重癥監(jiān)護病房12例腦死亡器官捐獻供體的維護及護理

趙文靜，朱 爽，馬 奔，趙麗萍，趙文州

(1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)部，遼寧 沈陽，110016;2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 沈陽，110016;3.解放軍第202 醫(yī)院 內(nèi)分泌科，遼寧 沈陽，110003)

DCD 即心臟死亡器官捐獻，是指公民在心臟死亡之后進行的器官捐獻，以往也稱無心跳器官捐獻(NHBD)［1］。中國每年大約有150 萬患者因終末期器官功能衰竭需要移植，器官移植在近10年已成為拯救終末器官衰竭患者的有效治療方法［2］，但由于供體器官短缺，每年能夠接受器官移植的患者不足10%［3］。器官短缺是制約中國器官移植事業(yè)發(fā)展的瓶頸［4］。重癥監(jiān)護病房(ICU)作為器官捐獻潛在者信息主要來源地，可有效增加器官捐獻供體的來源。供者腦死亡后ICU 一系列供體的維護至關(guān)重要，在器官切取前盡可能地將供體器官調(diào)節(jié)到最佳狀態(tài)，可提高DCD 捐獻成功率。本院自2011年9月開展DCD工作以來至今共完成12例DCD，患者家屬擬行DCD 工作程序，并依據(jù)《中國心臟死亡器官捐獻工作指南》［1］成功完成捐獻工作，現(xiàn)將腦死亡后供體的維護及護理過程報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院2011年9月—2015年5月共完成12例DCD，其中男10例，女2例;年齡3～59歲，平均(41.2±16.7)歲;導(dǎo)致腦死亡的疾病:7例自發(fā)性腦出血，2例重度閉合性顱腦損傷，1例小腦蚓部髓母細胞瘤，1例骨髓異常增生癥，1例左側(cè)蝶骨嵴內(nèi)側(cè)巨大腦膜瘤。本組患者腦死亡后器官維護期為11～25 h，平均17.25 h。

1.2 方法

1.2.1 腦死亡判定:12例供體分別給予機械通氣、血管活性藥物支持、降顱內(nèi)壓、抗炎、止血等對癥治療及搶救后，病情均無好轉(zhuǎn)，處于深昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大，各種反射消失，無自主呼吸。依據(jù)《腦死亡判定標準》和《腦死亡判定技術(shù)規(guī)范》［5］擬診為腦死亡。

1.2.2 完成DCD 知情同意程序:中國很少有立遺囑捐獻器官的，因此只要死者生前未明確表示拒絕捐獻，死后家庭主要成員自愿同意進行器官捐獻即可進行［6］。主管醫(yī)師明確告知患者家屬，患者病情危重，預(yù)后不良，心跳可能隨時停止，死亡無法避免。在確保家屬對病情充分理解后，家屬提出捐獻器官請求，同意捐獻后由省紅十字會成員、器官捐獻協(xié)調(diào)員到達本院與患者家屬進行深入訪談，把DCD 具體過程和要求向家屬解釋清楚，并和家屬討論DCD 的相關(guān)事宜，然后簽署書面知情同意書。與此同時倫理委員會介入，開始監(jiān)管器官捐獻過程。確定知情同意等法律程序是否完備，并將捐獻者相關(guān)資料錄入中國器官捐獻者登記管理系統(tǒng)。

1.2.3 供體評估:腦死亡后對供體進行充分全面的評估，為供體成功捐獻做出首要的評定。評估內(nèi)容包括患者的一般資料、詳細的個人史、既往史、相關(guān)實驗室檢查、傳染性疾病及相關(guān)影像學(xué)檢查等，其中肝腎功能檢查在捐贈組織介入后應(yīng)每2 h 復(fù)查1 次，同時根據(jù)需要進行人類主要組織相容性抗原(HLA)檢測。

1.3 結(jié)果

通過對供體實施充分全面的評估及多方面有效的維護及護理，本組12例供體共產(chǎn)出器官35個，其中腎臟23 個、肝臟11 個、心臟1 個及角膜8對，均在器官切取前將供體器官的功能調(diào)節(jié)到最佳狀態(tài)，確保器官成功捐獻。

2 護 理

2.1 供體維護及護理

2.1.1 避免不當處理:腦死亡后所引起的一系列病理生理的改變，會導(dǎo)致供體器官功能的損害，甚至心搏驟停。據(jù)資料［7］顯示，在器官維護中若治療處理不當，也會帶來供體的損害，如氣管插管過深，過度脫水導(dǎo)致容量不足，大劑量甘露醇使用后腎損害，氣道護理不當、呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)不當、無菌操作不嚴，長期大劑量升壓藥物的使用等。在ICU 器官維護過程中應(yīng)避免此類的錯誤并根據(jù)腦死亡后機體所產(chǎn)生的一系列病理生理的改變作出相應(yīng)的器官維護及護理，從而提高供體捐獻的成功率和受體的安全。

2.1.2 循環(huán)系統(tǒng)的維護:腦死亡后供體存在神經(jīng)—體液調(diào)節(jié)失常，常表現(xiàn)為血流動力學(xué)不穩(wěn)定［8］。12例供者分別給予中心靜脈置管，橈動脈置管，有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。護士及時記錄血壓、心率、中心靜脈壓及尿量等指標。供體出現(xiàn)血壓降低時，使用微量泵控制升壓藥的泵入速度，維持血壓在90/60 mmHg 以上，監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，保持CVP 在6～10 mmHg，同時根據(jù)每小時尿量和中心靜脈壓指標進行液體補充。

2.1.3 呼吸系統(tǒng):12例供體10例為經(jīng)口氣管插管;2例為經(jīng)皮氣管切開，均應(yīng)用呼吸機輔助呼吸，呼吸頻率為12～16 次/min，吸氧濃度為50%～60%，每2 h 監(jiān)測1 次動脈血氣分析，保持動脈血氧分壓在80 mmHg 以上，二氧化碳分壓35～45 mmHg，并根據(jù)血氣分析結(jié)果隨時調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。護士加強翻身，將供者置15～30°半臥位，加強氣道管理，應(yīng)用醫(yī)用振肺排痰機促進供者痰液排除，及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，吸痰時嚴格進行無菌操作，從而保護肺功能。應(yīng)用以三氯羥基二苯醚為主要成分的口潔液對患者實施口腔護理，預(yù)防口腔感染。

2.1.4 內(nèi)環(huán)境的維護:腦死亡的狀態(tài)，中樞性抗利尿激素(ADH)分泌減少或ADH 的通路受到影響，可發(fā)生尿崩癥從而導(dǎo)致嚴重的內(nèi)環(huán)境紊亂［9］。故腦死亡時，維持機體內(nèi)環(huán)境的相對平衡是維護生命體征的重點之一，必須通過靜脈補液來糾正，如補液不恰當可以引起水、鈉潴留、低蛋白血癥、水中毒等。ICU 護士應(yīng)嚴格記錄出入量，根據(jù)出入量及中心靜脈壓合理調(diào)整輸液速度和輸液量，做到出入平衡。遵醫(yī)囑完成相關(guān)實驗室檢查，監(jiān)測體內(nèi)電解質(zhì)及酸堿平衡，異常時及時給予糾正。

2.1.5 供體高熱的護理:腦死亡后下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞易受累，導(dǎo)致機體中樞性高熱。高熱使機體的耗氧量及代謝廢物增加，可加重肝腎功能損害。早期應(yīng)用有效的降溫措施可減輕機體的耗氧量代謝率，提高移植的成功率。12例供體中有9例出現(xiàn)高熱，體溫波動在37.7～39.5 ℃。在ICU專業(yè)的醫(yī)療環(huán)境下，本組除應(yīng)用藥物降溫外還應(yīng)用冰毯、冰帽進行物理降溫，維持體溫在36.5～37.3 ℃，降低機體和腦組織對氧氣能量的消耗。

2.1.6 營養(yǎng)支持:良好的營養(yǎng)支持是維持機體正常功能和免疫的基礎(chǔ)，重視供體的營養(yǎng)，注意胃的保護，加強腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)的支持維護方法。12例供體均通過ICU 專業(yè)的營養(yǎng)師進行評估，根據(jù)供體的營養(yǎng)狀況制定營養(yǎng)供給方案，給予相應(yīng)的營養(yǎng)支持。采用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)方式，ICU 護士使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵進行鼻飼注食，勻速少量持續(xù)地將營養(yǎng)液注入胃內(nèi)，促進消化及營養(yǎng)的供給。

2.1.7 凝血系統(tǒng):壞死腦組織釋放大量組織纖維蛋白溶解因子和纖溶酶原激活因子會導(dǎo)致凝血障礙，監(jiān)測和治療的目標是國際標準化比值低于2.0和血小板計數(shù)超過50000 個/mm3［10］。根據(jù)醫(yī)囑合理采集靜脈血進行凝血功能檢驗，及時監(jiān)測患者凝血指標，護士認真觀察患者體征，發(fā)現(xiàn)患者有出血情況及時報告。12例器官捐獻供體中有1例出現(xiàn)凝血功能異常。

2.1.8 角膜的維護:應(yīng)用生理鹽水擦洗眼部，保持清潔，再用一次性保鮮膜粘貼住上下眼瞼，使供體雙眼閉合，保持角膜濕潤，避免暴露性角膜炎的發(fā)生。

2.2 供體的臨終護理

在宣布捐獻者死亡狀態(tài)后，撤除生命支持，至少觀察2～5 min 后才可獲取器官，在切取器官前應(yīng)再次告知家屬并取得同意，不能為了受者的手術(shù)質(zhì)量而傷害供者的利益［11］。供體切取器官后，應(yīng)將供體復(fù)容并做好尸體料理，盡可能照顧捐獻者的皮膚容貌完好，使其帶著尊嚴走完人生。

2.3 供體近親屬的心理護理

本院實施的12例DCD 捐獻者，其年齡都在60歲以下，最小的捐獻者僅有3歲，都是每個家庭的精神支柱，因為親人即將離去，對家屬心理產(chǎn)生了巨大的沖擊，家屬均存在著不同程度的心理問題，如震驚、恐懼、悲傷、不知、猶豫、內(nèi)疚、欣慰等。護士應(yīng)有效地做好捐獻者家屬的心理護理，認真傾聽其想法和顧慮，讓家屬盡情宣泄其感情，并作全面評估，提升DCD 相關(guān)知識，使其意識到捐獻也是親人生命的一個延續(xù)，死的價值建立在生的價值基礎(chǔ)之上［12］，是生命的最高奉獻。此外，安慰家屬面對現(xiàn)實，并盡量提供生活指導(dǎo)，真情幫助家屬，取得家屬的信任，使其感受到溫暖［13］。

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