社區(qū)家庭醫(yī)生糖尿病鏈?zhǔn)椒謱庸芾淼难强刂魄闆r及其影響因素分析

史超，陳良，袁艷，王奕，陸燕蓉，周勇

(1 上海市徐匯區(qū)凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200237；2 上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院)

社區(qū)家庭醫(yī)生糖尿病鏈?zhǔn)椒謱庸芾淼难强刂魄闆r及其影響因素分析

史超1，陳良1，袁艷1，王奕2，陸燕蓉2，周勇2

(1 上海市徐匯區(qū)凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200237；2 上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院)

目的 觀察社區(qū)家庭醫(yī)生2型糖尿病鏈?zhǔn)椒謱庸芾砟Ｊ较卵强刂魄闆r，并分析其影響因素。方法 以上海市徐匯區(qū)凌云街道社區(qū)服務(wù)中心已進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約的392例2型糖尿病患者為對象，分析其血糖控制情況及其影響因素。結(jié)果 392例2型糖尿病患者HbA1C為7.16%±1.41%，血糖達(dá)標(biāo)208例(53.06%)，血脂達(dá)標(biāo)148例(37.76%)，血壓達(dá)標(biāo)116例(29.59%)，血糖、血壓、血脂同時達(dá)標(biāo)39例(9.95%)。文化程度(χ2=19.052，P=0.000)、飲酒(χ2=4.444，P=0.035)、收縮壓(t=-2.610，P=0.009)、總膽固醇(t=-3.997，P=0.000)與血糖控制有關(guān)。結(jié)論 社區(qū)家庭醫(yī)生糖尿病鏈?zhǔn)椒謱庸芾砟Ｊ接兄?型糖尿病患者的血糖控制，應(yīng)結(jié)合血壓、血脂、飲酒等相關(guān)危險因素對2型糖尿病患者進(jìn)行綜合防治。

2型糖尿??；鏈?zhǔn)椒謱庸芾?；影響因?/p>

2010年發(fā)布的最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國糖尿病發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到9.7%，據(jù)推算中國目前已有9 240萬成年人患糖尿病[1]，躍居全球第1位，糖尿病前期人數(shù)達(dá)1.48億以上。在糖尿病發(fā)生率持續(xù)增長的趨勢下，嚴(yán)格控制血糖仍然是對糖尿病患者長期管理的關(guān)鍵。多種因素代謝異常是2型糖尿病發(fā)生的重要危險因素，因此我們需要對糖尿病患者的危險因素進(jìn)行全面的干預(yù)，結(jié)合相關(guān)指標(biāo)聯(lián)合評估，才能更有效地達(dá)到控制血糖的目的[2]。本研究通過對社區(qū)和二級醫(yī)院共同管理的2型糖尿病患者相關(guān)資料進(jìn)行評估，探討家庭醫(yī)生責(zé)任制下鏈?zhǔn)椒謱庸芾硌强刂魄闆r及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011～2012年上海市徐匯區(qū)凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約的2型糖尿病患者392例，并與大華醫(yī)院共同開展鏈?zhǔn)椒謱庸芾?，隨訪時間為1 a。其中，男232例、女160例，年齡31～88歲；吸煙104例，飲酒108例；文化程度為大專及以上84例，高中132例，初中124例，小學(xué)及以下52例；退休人員268例，在職人員124例。

1.2 方法

1.2.1 分層管理方法 凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院內(nèi)分泌科共同組建的全科醫(yī)師、全科護(hù)士、?？漆t(yī)師、專科護(hù)士、營養(yǎng)師、患者及家屬參與的鏈?zhǔn)焦芾韴F(tuán)隊。建立糖尿病患者疾病檔案：由全科醫(yī)師、全科護(hù)士登記所轄的與家庭醫(yī)生簽約的糖尿病患者，建立患者疾病檔案，內(nèi)容包括患者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、病情、用藥情況等，并進(jìn)行鏈?zhǔn)椒謱庸芾?。定期隨訪制度：全科醫(yī)師、全科護(hù)士定期通過門診、電話、上門隨訪，督促患者按時隨訪、服藥，了解血糖、糖化血紅蛋白(HbA1C)、血脂、血壓控制情況并記錄在檔；每3個月組織1次糖尿病自我管理小組活動，向患者傳授糖尿病的一般知識，飲食指導(dǎo)，合理運(yùn)動，低血糖發(fā)生時的處理，自我血糖監(jiān)測，如何改變不良的生活方式，糖尿病患者相互交流經(jīng)驗以及對糖尿病患者家屬進(jìn)行教育等。定期通知糖尿病患者參加大華醫(yī)院舉行的糖尿病健康教育活動。專科醫(yī)師每季度舉辦1次社區(qū)醫(yī)師培訓(xùn)講座，學(xué)習(xí)糖尿病防治指南，糖尿病治療最新進(jìn)展，參加疑難病例討論等。定期對患者進(jìn)行評估、隨訪、整體效果評價，包括測量血壓、體質(zhì)量、腰臀圍，檢測尿常規(guī)、空腹及餐后2 h血糖、HbA1C、血脂、肝腎功能及血電解質(zhì)等項目，并進(jìn)行用藥調(diào)整。對血糖控制欠佳者，可隨時電話請教?？漆t(yī)師調(diào)整治療方案或門診預(yù)約?？漆t(yī)師；對合并糖尿病并發(fā)癥者，及時轉(zhuǎn)大華醫(yī)院?？漆t(yī)師進(jìn)一步診治。

1.2.2 控制效果判斷方法 隨訪1 a后，采用2010年中國2型糖尿病防治指南推薦的控制目標(biāo)：HbA1C<7.0%，血壓<130/80 mmHg，TG<1.7 mmol/L，LDL-C<2.6 mmol/L。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2型糖尿病患者血糖、血壓和血脂控制情況 392例患者HbA1C為7.16%±1.41%，血糖達(dá)標(biāo)者208例，血脂達(dá)標(biāo)148例，血壓達(dá)標(biāo)116例，血糖、血壓、血脂同時達(dá)標(biāo)39例。

2.2 2型糖尿病患者一般情況對血糖控制效果的影響 見表1。

2.4 2型糖尿病患者BMI、血壓、血脂對血糖控制效果的影響 見表2。

3 討論

糖尿病是一組由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各種致病因子作用于機(jī)體，導(dǎo)致胰島功能減退而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂為特征的慢性難治性終身疾病。其并發(fā)癥發(fā)病率高，可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、血管等組織病變，且致殘、致死率較高，晚期常因合并心、腦、腎等器質(zhì)性損害，嚴(yán)重危害患者的身心健康，給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3]。多項研究結(jié)果證實，對糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范的治療和管理可以使血糖、血脂、血壓控制全面達(dá)標(biāo)，從而延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，而規(guī)范的治療和管理需要借助糖尿病管理模式得以實現(xiàn)。然而，中國糖尿病患者規(guī)范治療和管理的情況仍然十分不容樂觀。孟朝琳等[4]針對北京市6家三甲醫(yī)院1 151例2型糖尿病患者進(jìn)行了調(diào)查，HbA1C達(dá)標(biāo)率37.8%；王麗華等[5]在上海市浦東地區(qū)6家社區(qū)醫(yī)院就診的2型糖尿病患者中選取900例，經(jīng)調(diào)查分析，HbA1C<7.0%的患者僅占34.9%；吳光秀等[6]對重慶市涪陵地區(qū)的1 340例2型糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查，HbA1C<7.0%的患者占35.52%。本研究結(jié)果顯示，凌云街道2型糖尿病鏈?zhǔn)椒謱庸芾韼熘械?92例2型糖尿病患者中，血糖達(dá)標(biāo)(HbA1C<7.0%)的患者占53.06%，血壓達(dá)標(biāo)的患者占29.59%，血脂達(dá)標(biāo)的患者占37.76%，血糖、血壓、血脂同時達(dá)標(biāo)的患者占9.95%，較以上文獻(xiàn)報道結(jié)果提高。提示鏈?zhǔn)椒謱庸芾砟Ｊ接行В孢_(dá)標(biāo)率仍很低，同樣提示糖尿病患者的健康達(dá)標(biāo)情況還是不夠樂觀。其原因是多方面的，病程、文化程度、血壓、血脂水平等均和血糖控制有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，文化程度低可能是影響血糖控制的危險因素之一，這與糖尿病是一長期的慢性疾病，其血糖控制很大程度取決于患者本身對疾病的認(rèn)識程度，以及主動去獲取相關(guān)的防治知識，并配合醫(yī)師治療有關(guān)。加強(qiáng)對糖尿病的認(rèn)識，掌握更多的糖尿病知識，對于血糖的控制非常有好處。飲酒對于糖尿病患者來說后果十分嚴(yán)重，長期飲酒可以導(dǎo)致高脂血癥、酒精性肝炎、肝硬化，發(fā)生低血糖、引起糖尿病性酮癥酸中毒，而且酒精可以使某些降糖、降脂、降壓藥物的作用降低。在本研究中也得出了同樣的結(jié)論，同時飲酒的患者不注意飲食控制，導(dǎo)致血糖控制不理想。

在臨床上，肥胖、2型糖尿病、糖耐量異常、高血壓、高脂血癥等疾病常聚集在一個患者的身上，這并非偶然的。1988年美國著名內(nèi)分泌專家Reaven發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗，并將胰島素抵抗、高胰島素血癥、糖耐量異常、高甘油三脂血癥和高血壓統(tǒng)稱稱為“X綜合征”，即現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界所說的代謝綜合征(MS)。流行病學(xué)和臨床研究表明，MS的每一種成分都是發(fā)生心血管病變的危險因素，同時合并多種異常時發(fā)生心血管病的危險性更大，嚴(yán)重影響人們的健康和生活質(zhì)量，成為社會的沉重負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，血糖達(dá)標(biāo)患者收縮壓較血糖不達(dá)標(biāo)患者明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示收縮壓可能是2型糖尿病患者血糖控制差的一個危險因素。范宇鵬[7]研究發(fā)現(xiàn)HbA1C水平與TG相關(guān)。王麗蓉[8]研究發(fā)現(xiàn)，HbA1C與TC、TG、LDL-C存在正相關(guān)性，與HDL-C存在負(fù)相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，血糖達(dá)標(biāo)患者TC較血糖不達(dá)標(biāo)者明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；血糖達(dá)標(biāo)患者TG、LDL-C較血糖不達(dá)標(biāo)患者有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

糖尿病患者不但發(fā)生微血管病變的風(fēng)險明顯增加，發(fā)生大血管病變的風(fēng)險也顯著高于非糖尿病患者。減少糖尿病患者發(fā)生大血管、微血管病變的風(fēng)險不但依賴于高血糖的控制，還依賴于其他心血管疾病危險因素的控制和不良生活方式的改善。因此，糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療，而是系統(tǒng)的管理。家庭醫(yī)生責(zé)任制下鏈?zhǔn)椒謱庸芾砟Ｊ接兄?型糖尿病患者的血糖控制，并結(jié)合血壓、血脂等相關(guān)危險因素對2型糖尿病患者進(jìn)行綜合防治。

[1] Yang SH, Dou KF, Song WJ. Prevalence of diabetesamong men and women in China[J]. N Engl J Med, 2010,362(25):2425.

[2] 李龐敏,付建芳.2 型糖尿病血糖控制水平臨床常用指標(biāo)評估價值研究[J].中國實用內(nèi)科雜志，2012,32(4):290-293.

[3] 沈設(shè)芬.糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒的搶救及護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(11):1562-1563.

[4] 孟朝琳.北京市三甲醫(yī)院2型糖尿病控制現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].中國糖尿病雜志，2012，20(4)：267-269.

[5] 王麗華,劉偉,周峘.糖尿病患者失隨訪原因及代謝指標(biāo)控制現(xiàn)狀的調(diào)查[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2011,31(1):52-55.

[6] 吳光秀，肖蓉，周澤華，等.重慶市涪陵地區(qū)2型糖尿病控制治療的達(dá)標(biāo)情況[J].職業(yè)與健康,2013,29(9):1115-1117.

[7] 范宇鵬.2型糖尿病患者糖化血紅蛋白與血脂血糖間的關(guān)系研究[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(24):32-33.

[8] 王麗蓉.糖化血紅蛋白與血脂關(guān)系[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2013,34(12)：2226.

上海市徐匯區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會研究基金(SHXH2009 Y002)。

周勇，E-mail： shzhouyy@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.08.024

R587.1

B

1002-266X(2015)08-0060-03

2014-04-14)