空腸造口術(shù)并發(fā)造口凹陷及切口裂開的護理體會

黃承鳳，黃 梅，劉少青

(江西省兒童醫(yī)院普外科,南昌 330006)

空腸造口術(shù)并發(fā)造口凹陷及切口裂開的護理體會

黃承鳳，黃 梅，劉少青

(江西省兒童醫(yī)院普外科,南昌 330006)

空腸造口； 造口凹陷； 切口裂開； 護理

造口凹陷是指造口內(nèi)陷低于皮膚表層，是造口術(shù)后并發(fā)癥之一，容易引起排泄物滲漏，且排泄物不成形，刺激性大，導(dǎo)致造口周圍皮膚損傷，增加護理難度[1-2]。江西省兒童醫(yī)院2013年收治1例出血壞死性腸炎行空腸造口術(shù)并發(fā)造口凹陷及切口裂開患兒，在造口專科護士參與下，經(jīng)過積極治療護理，有效收集糞便，切口裂開和皮炎痊愈，成功進行造口還納術(shù)，康復(fù)出院?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患兒，男，1歲4個月，發(fā)熱，腹脹5 d加重伴呼吸急促1 d于2013年9月11日22:49收入本院治療?；純后w溫高達40 ℃左右，腹脹明顯，伴有呼吸急促，予抗感染，多巴胺改善循環(huán)，靜脈補液營養(yǎng)、胃腸減壓等支持治療，患兒無好轉(zhuǎn)，于9月16日在全身麻醉下行剖腹探查+壞死回腸切除+空腸造口+腹腔引流術(shù)。術(shù)后診斷為出血壞死性腸炎、膿毒血癥并多器官功能不全、肺部感染，進重癥監(jiān)護室治療。9月20號患兒造口因缺血發(fā)生造口乳頭全部壞死，造口12點處切口縫線處有膿性滲液流出，予大號造口袋將造口和切口滲液同時收集；9月23號可見切口全部裂開，4 cm×4 cm×2 cm大小，基底部為100%黃色組織，有大量膿性滲液，無氣味；周圍皮膚出現(xiàn)皮炎， DET評分為10分，變色5分，浸漬/潰瘍5分，無法粘帖造口袋，請造口治療師會診協(xié)助治療。

2 護理體會

2.1 心理護理

患兒起病急，病情危重，對造口手術(shù)也不了解，在患兒病情平穩(wěn)后進行相關(guān)知識宣教，幫助家屬建立信心，配合醫(yī)務(wù)人員積極治療。

2.2 腸造口及傷口護理

2.2.1 造口周圍皮膚評分判斷

造口皮膚工具是為造口治療師提供一個統(tǒng)一的語言來描述造口周圍皮膚狀況，包括使用DET評估表評估造口周圍皮膚分數(shù)和使用AIM指南針對不同原因提供護理指導(dǎo),分別給予護理干預(yù)和健康教育[3]。DET評估表是一個客觀的造口周圍皮膚評估工具，評估造口周圍皮膚的分數(shù)，是從3個緯度和2個經(jīng)度來進行評分的[4]。3個緯度是皮膚變色、侵蝕、組織增生。每個緯度都由其損害的面積和嚴重程度來評分，每個緯度5分，共15分。

2.2.2 腸造口凹陷、周圍皮炎及切口裂開護理

根據(jù)患兒狀況，選擇適合造口凹陷產(chǎn)品，使其能有效收集糞便，處理好造口周圍糞水皮炎，減少糞便對造口周圍皮膚的繼續(xù)刺激和對切口裂開處的污染，促進切口的愈合。該例患兒空腸單腔造口因壞死出現(xiàn)回縮凹陷，水樣糞便，難以護理，引起造口周圍糞水皮炎，周圍皮膚(DET)評分為10分，變色5分，浸漬/潰瘍5分。在腸造口12點方向有一裂開切口，4 cm×4 cm×2 cm大小，基底部為100%黃色組織，有大量膿性分泌物滲出，切口下端與造口距離約1 cm，未與腹腔相通?；純含F(xiàn)在腸造口血供正常，有黃色水樣便流出，造口周圍皮膚皮炎，有滲液，切口裂開出也有大量滲液，導(dǎo)致造口袋無法有效粘貼，只能紗布覆蓋傷口，造口處用棉球吸附糞便，而不斷排出的糞便刺激周圍皮膚，污染切口，切口潮濕，有加重皮炎和切口感染的危險。根據(jù)上述情況，處理原則是：徹底清潔周圍皮膚和切口，吸收過多的滲液，選擇適合造口凹陷的凸面兩件式造口袋收集糞便，防止糞便繼續(xù)刺激皮膚及污染切口，促進切口愈合[5]。由于患兒造口回縮及狹窄，糞便也為水樣便，周圍皮膚有皮炎，按常規(guī)使用兒童造口袋粘貼法根本粘貼不了造口袋，切口處僅靠全身抗生素使用也無法控制感染。采用以下處理方法。1)材料準備：成人兩件式最小號微凸造口底盤及造口袋，腰帶，造口防漏膏，造口護膚粉，藻酸鹽敷料，水膠體敷料(薄型)，藻酸鹽陰離子敷料。2)處理程序：切口處用生理鹽水徹底清洗后印干水分，填塞藻酸鹽銀離子，覆蓋雙層紗布，紗布不能覆蓋太厚，以免影響造口袋粘貼；造口處用生理鹽水清洗劑周圍皮膚，印干，藻酸鹽敷料覆蓋皮炎處，根據(jù)造口形狀，水膠體敷料修剪出中間有孔洞，貼于藻酸鹽敷料之上作為二級敷料進行保護皮炎出皮膚，造口周圍涂上造口防漏膏，造口袋粘貼在水膠體敷料之上，配上裁剪好的腰帶固定。視造口袋滲漏情況更換敷料。

此方法試用開始，患兒造口袋可粘貼0.5 d左右，滲漏后評估糞便有無污染切口處敷料決定更換與否；2 d之后造口袋粘貼時間可達1.5 d左右，周圍皮膚DET評分為7分，變色3分，潰瘍/浸漬4分，切口處按原方法處理。1周后，患兒周圍皮膚DET評分2分，造口9點鐘到3點鐘方向有0.5 cm皮炎，造口袋粘貼時間可達3 d，基底部75%黃色組織，25%紅色組織。1個月后患兒切口裂開處已經(jīng)完全愈合，造口袋粘貼時間可達3 d及以上。

2.2.3 飲食護理

患兒因原發(fā)病情危重，術(shù)后空腸造口，出現(xiàn)短腸綜合征，蛋白和水電解質(zhì)丟失多，機體處于負氮平衡，影響切口愈合[6]?；純涸谇锌谟虾蟪鲈夯丶爷燄B(yǎng)，但第2天晚上因脫水高熱急診入院治療。針對患兒情況，重新評估患兒全身情況，經(jīng)營養(yǎng)科會診后，對患兒行鼻飼置管，調(diào)配特制深度水解奶粉行24 h于鼻飼管間隔泵入；行PICC管穿刺，進行24 h場外營養(yǎng)間隔泵入輔助治療，患兒行造口還納術(shù)時體質(zhì)量恢復(fù)至入院時體質(zhì)量，期間患兒未有發(fā)生過脫水等現(xiàn)象。

2.3 造口并發(fā)癥的護理

腸造口皮膚黏膜分離是造口術(shù)后并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后1周，由于各種原因?qū)е略炜谄つw黏膜縫線處組織愈合不良使皮膚與腸造口黏膜分離并留下一個開放性的創(chuàng)面造成排泄物積于凹陷處不利于排泄物排出影響傷口的愈合[7]。常見的處理方法是先探查分離的深度，根據(jù)分離的深度選擇傷口敷料進行填塞，分離部分表淺，滲液少宜使用親水性敷料粉劑涂上后再用皮膚防漏遮擋后貼上造口袋。如分離較深，滲液多宜選用海藻類敷料填塞后再用皮膚防漏遮擋后貼上造口袋。皮膚黏膜分離處愈合后，需要根據(jù)情況指導(dǎo)擴肛，預(yù)防造口狹窄。

2.4 出院指導(dǎo)

患兒經(jīng)歷一個長期醫(yī)院治療過程，出院后也要保持患兒生活規(guī)律性，指導(dǎo)家屬正確喂養(yǎng)患兒，根據(jù)營養(yǎng)師的建議對患兒進行合理喂養(yǎng)，切忌暴飲暴食；觀察患兒腹部及排氣排便情況，如有不適情況及時隨診。

3 小結(jié)

小兒腸造口手術(shù)一般為臨時性造口，是搶救肛腸畸形、腸壞死合并休克以及腹腔廣泛感染等危重急腹癥的常見方式[8]，術(shù)前腸道準備不夠充分，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，需要嚴密觀察生命體征、腹部體征、造口腸管血運、造口排出物，做好造口護理，特別是造口皮膚護理，并對患兒家長進行造口護理指導(dǎo)，讓家長學(xué)會給患兒護理造口是非常重要的，可以讓家長有參與感，樹立信心，能積極配合治療，順利完成二期手術(shù)。

[1] 葉壽高.腸造口的并發(fā)癥及其處理[J].實用護理雜志,2012,29(1)：61-63.

[2] 胡愛玲.腸造口護理進展[J].中華護理雜志,2005,40(6):430-432.

[3] 王倫英,程英,葉娟.運用造口皮膚工具評估處理15例造口周圍皮膚問題的臨床體會[J].中國臨床護理,2012,11(1):34-35.

[4] 王文娟,劉善,徐琳.造口皮膚評估工具臨床運用體會[J].中國普通外科雜志,2010,19(4):346-349.

[5] 郁紅菊,孫茜,李繼婷.結(jié)腸造口周圍皮膚并發(fā)癥的原因及護理[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2009,22(5)：519-521.

[6] 李小容,石靖.新生兒腸造瘺口引流袋的制作和應(yīng)用[J].護理學(xué)雜志,2004,19(21):33-34.

[7] 古愛香,黎紅梅,齊悅.衛(wèi)生護墊覆蓋嬰兒腸造瘺口護理新技術(shù)臨床應(yīng)用觀察[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2008,14(1):99-101.

[8] 袁寶芳,陸鳳英,徐旭娟,等.袢式造口術(shù)后粘貼造口袋“三一致”法的效果觀察[J].護理學(xué)報,2012,19(3):55-57.

(責任編輯：況榮華)

R473.6

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1009-8194(2015)01-0094-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.01.041