騎跨小腦幕巨大腦膜瘤顯微手術治療

張緒新, 李彥釗, 鄧東風, 孫丕通, 任　剛

(大連大學附屬中山醫(yī)院 神經外科, 遼寧 大連, 116001)

騎跨小腦幕巨大腦膜瘤顯微手術治療

張緒新, 李彥釗, 鄧東風, 孫丕通, 任剛

(大連大學附屬中山醫(yī)院 神經外科, 遼寧 大連, 116001)

摘要:目的探討騎跨小腦幕巨大腦膜瘤顯微手術治療的技巧。方法回顧2009年7月—2015年5月大連大學附屬中山醫(yī)院神經外科9例跨小腦幕巨大腦膜瘤患者的臨床資料，包括入院情況、術前檢查、手術經過、病理資料、術后效果及隨訪等，總結治療體會。結果9例患者術后均恢復良好，共濟失調癥狀消失，頭痛及顱高壓癥狀消失。隨訪時間為6個月～5年，患者均無腫瘤復發(fā)。結論單側或雙側幕下小腦上入路切除跨幕巨大腦膜瘤有利于腫瘤充分暴露，術中便于靈活操作，值得臨床選擇與推廣。

關鍵詞:小腦幕; 騎跨; 腦膜瘤; 顯微手術治療

大型小腦幕腦膜瘤是指腫瘤基底附著于小腦幕或小腦幕切跡處，瘤徑>3 cm的腦膜瘤[1]。起源于小腦幕的腦膜瘤僅占顱內腦膜瘤的2%～9%[2], 騎跨小腦幕巨大腦膜瘤則更為少見。由于此位置空間結構比較復雜，毗鄰重要神經血管，加之跨小腦幕上下，是神經外科手術的難點之一[3-4]。為總結臨床資料及手術經驗，探討手術技巧，現(xiàn)將大連大學附屬中山醫(yī)院近年來顯微手術切除的9例騎跨小腦幕巨大腦膜瘤報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2009年7月—2015年5月在大連大學附屬中山醫(yī)院住院，并行騎跨小腦幕巨大腦膜瘤切除術的患者9例。其中男2例，女7例；年齡36～55歲，平均年齡45.3歲；5例表現(xiàn)為間斷頭痛，逐漸加重伴惡心，6例有不同顱高壓癥狀，所有患者均有不同程度小腦共濟失調癥狀。所有患者術前均行頭CT、MRI及血管檢查(DSA或MRV)，影像學檢查腫瘤直徑最大為4.3×3.2 cm, 平均為3.5 cm, 伴四腦室受壓及腦干受壓, DSA可明確腫瘤血供，靜脈期可明確靜脈竇受侵襲情況，5例患者術前有梗阻性腦積水。

1.2　方法

根據(jù)腫瘤位置選擇手術入路，常見的手術入路包括枕下入路、顳枕入路、幕上下聯(lián)合入路等。對于偏一側生長和向幕上下生長的腫瘤，選用枕下入路，具有操作空間大，止血充分，切除腫瘤徹底等優(yōu)點；對于特別巨大腫瘤，由于受入路角度和空間限制，無法直視下切除另一側腫瘤，采用幕上幕下聯(lián)合入路；腫瘤主體位于幕下采用單純幕下入路；一般腫瘤則采用雙側或單側枕下小腦幕上入路。

以雙側枕下小腦幕上開顱為例，具體手術方法為：首先標記枕外粗隆上馬蹄形切口，切開皮膚、皮下，暴露顱骨及枕外粗隆，暴露滿意后，鉆骨孔若干，銑刀銑下骨瓣，顯露矢狀竇及橫竇上緣。根據(jù)硬腦膜張力決定是否先行腦室外引流降顱內壓，以硬腦膜張力高為例，選擇適當穿刺點，方向指向眉心，見腦脊液流出后，接引流袋緩慢釋放，待腦壓降低后行下一步操作。放射狀剪開硬腦膜，于顯微鏡下抬起枕葉，顯露小腦幕、橫竇及直竇，平行直竇剪開小腦幕，顯露腫瘤，一般腫瘤基底位于小腦幕，先行瘤內分塊切除腫瘤后，分離腫瘤邊緣，全部切除。對于腫瘤擠壓腦干，則需謹慎切除。

本組Simpson分級，7例達到SimpsonⅠ～Ⅱ級, 2例SimpsonⅢ級，由于腫瘤位于四疊體區(qū)，腦干受壓移位，術后行伽馬刀進一步治療。

2結果

9例患者術后均恢復良好，共濟失調癥狀消失，頭痛及顱高壓癥狀消失。術后病理6例為纖維型腦膜瘤，1例為梭形細胞瘤，2例位砂粒體型腦膜瘤。隨訪6個月～5年，患者術后恢復良好，2例患者行伽馬刀治療后效果明顯，腫瘤無明顯增長，其余患者未見腫瘤復發(fā)。

3討論

小腦幕腦膜瘤比較少見，而騎跨小腦幕的腦膜瘤更為少見，占顱內腦膜瘤發(fā)病率的4%[5], 這類腫瘤主要是瘤體大部分附著于小腦幕和后顱窩硬腦膜，由于早期缺乏特征性表現(xiàn)而診斷困難，出現(xiàn)小腦癥狀及顱高壓癥狀時腫瘤已生長巨大，另外，后顱窩空間狹小，結構復雜，與靜脈竇、腦干、腦神經關系密切，這些都是神經外科手術難點[6-8]。

術前完善的影像學檢查有利于更好地手術評估，制定翔實的手術方案，CTA及MRI為必不可少，DSA檢查值得探討，很多學者術前都建議行DSA檢查，以便了解腫瘤的血供及腫瘤與靜脈竇之間的關系，在手術入路選擇方面有重要意義[9-10]，本科室在病人經濟條件允許的情況下盡可能建議患者行DSA檢查。

手術入路的選擇是切除腫瘤的關鍵所在，對手術成功或失敗至關重要[11-13]，手術入路選擇應根據(jù)腫瘤大小、與靜脈竇的關系、更好地保護腦組織與腦神經、腫瘤的充分暴露等方面分析，理想的手術入路應當有利于縮短手術路徑、最大程度暴露腫瘤、減少對腦組織的牽拉、方便腫瘤與周圍神經及血管的分離。文獻報道[14]，跨小腦幕腦膜瘤手術入路有擴大翼點入路、枕部幕上入路、幕下小腦上入路、幕上聯(lián)合幕下入路等。本文中選擇的手術入路為單側或雙側幕下小腦上入路，充分暴露，如果硬膜張力高不易暴露時，行側腦室枕角穿刺，釋放腦脊液，待腦壓降低后再行下一步操作。由于空間狹小，可行瘤內分塊切除，獲取手術空間后，再處理腫瘤基底，盡可能切除包膜及剩余腫瘤，2例患者腫瘤侵及腦干等重要結構，腫瘤部分切除。在手術中除重要神經血管的保護，還應注意直竇、橫竇、乙狀竇、大腦大靜脈等重要血管的保護。事實證明，本文中9例患者的手術入路選擇及治療方案可行，但還需進一步完善。

小腦幕腦膜瘤手術并發(fā)癥的防治不可忽視，Lobato[15]認為腫瘤與腦干關系越近，手術并發(fā)癥就越多且預后就越差?？偨Y本文中9例患者手術情況得到的經驗是術中仔細操作，注意重要神經及血管的保護，盡量減少對腦組織的牽拉，瘤內分塊切除。術中觀察三叉神經多位于腫瘤背側，腫瘤較大時可將其包裹并使之潛行于包膜淺層下，需要特別注意保護。待腫瘤切除后徹底止血，防止術后血腫形成。

本組患者均選擇跨小腦幕巨大腦膜瘤，術后均取得良好的效果，隨診過程患者無復發(fā)跡象，充分證明切除程度及術后病理是影響患者預后和復

發(fā)的兩個重要因素，對于顱內壓力高，除使用甘露醇外，應用腦室外引流術后給予拔除，可提供較大手術空間，減少對腦組織的牽拉，更好地暴露腫瘤，減少術后并發(fā)癥，值得推廣。

綜上，小腦幕騎跨巨大腦膜瘤比較少見，對手術入路選擇，術中顯微手術技巧及神經、血管、組織的保護、對腫瘤切除程度及預后，仍值得總結與探討。

參考文獻

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Microscopic surgery for astride tentorium

cerebelli giant meningioma

ZHANG Xuxin, LI Yanzhao, DENG Dongfeng, SUN Pitong, REN Gang

(DepartmentofNeurosurgery,ZhongshanHospitalAffiliatedtoDalianUniversity,

Dalian,Liaoning, 116001)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the microscopic operative skills for astride tentorium cerebelli giant meningioma. MethodsThe clinical materials of 9 patients with astride tentorium cerebelli giant meningioma treated in department of neurosurgery of Zhongshan hospital affiliated to dalian university from June 2009 to May 2015 were retrospectively analyzed, including hospitalization conditions, preoperative examinations, surgical course, pathological data, postoperative efficacy and follow up. The therapeutic experience was summarized. ResultsAll of 9 patients recovered favorably after operation, with symptoms of ataxia, headache and intracranial hypertension disappeared. After followed up of 6 months to 5 years, all patients recovered favorably without recurrent tumors. ConclusionUnilateral or bilateral subtentorial superior cerebellar approach is beneficial to the full exposure of tumors and the convenience of intra-operative operation in incising astride tentorium cerebelli giant meningioma, so it is worthy of application in clinic.

KEYWORDS:tentorium; astride; meningioma; microscopic surgery

通信作者:孫丕通, E-mail: 13842623672@163.com

基金項目:中國高校醫(yī)學期刊臨床專項資金(11522277)

收稿日期:2015-06-26

中圖分類號:R 739.45

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)19-034-02

DOI:10.7619/jcmp.201519010