伸與升華，是當(dāng)代微創(chuàng)外科領(lǐng)域的重大突破。自2000年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，截至2013年9月30日，全球共裝機(jī)2871臺(tái)，中國(guó)大陸17臺(tái)。臨床研究已經(jīng)證實(shí)：da Vinci系統(tǒng)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)后及生存率方面無(wú)明顯差異，但da Vinci術(shù)后排氣更快，進(jìn)食更早，住院時(shí)間更短，中轉(zhuǎn)率更低[6]，因此da Vinci手術(shù)是安全、有效、可行的。

不同于傳統(tǒng)腹腔鏡多器官聯(lián)合切除，da Cinci行多臟器切除有如下優(yōu)勢(shì)及特點(diǎn)：①可實(shí)施以腫瘤手術(shù)為主的聯(lián)合多器官手術(shù)。傳統(tǒng)腔鏡多器官聯(lián)合切除手術(shù)往往是在良性手術(shù)腹腔鏡膽囊切除(LC)基礎(chǔ)之上進(jìn)行闌尾切除、肝囊腫開(kāi)窗、婦科良性病手術(shù)等[7]，很少涉及腸道惡性腫瘤。因?yàn)楦骨荤R腫瘤手術(shù)要求不僅切除病灶，還要清掃其所屬淋巴組織，所以手術(shù)難度勢(shì)必較良性病要高很多，加上傳統(tǒng)腔鏡器械在操作中存在“筷子效應(yīng)”，限制了以腫瘤根治為主的傳統(tǒng)腹腔鏡多臟器聯(lián)合切除的臨床應(yīng)用。da Vinci手術(shù)機(jī)器人機(jī)械臂上配置可轉(zhuǎn)腕的Endwrist器械，可達(dá)到7個(gè)自由度，180度關(guān)節(jié)，540度旋轉(zhuǎn)，給手術(shù)操作帶來(lái)極大的靈巧性[8]，化解了上述技術(shù)難題。達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)還具有獨(dú)特的3D視覺(jué)系統(tǒng)，術(shù)野的立體化保障了腫瘤手術(shù)的安全性和徹底性。另外機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在盆腔手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)得格外明顯，更高的靈活度，視覺(jué)放大效果，穩(wěn)定的窺鏡平臺(tái)以及三維影像系統(tǒng)更有助于盆腔手術(shù)分離平面清晰化，保護(hù)下腹神經(jīng)，完成超低位切除。我們完成的4例多器官聯(lián)合手術(shù)均是包括直腸癌根治術(shù)為主的聯(lián)合其他臟器切除手術(shù)，達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)的先天優(yōu)勢(shì)保證了手術(shù)的順利實(shí)施和術(shù)后順利恢復(fù)。②合適病例可輕松實(shí)現(xiàn)標(biāo)本經(jīng)肛門(mén)拖出。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人具有傳統(tǒng)腹腔鏡無(wú)法比擬的定位精準(zhǔn)，操作精細(xì)、靈活的優(yōu)勢(shì)，可容易地完成鏡下的分離切割及縫合。4例聯(lián)合臟器切除中的2例(直腸聯(lián)合闌尾切除、直腸聯(lián)合子宮切除)采用經(jīng)自然腔道(肛門(mén)或陰道)拖出手術(shù)標(biāo)本的方法，進(jìn)一步減少了手術(shù)創(chuàng)傷，達(dá)到腹壁的美容效果，且也符合經(jīng)自然腔道手術(shù)(NOTES)的理念[9]。其余兩例聯(lián)合手術(shù)，因不滿足經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本條件[3]而采用另取輔助口將標(biāo)本取出。③機(jī)器人手術(shù)中術(shù)者和助手的疲勞感不明顯。傳統(tǒng)腔鏡多器官手術(shù)往往手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)論是術(shù)者還是助手都容易產(chǎn)生明顯的疲勞感，勞累還會(huì)導(dǎo)致扶鏡手的持鏡穩(wěn)定性明顯下降，并影響手術(shù)的節(jié)奏與準(zhǔn)確性。而機(jī)器人手術(shù)中，術(shù)者不用穿無(wú)菌手術(shù)衣并可以坐在操作臺(tái)控制機(jī)械臂手術(shù)，而且把持鏡頭的機(jī)械臂不但可節(jié)省一位扶鏡手還能消除人手固有的震顫，絕對(duì)不會(huì)產(chǎn)生疲勞感。另外手術(shù)臺(tái)上唯一一位穿手術(shù)衣的助手也可以始終坐著進(jìn)行手術(shù)操作。整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的成員很少因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間的增加而產(chǎn)生明顯的疲勞感，這保證了手術(shù)的安全有效進(jìn)行。

臨床實(shí)踐中我們體會(huì)da Vinci機(jī)器人聯(lián)合臟器切除不足之處如下：①傳統(tǒng)腹腔鏡多器官手術(shù)在進(jìn)行第二個(gè)或隨后幾個(gè)器官手術(shù)操作時(shí)，基本上完全利用之前Trocar，少數(shù)情況要增加Trocar數(shù)量。da Vinci機(jī)器人行聯(lián)合多器官切除時(shí)，Trocar數(shù)量一般均要多于傳統(tǒng)腔鏡。因?yàn)闄C(jī)器人手術(shù)設(shè)備較傳統(tǒng)腔鏡體積龐大，術(shù)前需額外時(shí)間遵循特定位置移動(dòng)到手術(shù)臺(tái)并準(zhǔn)確定位機(jī)械臂，安裝定位成功后為了避免術(shù)中機(jī)械臂之間相互碰撞術(shù)中不可隨意搬動(dòng)機(jī)器，而且Trocar位置選擇原則也不同于傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)[10]。所以機(jī)器人多器官聯(lián)合切除手術(shù)往往需要術(shù)中調(diào)整手術(shù)臺(tái)的方向來(lái)適應(yīng)不同手術(shù)，需要額外新建穿刺孔滿足不同手術(shù)的需要。上述4例聯(lián)合多器官手術(shù)中，直腸手術(shù)我們習(xí)慣Trocar位置具體見(jiàn)文獻(xiàn)[2]。直腸聯(lián)合闌尾及直腸聯(lián)合子宮手術(shù)完全應(yīng)用直腸手術(shù)時(shí)所用Trocar，行直腸聯(lián)合脾切除時(shí)，觀察孔在第二個(gè)臟器切除前需重新建立；而在更為復(fù)雜的右半結(jié)腸切除術(shù)聯(lián)合Miles術(shù)中，則又多建立了兩個(gè)穿刺點(diǎn)(觀察孔與輔助孔)方便手術(shù)?！澳サ恫毁M(fèi)砍柴工”，精確的穿刺位置兼顧了手術(shù)操作的方便性與術(shù)野的良好暴露，保障了后續(xù)復(fù)雜、高難手術(shù)的安全、順利進(jìn)行，因此多了1～2個(gè)穿刺孔既不違背微創(chuàng)手術(shù)的初衷，也不能抹殺了da Vinci機(jī)器人系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)。相反為追求盡量少的穿刺而忽略手術(shù)安全性是萬(wàn)不可取的。②目前da Vinci手術(shù)系統(tǒng)難于廣泛開(kāi)展，手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較腔鏡較高是重要因素[11]。除了需收取開(kāi)機(jī)費(fèi)之外，術(shù)中使用器械的種類(lèi)對(duì)手術(shù)費(fèi)的影響較明顯，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄任何一款器械的使用次數(shù)，達(dá)到上限后如不再付費(fèi)將無(wú)法使用[11]，這種“無(wú)奈”局面在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中是不存在的。在保證手術(shù)安全的前提下，我們盡量限制使用器械的種類(lèi)而最大程度發(fā)揮機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)來(lái)提高手術(shù)的性價(jià)比。上述4例多器官聯(lián)合手術(shù)與我們其他單一臟器da Vinci手術(shù)相比，未額外使用手術(shù)器械。另外臨床實(shí)踐中若將標(biāo)本經(jīng)肛門(mén)拖出，可采用鏡下直接縫合、吻合的方法[3]，減少了使用吻合器產(chǎn)生的費(fèi)用，進(jìn)一步降低手術(shù)費(fèi)用，所以4例病例實(shí)際手術(shù)費(fèi)用高出一般腔鏡手術(shù)費(fèi)不足1萬(wàn)元。相比一般開(kāi)腹手術(shù)方法需要分兩次手術(shù)，da Vinci聯(lián)合器官手術(shù)一次麻醉，一次手術(shù)計(jì)費(fèi)解決兩個(gè)問(wèn)題，性價(jià)比還是非常可觀的。③目前的機(jī)器人設(shè)備還不具備觸覺(jué)反饋功能，尤其在明確腫瘤質(zhì)地、進(jìn)行臟器牽拉、血管解剖過(guò)程中僅能通過(guò)視覺(jué)判斷，一不留神很容易力量過(guò)大造成組織損傷。術(shù)者通過(guò)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累掌握操控機(jī)械臂的適當(dāng)力度來(lái)避免副損傷。傳統(tǒng)腔鏡則可通過(guò)器械將被操作組織觸覺(jué)信息實(shí)時(shí)反饋給術(shù)者。據(jù)悉將來(lái)新一代da Vinci機(jī)器人系統(tǒng)會(huì)增加觸覺(jué)反饋功能，手術(shù)會(huì)更加輕松。

盡管da Vinci機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)聯(lián)合多器官切除這一手術(shù)方式優(yōu)勢(shì)明顯，但也要冷靜對(duì)待。首先，要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，不能為聯(lián)合而無(wú)原則擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證；其次，注意多學(xué)科合作，涉及非本專業(yè)手術(shù)，術(shù)前請(qǐng)?？茣?huì)診，必要時(shí)術(shù)中臺(tái)上協(xié)助診治；第三，術(shù)前全面準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)各種術(shù)中意外情況的策略，充分做好術(shù)前交代。手術(shù)安全絕對(duì)是第一要?jiǎng)?wù)，該中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)要毫不猶豫。總之，da Vinci手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行多器官聯(lián)合切除初步證明是安全、可行、有效的，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，相信將來(lái)能進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)其微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)解決更多的醫(yī)學(xué)難題。

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張雪峰，男，主任醫(yī)師，博士，碩士生導(dǎo)師。全軍微創(chuàng)外科學(xué)組副組長(zhǎng)，遼寧省和沈陽(yáng)市外科學(xué)術(shù)委員會(huì)副主任委員，沈陽(yáng)軍區(qū)普通外科專業(yè)委員會(huì)主任委員，野戰(zhàn)創(chuàng)傷專業(yè)委員會(huì)副主任委員。擅長(zhǎng)胃腸、乳腺疾病的外科治療，對(duì)本專業(yè)疑難、急重癥疾病的診治有較豐富經(jīng)驗(yàn)。

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