女性更年期前后腦卒中的危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展

摘要:腦卒中是成年人致殘和致死的主要原因。女性因其獨(dú)特的生理特點(diǎn)和生活習(xí)慣，形成了許多促進(jìn)腦卒中發(fā)生的特殊危險(xiǎn)因素。更年期前導(dǎo)致女性腦卒中的危險(xiǎn)因素有妊娠、口服避孕藥、偏頭痛、吸煙、抑郁和飲酒，更年期后有雌激素和高血壓。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．38．040

文獻(xiàn)標(biāo)志碼: A

文章編號: 1002-266X(2015)38-94-03

基金項(xiàng)目:廣州醫(yī)科大學(xué)青年科研項(xiàng)目(2013A14)。

通信作者:許治強(qiáng)

隨著社會老齡化加劇，預(yù)計(jì)到2050年，女性腦卒中的病死率將比男性高出約30%。女性發(fā)生腦卒中后，活動和認(rèn)知能力更差，生活質(zhì)量更低，腦卒中對女性的影響較男性更大?，F(xiàn)將女性更年期前后腦卒中的危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展綜述如下。

1女性更年期前腦卒中危險(xiǎn)因素

更年期前女性發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)低于男性，但一旦發(fā)病，病情將十分嚴(yán)重。更年期前女性發(fā)生腦卒中的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括妊娠、使用避孕藥、飲酒、吸煙、偏頭痛、抑郁等。

1．1妊娠　雌激素和孕酮是妊娠期間的兩種重要激素，二者首先經(jīng)黃體分泌，7～9周后逐漸由胎盤分泌。雌激素在妊娠100 d開始增加，妊娠最后1個月達(dá)最大值;孕酮在妊娠前3個月開始增加，妊娠最后1個月快速增加 ［2］。雌激素刺激肝臟產(chǎn)生各種凝血因子，導(dǎo)致妊娠的第2～3個月的促凝血因子逐漸增加，因此女性妊娠的第3個月易發(fā)生血栓并發(fā)癥 ［3］。在中青年女性腦卒中患者中，妊娠高血壓綜合征占16．03%，有妊娠高血壓綜合征史的腦卒中患者病情更重，病死率更高 ［4］。最近的一項(xiàng)薈萃分析表明，阿司匹林有助于預(yù)防前期子癇的發(fā)生，妊娠前16周的女性預(yù)防性應(yīng)用低劑量阿司匹林后，B超檢測出的異常子宮動脈減少50%，表明早期應(yīng)用阿司匹林可減少妊娠高血壓綜合征和早產(chǎn)的發(fā)生率［5］。

1．2口服避孕藥　口服避孕藥可能會促進(jìn)纖維蛋白原、抗凝血酶原Ⅲ、血管性血友病因子(vWF)等的分泌，形成一個前體血栓環(huán)境 ［6］。Kemmeren等 ［7］研究表明，口服避孕藥是卒中的危險(xiǎn)因素之一。因?yàn)楸茉兴幙赡軙龠M(jìn)纖維蛋白原和抗凝血酶原等的生成，并形成前體血栓環(huán)境，若女性患者同時存在一些常規(guī)的卒中危險(xiǎn)因素，卒中的發(fā)生率將大幅度提高。因此我們建議，既往有吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂及肥胖的女性患者應(yīng)盡量避免使用避孕藥。

1．3偏頭痛　女性偏頭痛的患病率約為33%，遠(yuǎn)高于男性的13% ［8］。Cieilan等 ［9］認(rèn)為，視覺先兆偏頭痛可增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)，特別是女性沒有其他卒中風(fēng)險(xiǎn)時。在行為危險(xiǎn)因素中，特別是吸煙和口服避孕藥時，會明顯增加視覺先兆偏頭痛的風(fēng)險(xiǎn)，從而增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，視覺先兆偏頭痛是女性缺血性卒中的一個危險(xiǎn)因素，在排除高血壓、糖尿病、心肌梗死等危險(xiǎn)因素后，偏頭痛與無偏頭痛的女性相比，卒中風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，在臨床上針對平時有偏頭痛的女性，即使沒有高血壓、糖尿病、高血脂等常規(guī)的卒中風(fēng)險(xiǎn)，也要在卒中的一級預(yù)防中體現(xiàn)出對偏頭痛的干預(yù)。

1．4吸煙　吸煙尤其是合并口服避孕藥時，卒中的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)比這些危險(xiǎn)因素單獨(dú)存在時要大的多。相比非吸煙或非口服避孕藥的女性來說，同時具有以上兩者的女性將會有更高的缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，而吸煙沒有口服避孕藥的OR為1．3，沒有吸煙但是口服避孕藥的為2．1 ［10］。Qureshi等 ［11］觀察了配偶吸煙對女性卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響，經(jīng)過平均8．5年的隨訪，在校正其他心血管危險(xiǎn)因素之后，被動吸煙的女性出血性卒中和缺血性卒中的患病風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加。這項(xiàng)研究提供了配偶抽煙與卒中有關(guān)的新證據(jù)。國內(nèi)的一項(xiàng)對1 209例從未吸煙的女性調(diào)查研究顯示，從不吸煙的女性在辦公室或家里被動吸煙率達(dá)39．5%，其缺血性卒中、冠心病、外周血管病的發(fā)病率明顯高于未被動吸煙的女性。因此，值得關(guān)注女性的主動和被動吸煙在卒中的一、二級預(yù)防中的負(fù)面作用。

1．5抑郁　抑郁是目前沒有被充分認(rèn)識的女性腦卒中的一個危險(xiǎn)因素 ［12］。在SHEP實(shí)驗(yàn)中，當(dāng)女性抑郁癥患者無其他危險(xiǎn)因素干擾時，腦卒中危險(xiǎn)率為1．29(95%CI為1．07～1．34) ［13］。雖然，目前沒有直接的證據(jù)顯示治療抑郁癥能夠減少腦卒中的發(fā)病率，但是在臨床上對此疾病的認(rèn)識及診治應(yīng)該引起重視。

1．6飲酒　相對來說，適當(dāng)?shù)娘嬀茖δX卒中是保護(hù)因素。在最近的一個研究中指出，少量飲酒(乙醇攝入量0～5 g/d)及中等量飲酒(乙醇攝入量5～15 g/d)相對于絕對不飲酒者腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)更低，飲酒量超過36 g/d會伴有很大的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。其原因?yàn)轱嬀瓶赡軙种蒲ㄐ纬桑鸶呙芏戎鞍椎脑黾?，減少血小板的聚集、凝結(jié)，以及增加纖維溶解。但是，大量的飲酒會通過急性或慢性的影響血壓來增加缺血性和出血性腦卒中的危險(xiǎn)性 ［14］。因此，合理的乙醇攝入量對控制女性腦卒中的發(fā)病率亦很重要。

2女性更年期后腦卒中危險(xiǎn)因素

女性在50歲左右開始進(jìn)入絕經(jīng)期。絕經(jīng)期的一些生理情況的改變將使心腦血管病危險(xiǎn)因素增加，如血壓、膽固醇、血糖水平等驟升 ［15］。這里我們探討更年期后女性體內(nèi)主要激素改變和高血壓對腦卒中的影響。

2．1雌激素　雌激素的生理作用包括舒張動脈血管，降低纖維蛋白原，增加HDL-C水平和降低LDLC水平，抗血小板和抗氧化的作用，并可能減少心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn) ［16］。通常來講男性的卒中風(fēng)險(xiǎn)要高于女性，但女性在55～75歲年齡段卒中風(fēng)險(xiǎn)逐漸高于男性 ［17］。在更年期以前，由于婦女體內(nèi)的雌激素具有抗動脈粥樣硬化及神經(jīng)保護(hù)作用，女性動脈硬化率相對男性要低，卒中風(fēng)險(xiǎn)低。絕經(jīng)后，雌激素水平迅速下降，血管危險(xiǎn)因素逐漸暴露，女性的腦卒中危險(xiǎn)率迅速提高 ［18］。女性在絕經(jīng)后，隨著體內(nèi)激素的變化，更易出現(xiàn)腹型肥胖。Zhang等 ［19］研究了67 083例無腦卒中、冠心病、風(fēng)濕性心臟病及癌癥的女性，在平均7．3年的隨訪期中共發(fā)生2 403例腦卒中。這些病例進(jìn)一步分為缺血性卒中(n = 1 737)、出血性卒中(n = 205)和未定義的卒中(n = 461)，發(fā)現(xiàn)高水平的BMI、腰圍、腰臀比造成缺血性和出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加。這是第1個研究亞洲女性并進(jìn)行評估一般和腹部肥胖患卒中風(fēng)險(xiǎn)的隊(duì)列研究，2/3的研究對象BMI低于25．0的超重分界點(diǎn)。盡管如此，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示卒中和不同類型的肥胖的關(guān)系仍有意義。研究結(jié)果表明，即使是在一個相對偏瘦人群中，腹圍增加也可顯著提高卒中的風(fēng)險(xiǎn)。通過以上研究發(fā)現(xiàn)，防止過度肥胖仍是卒中的一級預(yù)防手段之一，除此之外，BMI在正常范圍內(nèi)的女性人群中，腹型肥胖是需要密切關(guān)注的危險(xiǎn)因素。

激素替代療法對絕經(jīng)后婦女能夠起到緩解癥狀和預(yù)防慢性疾病的作用。因此，建立每例患者的治療目標(biāo)很重要，針對一些癥狀，如潮熱，可以短期內(nèi)治療。而治療慢性疾病，如骨質(zhì)疏松癥預(yù)防，通常是終身的。絕經(jīng)后的激素干預(yù)除可產(chǎn)生一些積極的作用外，亦需考慮潛在的治療風(fēng)險(xiǎn)，因此明確短期或長期目標(biāo)是避免治療風(fēng)險(xiǎn)的核心所在 ［20］。

2．2高血壓　女性收縮壓(SBP)會隨年齡增長逐漸升高，女性平均SBP 35～44歲為113．9 mmHg，45 ～54歲為123．5 mmHg，55～64歲為132．0 mmHg。35～44歲男性平均SBP為120．0 mmHg，比同年齡段女性要高; 55～64歲男性平均SBP為128．6 mm-Hg，男性SBP隨年齡增加的升高較女性更加緩慢 ［21］。臨床研究表明，控制高血壓能夠降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。單純收縮期性高血壓(定義為SBP＞140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg)是老年女性常見的腦卒中高危因素。有學(xué)者觀察了93 676例女性，17%的女性有單純收縮期高血壓 ［22］。通過治療60歲及以上的單純收縮期高血壓的老年女性，發(fā)現(xiàn)其腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低了36%，缺血性腦卒中和出血性腦卒中均有降低 ［23］。因此，控制好血壓能夠減少腦卒中的發(fā)生。

3　結(jié)語

女性腦卒中的發(fā)生率有超過男性的趨勢，因此，女性腦卒中的危險(xiǎn)因素應(yīng)引起足夠重視。盡管相當(dāng)比例的腦卒中發(fā)生于更年期后的中老年患者，但是中青年期女性腦卒中危險(xiǎn)因素同樣不容忽視，這些人群一旦發(fā)病，病情的發(fā)展及預(yù)后遠(yuǎn)比中老年患者更嚴(yán)重，而且也給家庭和社會帶來巨大的影響。通過女性更年期前后的腦卒中危險(xiǎn)因素的回顧，我們認(rèn)識到一些臨床上可能忽視的危險(xiǎn)因素，若能結(jié)合相關(guān)治療規(guī)避其風(fēng)險(xiǎn)，對預(yù)防女性腦卒中的發(fā)生將有更大的幫助。