外傷性視神經病變預后影響因素分析

摘要:目的　分析影響外傷性視神經病變(TON)預后的相關因素。方法　回顧我院96例(97眼)TON患者的臨床資料，44眼視力改善，用SPSS 19．0統(tǒng)計軟件和二分類多元線性Logistic回歸分析法篩選影響視力預后的相關因素。結果　單因素分析顯示，受傷時間、治療前視力、合并蝶竇/篩竇積血可能與視力改善有關(P均＜0．05); Logistic回歸分析顯示，受傷時間≥2 d(OR = 0．233)、合并蝶竇/篩竇積血(OR = 0．307)、治療前有光感(OR = 14．866)與視力改善有關(P均＜0．05)。結論　TON患者預后的危險因素有受傷時間≥2 d、合并蝶竇/篩竇積血，保護因素是治療前視力有光感。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．38．035

文獻標志碼: B

文章編號: 1002-266X(2015)38-0082-02

通信作者:陶海

外傷性視神經病變(TON)是一種臨床常見的急性眼外傷。傷后患者視力多數(shù)較差，甚至失明，目前治療尚未統(tǒng)一。使用最多且創(chuàng)傷較小的治療方法是甲強龍沖擊療法，配合營養(yǎng)神經、擴血管對癥治療。視神經管減壓術是較為積極地治療手段，但其創(chuàng)傷較大，且效果仍有爭議。目前，臨床各種方法治療后患者的預后差別很大，因此其預后與哪些因素相關具有重要意義。2008年5月～2014年3月，我們共收治96例TON患者，現(xiàn)回顧其臨床資料，探討影響TON患者預后的相關因素。

1　資料分析

1．1臨床資料　納入標準:①有外傷史;②視力急劇喪失至無光感;③患側瞳孔均不同程度散大，直接對光反應遲鈍或消失，間接對光反應存在;④眼底正常。排除標準:視力損傷與視神經功能障礙無關者(眼球破裂、外傷性白內障、視網膜脫離、脈絡膜裂傷、玻璃體積血)、開放性視神經損傷者、視神經完全離斷者及合并重度顱腦外傷(格拉斯哥昏迷評分＜5分)者 ［1］。選擇符合標準的TON患者96例(97眼)，男81例、女15例，年齡7～61(31．4± 14．8)歲;受傷位于右眼52眼、左眼45眼;車禍傷66例，異物擊傷9例，摔傷8例，拳擊傷6例，高處墜落傷6例，馬踢傷1例。治療前視力:無光感59眼，光感9眼，手動13眼，指數(shù)9眼，0．02～0．1(不含0．1)3眼，0．1～0．34眼。CT顯示，視神經管骨折40例。受傷到治療時間2 h～32 d，均連續(xù)3 d靜注甲強龍30 mg/kg，輔以改善微循環(huán)、神經營養(yǎng)藥物。

1．2預后分析方法　治療3個月后視力與治療前視力相比提高1個等級或以上為視力改善 ［2］，共44眼視力改善。收集患者資料，包括受傷時間距治療時間(＜2 d或≥2 d)、治療前視力是否有光感、受傷時是否昏迷、是否合并視神經管骨折、是否合并蝶竇/篩竇積血、是否行視神經管減壓術，用SPSS19．0統(tǒng)計軟件和二分類多元線性Logistic回歸分析法，P ＜0．05為檢驗標準，篩選影響視力預后的相關因素。

2　結果

單因素分析顯示，受傷時間、治療前視力、合并蝶竇/篩竇積血均與視力改善有關(P均＜0．05); Logistic回歸分析顯示，受傷時間≥2 d (OR = 0．233)、合并蝶竇/篩竇積血(OR =0．307)是視力改善的危險因素，治療前有光感(OR =14．866)是視力改善的保護因素。其他因素如合并視神經管骨折、行視神經減壓術、傷后昏迷與視力預后不相關(P均＞0．05)。

3　討論

關于TON預后的相關因素，國內外已有少量文獻報道。Cook等 ［2］認為，視力恢復和最初受傷程度有關;無骨折者比視神經管骨折者預后佳;前部骨折比后部骨折預后佳。Mauriello等 ［3］認為，昏迷患者有中間清醒期和影像學檢查有增粗視神經鞘患者預后較佳。Rajiniganth等 ［4］報道，傷后到治療的間隙、視力喪失的程度、視神經管和管周骨折是影響預后的因素。王志強等 ［5］報道，傷后有無光感、傷后有無昏迷、入院前常規(guī)劑量糖皮質激素治療、直接損傷部位(眉弓外側及其他部位)與預后有關。戴艷麗等 ［6］報道，手術減壓治療、眼眶骨折或血腫與最終視力改善不相關;傷后殘留光感、傷后2 d接受糖皮質激素治療是TON患者視力提高的保護因素;而合并蝶竇/篩竇積血、合并視神經管骨折是TON患者預后的危險因素?？梢姡軅嘀委煏r間、傷后是否殘余光感受是公認的影響TON患者預后的因素 ［7～11］，與本研究結果一致，而其他因素各家報道各異。

受傷距治療時間對預后有重要影響。研究結果均提示治療越及時，視力預后越好。Thakar等 ［12］提出糖皮質激素或手術治療對于傷后2周的無光感眼無效，而對殘留視力眼仍有效，即使傷后數(shù)月手術者視力也可能提高。受傷后視力殘留較多者治療窗可適當延長。

傷后是否殘余光感是公認的TON預后影響因素，因其反映了受傷的嚴重程度。本研究也提示，其與視力預后的關系最為密切。但部分患者在傷后早期尚有光感，后逐漸喪失，此類患者較特殊，本研究未納入。

蝶竇與后組篩竇在解剖結構上與視神經鄰近，視神經管是由兩個蝶骨小翼的根部聯(lián)合而成。因此，蝶竇與后組篩竇的損傷可以反映傳導到視神經管的損傷較大，視力預后較差。視神經管骨折可更直接地反映視神經受損傷程度 ［13］，但目前CT及MRI對視神經管骨折的檢出率尚不滿意。王劍等 ［14］在對外傷性視神經損傷患者進行視神經管骨折減壓手術時發(fā)現(xiàn)多例患者術前視神經管CT未發(fā)現(xiàn)有明顯骨折，而在術中發(fā)現(xiàn)不同程度的視神經管細微骨折。因此，視神經管骨折與視力預后的關系有待進一步研究。

視神經減壓手術是否必要，一直是爭議的焦點。馬志中等 ［15］認為，大劑量皮質激素對TON有治療作用，手術減壓效果不肯定。王巍等 ［16］通認為，視神經減壓手術與大劑量激素治療對TON均有一定療效，但二者治療后視力提高情況無明顯差異;相對于非手術治療而言，手術治療創(chuàng)傷大、風險高、療效不肯定。雖然每篇報道結果不一，但也有其原因，可能和目前視神經減壓手術的手術入路、手術方法、具體操作、病例入選及排除標準未能統(tǒng)一有關。目前，爭議較少的觀點是外傷后出現(xiàn)視力損害的早晚對于判定視神經損傷的程度、手術適應證的選擇及預后相當重要。一般來說，外傷后即無光感者，通常表示視神經受損嚴重，手術減壓效果不佳;而外傷后有視力，即使之后視力逐漸下降，甚至喪失，也有必要立即進行視神經管減壓術。