冠狀動脈瞬時無波形比值聯(lián)合血流儲備分?jǐn)?shù)在冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用

摘要:目的　探討用冠狀動脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲技術(shù)測定瞬時無波形比值(iFR)聯(lián)合血流儲備分?jǐn)?shù)(FFR)指導(dǎo)冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的效果。方法　選取冠狀動脈造影提示狹窄50%～70%的冠心病患者20例，用冠狀動脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲技術(shù)測定病變血管采集iFR，給予硝酸甘油后在3 min內(nèi)高速注射擴(kuò)血管藥物腺苷三磷酸(ATP)140 μg/(kg· min)，采集高速注射ATP后的iFR(iFR ATP)、FFR。計算聯(lián)合應(yīng)用iFR和FFR指導(dǎo)PCI與單純FFR指導(dǎo)PCI的準(zhǔn)確性、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，計算聯(lián)合應(yīng)用iFR和FFR指導(dǎo)PCI避免使用ATP患者的比例。結(jié)果　本組病變血管iFR為0．9±0．1，iFR ATP為0．7±0．2，兩者相比P＜0．001。iFR、iFR ATP與FFR呈正相關(guān)，r分別為0．68、0．91，P均＜0．001。聯(lián)合應(yīng)用iFR、FFR相對于單用FFR指導(dǎo)PCI的準(zhǔn)確率為91．3%(21/23)、敏感度為92．3%(12/13)、特異性為90．0%(9/10)、陽性預(yù)測值為92．3%(12/13)、陰性預(yù)測值為90．0%(9/10)，并可以避免60．0%(12/20)的患者應(yīng)用ATP。結(jié)論　聯(lián)合應(yīng)用iFR和FFR指導(dǎo)PCI效果滿意，且可以減少患者靜脈應(yīng)用ATP。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．38．001

文獻(xiàn)標(biāo)志碼: A

文章編號: 1002-266X(2015)38-0001-03

Application of instantaneous wave-free ratio combined with fractional flow reserve in percutaneous coronary intervention

SONG Guang-yuan，LIU Qing-rong，ZHANG Li-hua，DING Cheng，

YANG Yue-jin，XU Bo，QIAO Shu-bin，TANG Yi-da，WU Yong-jian

(Chinese Academy of Medical Sciences，F(xiàn)uwai Hospital，Beijing 100037，China)

Abstract: Objective To investigate the efficacy of using instantaneous wave-free ratio (iFR)detected by intracoronary pressure wire combined with fractional flow reserve (FFR)in guiding percutaneous coronary intervention (PCI)on patients with coronary disease．Methods Twenty patients with coronary disease whose coronary arteriography showed that stenosis diameter was 50% -70% were included．The intracoronary pressure wire was used to detect the pathological vessels to collect iFR，which was treated with nitroglycerin and adenosine triphosphate (ATP)140 μg/(kg·min)was added within 1-3 mins．FFR and iFR(iFR ATP)which was treated with ATP were measured．The accuracy，sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value were calculated in using iFR and PCI or only FFR in guiding PCI，and then we calculated the proportion of avoiding using ATP during the guidance of combined using of iFR and FFR．Results The iFR of pathological vessels was 0．9±0．1，and iFRATP was 0．7±0．2 (P＜0．01)．iFR and iFRATP was related with FFR (r =0．68，0．91; all P＜0．001)．The accuracy was 91．3% (21/23)，the sensitivity was 91．3% (12/13)，specificity was 90．0% (9/10)，the positive predictive value was 92．3% (12/13)and the negative predictive value was 90．0% (9/10)in the combined application of iFR and FFR during PCI as compared with the only FFR．Meanwhile，it avoided 60．0% of the patients (12/20)receiving ATP．Conclusion The combination of iFR and FFR in guiding PCI has good efficacy，and it can reduce the intravenous ATP．

Key words: coronary disease; interventional therapy; intracoronary pressure wire; instantaneous wave-free ratio; fractional flow reserve

基金項目:中央級公益性科研院所項目協(xié)和青年創(chuàng)新基金資助項目(2013-1002-42);中央級公益性科研院所項目中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院心血管病研究所青年基金資助項目(2011-F2)。

第一作者簡介:宋光遠(yuǎn)(1980-)，男，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，研究方向為心血管疾病介入治療。E-mail: songgy．fuwai@ gmail．com

通信作者簡介:吳永健(1965-)，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，研究方向為心血管疾病介入治療。E-mail: fuwaihospital@ hotmail．com

應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物測量冠狀動脈血流儲備分?jǐn)?shù)(FFR)已廣泛在臨床中應(yīng)用，F(xiàn)FR作為冠狀動脈的功能學(xué)評價指標(biāo)，指導(dǎo)血運重建有重要意義，但實際上在美國的應(yīng)用也只占經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療總量的6%，而我國僅為1%。此現(xiàn)象可能與測定FFR須應(yīng)用擴(kuò)血管藥物腺苷三磷酸(ATP)有關(guān)。冠狀動脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲技術(shù)測定瞬時無波形比值(iFR)已被初步證實可評價血管狹窄的功能意義，而無需血管擴(kuò)張藥物。本研究初步探索了iFR與FFR的相關(guān)性以及聯(lián)合應(yīng)用iFR和FFR指導(dǎo)PCI的準(zhǔn)確性?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料　自2013年11月16日～2015年4月連續(xù)入選冠心病患者。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡35～80歲，冠狀動脈造影示狹窄50%～70%，無PCI禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):①腺苷或造影劑過敏;②高度房室傳導(dǎo)阻滯以及完全性左束支傳導(dǎo)阻滯;③冠狀動脈呈多支、鈣化、彎曲病變不適合介入治療;④介入檢查時血流動力學(xué)不穩(wěn)定;⑤心肌梗死;⑥既往搭橋手術(shù);⑦合并嚴(yán)重瓣膜病;⑧嚴(yán)重肝、腎、心功能不全;⑨不能耐受抗血小板以及抗凝治療;⑩冠狀動脈左主干病變。共計入選20例患者(23個病變)，其中男13例、女7例，年齡(55．0±11．1)歲。病變血管為前降支16例、回旋支4例、右冠3例，病變狹窄程度71．7%±6．5%。BMI為26．2±2．5。合并高血壓病10例、高脂血癥17例、2型糖尿病10例，有吸煙史11例。

1．2 iFR、iFR ATP和FFR檢測方法　所有患者給予規(guī)范化的冠狀動脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲操作，肘正中靜脈穿刺置管，導(dǎo)引導(dǎo)管到位病變血管后采集iFR;給予硝酸甘油后在3 min內(nèi)高速注射ATP 140 μg/(kg· min)，分別采集注射后的iFR(iFR ATP)、FFR。每個參數(shù)測量3次，取均值。

1．3聯(lián)合應(yīng)用iFR、FFR指導(dǎo)PCI的效果判定　單獨應(yīng)用FFR指導(dǎo)PCI的方法: FFR＜0．80行PCI治療，F(xiàn)FR≥0．80不進(jìn)行介入治療;聯(lián)合應(yīng)用iFR、FFR指導(dǎo)PCI的方法首先檢查iFR，iFR≤0．86行PCI，iFR≥0．93不進(jìn)行PCI，iFR 0．86～0．93則應(yīng)用FFR參數(shù)來指導(dǎo)介入治療，方法同上。計算聯(lián)合應(yīng)用iFR、FFR指導(dǎo)PCI治療相對于單獨應(yīng)用FFR指導(dǎo)PCI的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。計算聯(lián)合應(yīng)用iFR和FFR指導(dǎo)PCI避免使用ATP患者的比例。

1．4統(tǒng)計學(xué)方法　采用SPSS18．0統(tǒng)計軟件。連續(xù)變量用珋x±s表示，數(shù)據(jù)比較用t檢驗;分類變量用頻數(shù)與百分比表示; iFR與FFR的相關(guān)性分析采取Pearson檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2．1 iFR、iFR ATP、FFR檢測結(jié)果　3次測量iFR、iFR ATP、FFR的重復(fù)性很好。本組病變血管iFR為0．9±0．1，iFR ATP為0．7±0．2，兩者相比P＜0．001。Pearson檢驗結(jié)果顯示iFR、iFR ATP和FFR的相關(guān)性均較好，r分別為0．68和0．91，P均＜0．001。

2．2聯(lián)合應(yīng)用iFR和FFR指導(dǎo)PCI的效果　聯(lián)合應(yīng)用iFR、FFR指導(dǎo)PCI相對于單用FFR指導(dǎo)PCI的準(zhǔn)確率為91．3% (21/23)，敏感度為92．3% (12/13)，特異性為90．0%(9/10)，陽性預(yù)測值為92．3% (12/13)，陰性預(yù)測值為90．0%(9/10)，并可以避免60．0%(12/20)的患者靜脈應(yīng)用ATP。

3　討論

冠狀動脈造影是評價冠狀動脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是冠狀動脈造影只能判斷病變狹窄程度，并不能從功能上確定該病變是否引起心肌缺血。由于冠狀動脈造影無法準(zhǔn)確評價冠狀動脈病變的性質(zhì)以及對遠(yuǎn)端組織生理功能的影響，因此往往低估或者高估病變的嚴(yán)重程度，無法很好地指導(dǎo)冠狀動脈介入治療，迫切需要一個指標(biāo)從冠狀動脈功能方面評價冠狀動脈是否狹窄 ［1］。檢測FFR的原理是通過測定最大充血狀態(tài)下病變血管遠(yuǎn)端和近端的壓力差評估病變血管狹窄的嚴(yán)重程度。研究顯示，冠狀動脈造影提示狹窄50%～70%的患者應(yīng)用FFR評價后僅有35%需要進(jìn)行PCI治療;而狹窄71%～90%的患者中卻有20%不需要進(jìn)行PCI治療 ［2］。對比應(yīng)用FFR指導(dǎo)支架植入術(shù)和應(yīng)用冠狀動脈造影指導(dǎo)支架植入術(shù)的研究顯示前者1年和2年主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率較低 ［3，4］。目前，F(xiàn)FR已經(jīng)是評價冠狀動脈狹窄程度的重要指標(biāo);在新的介入治療指南中，F(xiàn)FR指導(dǎo)冠狀動脈介入治療已經(jīng)成為ⅠA類適應(yīng)證 ［5～7］。但是，實際上在美國的應(yīng)用也只占經(jīng)皮冠狀動脈介入治療總量的6%，而我國僅為1% ［8，9］。此現(xiàn)象可能與其需應(yīng)用擴(kuò)血管藥物ATP等有關(guān):①ATP屬于非常規(guī)應(yīng)用藥物，需根據(jù)患者情況斟酌應(yīng)用;②ATP應(yīng)用有禁忌證，如哮喘、慢性阻塞性肺病、低血壓和心律失常;③胸痛、胸悶等不良反應(yīng)常見;④需要肘正中或股靜脈置管;⑤個體反應(yīng)差異大。因此，F(xiàn)FR指導(dǎo)冠狀動脈介入治療難以大規(guī)模普及。

最新研究顯示，在心動周期某段期間冠狀動脈內(nèi)壓力與流量呈比例關(guān)系時，跨狹窄的壓力比值即可反映冠狀動脈狹窄的嚴(yán)重程度。若能識別并確定該段時間，則無需誘導(dǎo)最大缺血亦可評價冠狀動脈病變程度。這將有效節(jié)省時間，減少藥物成本及副作用，改善工作效率，這就是iFR ［10，11］。無波形期間測出的iFR與最大充血狀態(tài)下測得的FFR呈高度相關(guān)性，且iFR重復(fù)的可重復(fù)性高 ［12～14］。

本研究為中國首次探索冠心病患者應(yīng)用iFR來指導(dǎo)介入治療，并初步證實了聯(lián)合應(yīng)用iFR和FFR指導(dǎo)介入治療的有效性。iFR和iFR ATP均與FFR有良好的相關(guān)性，研究顯示聯(lián)合iFR和FFR指導(dǎo)PCI治療方案準(zhǔn)確率為91．3% (21/23)，陽性預(yù)測值為92．3%(12/13)，陰性預(yù)測值為90．0% (9/10)。提示與單獨FFR相比，其同樣能夠準(zhǔn)確地指導(dǎo)介入治療。

理論上FFR和iFR均是測定病變狹窄遠(yuǎn)端的壓力與近端的壓力比值來反映遠(yuǎn)端血流與近端血流的比值來指導(dǎo)介入治療，但測定的時機(jī)不同。FFR通過最大充血狀態(tài)來消除遠(yuǎn)端血管的阻力，使得壓力比值與血流比值近似呈正比;而iFR則是找到了生理學(xué)上的一段特殊心動周期，此段時期內(nèi)外周血管阻力最小，壓力與血流近似成正比。然而，給予ATP誘導(dǎo)最大充血后原方法計算的iFR ATP會進(jìn)一步下降，這也提示外周阻力的不同會影響iFR的數(shù)值。因此，靜息狀態(tài)下iFR可能會出現(xiàn)變異性，這與國際研究一致 ［15］。因此，中國患者iFR指導(dǎo)PCI治療的界值尚需要進(jìn)一步大樣本量研究來明確。

本研究為探索性研究，研究結(jié)果和國際研究基本一致，但有一定局限性。因樣本量少，結(jié)果可能有偏倚，需要進(jìn)一步大樣本量的隨機(jī)對照研究證實。