食管癌三維適形放療淋巴引流區(qū)預防照射與累及野照射療效比較

姚鈞，孫小兵

(鹽城市第二人民醫(yī)院，江蘇鹽城224003)

放射治療是食管癌的主要治療手段之一［1］。三維適形放療能在確保靶區(qū)得到足夠照射劑量的同時減輕周圍組織放射損傷，為食管癌精確放療的主流技術［2］。目前對于三維適形放療臨床靶區(qū)(CTV)的設定尚未達成共識［3］。2013年2月～2013年9月，我們對54例食管癌三維適形放療患者分別行淋巴引流區(qū)預防照射和累及野照射，現(xiàn)比較其療效的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院同期收治的54例初治食管癌患者，其中男34例，女20例;年齡52～88歲，中位年齡72歲。所有患者均經(jīng)病理確診為鱗癌，病灶位于上段10例，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例;病灶位于中段34例，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14例;位于下段10例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;均無其他部位及器官轉(zhuǎn)移。KPS評分均＞70分，血常規(guī)、血生化、心肺功能基本正常;無放療禁忌證。排除診斷不明確、全身情況差、無法耐受放療、廣泛轉(zhuǎn)移、晚期病變、預計生存期＜3月者。將54例患者隨機分為累及野組和預防組各27例，兩組年齡、性別比例等無統(tǒng)計學差異。患者均簽署知情同意書。

1.2 放療方法 兩組均采用碳纖維定位床及熱塑模固定體位，CT增強掃描，圖像經(jīng)數(shù)字化傳輸進入三維治療計劃系統(tǒng)勾畫CTV。累及野組行累及野照射:CT顯示食管壁厚度≥5 mm或不含氣食管直徑≥10 mm者為腫瘤靶區(qū)1(GTV1)，根據(jù)CT、胃鏡及消化道鋇餐造影檢查結(jié)果確定GTV1上下界，CTV1為GTV1前后左右外擴8 mm，上下外擴2cm，根據(jù)解剖屏障適當修改，計劃靶區(qū)1(PTV1)為CTV1前后左右外擴5 mm，上下外擴1cm?？v隔可見腫大淋巴結(jié)者為GTV2，CTV2為GTV2各方向外擴5 mm，PTV2為CTV2各方向外擴5 mm。要求95%PTV1和95%PTV2劑量 60 ～66 Gy，2 Gy/次，5次/周，肺V20≤30%，V30≤20%，肺平均劑量≤13 Gy，心臟V40≤50%，脊髓≤45 Gy。預防組行淋巴引流區(qū)預防照射:GTV與觀察組相同，CTV:上段食管癌包括鎖骨上區(qū)、食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū);中段食管癌包括食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū);下段食管癌包括食管旁、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)和胃左、賁門旁淋巴引流區(qū)。CTV均勻外擴5 mm為PTV。要求95%PTV劑量50 Gy，原發(fā)腫瘤及淋巴結(jié)再局部加量10～16 Gy，2 Gy/次，5 次/周，正常組織限量同累及野組。

1.3 臨床效果觀察 ①不良反應 :放療結(jié)束采用CTCAE3.0標準比較兩組3、4級骨髓抑制、放射性食管炎、放射性肺炎發(fā)生情況;②近期療效:放療結(jié)束后3個月復查增強CT，按照WHO評價標準分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進展(PD)，CR+PR為有效，SD+PD為無效，有效率=有效例數(shù)/總例數(shù);③1年生存率及局部控制率:隨訪至2014年10月，中位隨訪時間16個月，比較兩組1年生存率及局部控制(未出現(xiàn)食管病變進展、復發(fā)及區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)復發(fā)、轉(zhuǎn)移)率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計學分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，生存分析用Kapian-Meier法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 累及野組CR14例、PR10例、SD2例、PD1例，有效率88.9%;預防組 CR15例、PR11例、SD1例、PD0例，有效率96.3%。兩組有效率比較差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 不良反應 累及野組和預防組發(fā)生3、4級骨髓抑制者分別為4例、2例，差異無統(tǒng)計學意義;3、4級放射性食管炎者分別為2例、11例，P＜0.05;3、4級放射性肺炎分別為3例、11例，P＜0.05。

2.3 1年生存率及局部控制率 兩組均無失訪者。累及野組與預防組1年生存率分別為70.4%(19/27)、77.8%(21/27);1年局部控制率分別為59.3%、66.7%，兩組差異均無統(tǒng)計學意義。

3 討論

近年來精確放療已越來越多地用于食管癌的治療。食管癌具有多灶性起源、淋巴結(jié)雙向、跳躍轉(zhuǎn)移、微轉(zhuǎn)移等特點，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑?jīng)]有規(guī)律可循，亦無法確切預測［4］，目前關于食管癌精確放療時CTV的勾畫存在爭議。

食管癌放療失敗的原因主要是遠處轉(zhuǎn)移［5］。淋巴引流區(qū)預防照射的目的是提高腫瘤局部控制、減少復發(fā)及轉(zhuǎn)移，進而提高遠期生存率。但臨床發(fā)現(xiàn)，擴大照射范圍并未取得預期效果。李多杰等［6］報道了預防照射組和累及野組患者的1年及2年生存率，局部控制率、總失敗率、局部失敗率、遠處轉(zhuǎn)移失敗率及區(qū)域失敗率，發(fā)現(xiàn)兩組上述指標均無統(tǒng)計學差異。臧茹琨等［7］研究結(jié)果也提示，兩種照射方式患者生存率及局部控制率差異均無統(tǒng)計學意義。本研究結(jié)果顯示，兩組近期療效、1年生存率及局部控制率差異均無統(tǒng)計學意義。雖然兩種照射方式范圍不同，但療效無明顯差異，考慮系行累及野照射時外擴使鄰近引流區(qū)接受了相應劑量的照射，雖然劑量有限，但由于負荷較低的微轉(zhuǎn)移病灶并不需要足量照射，故這部分劑量可能對控制食管癌微轉(zhuǎn)移起到了一定的作用［8］。目前累及野照射方式得到越來越多專家的支持［9］，原因為其照射范圍較小，放射損傷相對較輕。本研究兩組均未出現(xiàn)4級放療反應，但累及野組3、4級放射性食管炎及放射性肺炎發(fā)生例數(shù)明顯少于預防組，與王俊超等［10］Meta分析結(jié)果一致。目前認為若放療反應過重需中斷放療，顯著影響患者生活質(zhì)量，會對長期生存產(chǎn)生負面影響［11］，故減輕放療反應對患者遠期生存是有益的。

綜上所述，食管癌三維適形放療淋巴引流區(qū)預防照射與累及野照射的療效相當，但累及野照射的不良反應較輕。本研究的不足為樣本量較小，隨訪時間短。

［1］呂亞娟，張建東，劉振.放射治療對食管癌患者生活質(zhì)量的影響［J］.山東醫(yī)藥，2013，53(40):34-36.

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［7］臧茹琨，馬金波，宋軼鵬，等.中胸段食管癌累及野與淋巴結(jié)選擇性照射對比研究［J］.中華腫瘤防治雜志，2013，20(24):1917-1920.

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［9］Esophageal Carcinoma Cooperative Group of Radiation Oneology Society of Chinese Medical Association.Treatment guideline of radiotherapy for Chinese esophageal carcinoma(draft)［J］.Chin J Cancer，2010，29(10):855-859.

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［11］Palma DA，Senan S，Oberije C，et al.Predicting esophagitis after chemoradiation therapy for non-small cell lung cancer:an individual patient data meta-analysis［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2013，87:690-696.